新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范

新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范1.定義:系由破傷風(fēng)桿菌由臍部侵入引起的一種急性嚴(yán)重感染性疾病，常在生后7天左右發(fā)病，臨床上以全身骨骼肌強(qiáng)制性痙攣、牙關(guān)緊閉為特征，故有“臍風(fēng)”、“七日風(fēng)”、“鎖口風(fēng)”之稱。WHO于2012年宣布我國已基本消除新生兒破傷風(fēng)（發(fā)病率低于1‰活產(chǎn)兒）。2.傳播途徑：通過臍部感染，接生時(shí)用未消毒或消毒不徹底的剪刀、線繩斷臍結(jié)扎臍帶；接生者的手或包蓋臍殘端的紗布未嚴(yán)格消毒，導(dǎo)致破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部。偶可發(fā)生預(yù)防接種消毒不嚴(yán)之后。3臨床表現(xiàn)：破傷風(fēng)的臨床癥狀和體征源于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元放電的去抑制化,導(dǎo)致骨骼肌的張力過高和痙攣。在嚴(yán)重的病例中,可出現(xiàn)其他自主神經(jīng)功能障礙。破傷風(fēng)的疾病進(jìn)展有明顯的階段,與毒素的攝人和作用相關(guān)。潛伏期多為4-8天(2-14天)。此期即從出現(xiàn)癥狀到首次抽搐的時(shí)間越短,預(yù)后越差。一般以哭吵不安起病,患兒想進(jìn)食,但口張不大,吸吮困難。隨后牙關(guān)緊閉,眉舉額皺,口角上牽,出現(xiàn)“苦笑”面容,雙拳緊握,上肢過度屈曲,下肢伸直,呈角弓反張狀。強(qiáng)直性痙攣陣陣發(fā)作,輕微刺激(聲、光、輕觸、飲水、輕刺等)常誘發(fā)痙攣發(fā)作,最終會(huì)自發(fā)抽搐。呼吸肌與喉肌痙攣引起呼吸困難、面色青紫、窒息?？蓪?dǎo)致患兒發(fā)生吸入性肺炎、敗血癥、尿潴留和便秘。預(yù)后兇險(xiǎn)、病死率高。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：無5.診斷標(biāo)準(zhǔn)：接根據(jù)舊法接生或斷臍消毒不嚴(yán)病史、臍部感染病灶病史、出生后7天左右(2-14天)發(fā)病、出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)(牙關(guān)緊閉、吞咽困難、刺激后肌肉強(qiáng)直性痙攣發(fā)作、“苦笑面容”、角弓反張等)即可明確診斷。早期無明顯抽搐時(shí)，可用“壓舌板試驗(yàn)”,即用壓舌板檢查患兒的咽部,若用力下壓,壓舌板被患兒咬的很緊,無法看到咽部,則為“壓舌板試驗(yàn)"陽性,可確診。6.治療控制痙攣、預(yù)防感染、保證營養(yǎng)是治療的三大要點(diǎn)，疾病初期控制痙攣尤為重要。控制痙攣：是治療本病成敗的關(guān)鍵。地西泮:首選，0.1-0.3mg/kg.次緩慢靜脈注射,5分鐘內(nèi)即可達(dá)有效濃度,但其半衰期有時(shí)僅為30分鐘。痙攣短暫停止后立即置胃管，改用口服制劑由胃管注人，0.5-1mg/kg.次，4-6小時(shí)1次,重癥時(shí)用藥間隔可縮短至3小時(shí)，好轉(zhuǎn)后再逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。注意可能抑制呼吸,必須有呼吸機(jī)支持的條件。苯巴比妥:負(fù)荷量為10-20mg/kg,維持量不應(yīng)大于5mg/(kgd),以免蓄積中毒。咪達(dá)唑侖:為強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥。以0.05-0.1mg/(kg*h)的速度微泵注入,驚厥變?yōu)橹挥行〕閯?dòng)且次數(shù)不多時(shí)逐漸減量直至停藥。水合氯醛:常用10%溶液每次0.5ml/kg,臨時(shí)灌腸。（2）破傷風(fēng)抗毒素只能中和尚未與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的毒素,需盡早使用,用前需做皮膚過敏試驗(yàn),必要時(shí)需行脫敏治療;用人體破傷風(fēng)免疫球蛋白不必做過敏試驗(yàn)。①馬血清破傷風(fēng)抗毒素(ietanusantitoxin,TAT):1萬-2萬U肌內(nèi)注射,現(xiàn)精制的TAT可靜脈注射。②人破傷風(fēng)免疫球蛋白(tetanusimmuneglobin,TIG):新生兒肌內(nèi)注射5001U。（3）抗菌藥：①青霉素:10萬-20萬U/kg,每日2次,10天。②甲硝唑:首劑量15mg/kg，以后7.5mg/kg,每12小時(shí)1次。靜脈注射青霉素和甲硝唑是孕產(chǎn)婦和新生兒破傷風(fēng)的一線藥物。（4）臍部處理用氧化消毒劑(3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀溶液)清洗臍部,再涂以碘伏以消滅殘余破傷風(fēng)桿菌,同時(shí)臍部周圍注射破傷風(fēng)抗毒素予以免疫保護(hù)。接觸臍部的敷料應(yīng)焚燒,臍部有膿腫時(shí)需切開引流。（5）護(hù)理①保持室內(nèi)安靜,禁止一切不必要的刺激，必需的操作應(yīng)集中進(jìn)行、動(dòng)作輕柔敏捷。②及時(shí)清除痰液,保持呼吸道通暢及口腔、皮膚清潔。③病初應(yīng)暫時(shí)禁食,從靜脈供給營養(yǎng)及藥物(包括葡萄糖酸鈣)。④有缺氧及青紫時(shí)吸氧或呼吸支持。有腦水腫應(yīng)用甘露醇等脫水劑。初期應(yīng)禁食，予腸外營養(yǎng)支持；痙攣減輕后，可選擇鼻飼，以保證營養(yǎng)素的供給。痙攣停止后盡早鍛煉吸吮能力。采取隔離和消毒措施，防止交叉感染。7.預(yù)防①破傷風(fēng)是完全可以預(yù)防的疾病,大力推廣無菌接生法是預(yù)防新生兒破傷風(fēng)的重要措施。②接生消毒不嚴(yán)者,爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)剪去殘留臍遠(yuǎn)端再重新結(jié)扎，近端用3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀液清洗后涂以碘酒,同時(shí)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1500-3000U或人體免疫球蛋白75-250U。對(duì)斷臍消毒不嚴(yán)者可重新處理,同時(shí)肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素(TAT)3000U,口服或靜脈滴注甲硝唑。③母親進(jìn)行破傷風(fēng)類毒素免疫接種可以預(yù)防新生兒破傷風(fēng)。對(duì)不能保證有無菌接生條件的孕婦,于妊娠晚期