1 例皮膚真菌感染合并梗阻性黃疸患者的個(gè)案護(hù)理

1例皮膚真菌感染合并梗阻性黃疸患者的個(gè)案護(hù)理一、疾病概述皮膚真菌感染是由真菌侵犯皮膚、毛發(fā)和甲等引起的一類(lèi)皮膚病。真菌在自然界中廣泛存在，當(dāng)人體免疫力下降、皮膚屏障受損或長(zhǎng)期使用抗生素等情況下，容易發(fā)生皮膚真菌感染。梗阻性黃疸是由于各種原因?qū)е履懼判雇ǖ朗茏瑁懼俜e在肝臟和膽管內(nèi)，引起黃疸的一種疾病。皮膚真菌感染合并梗阻性黃疸較為少見(jiàn)，患者病情復(fù)雜，治療和護(hù)理難度較大。二、病因及發(fā)病機(jī)制（一）皮膚真菌感染的病因及發(fā)病機(jī)制1.病原菌皮膚真菌感染主要由皮膚癬菌、念珠菌和馬拉色菌等引起。皮膚癬菌是最常見(jiàn)的病原菌，可引起體癬、股癬、手足癬等疾病。念珠菌主要引起念珠菌性皮炎、甲溝炎等疾病。馬拉色菌主要引起花斑癬等疾病。這些病原菌可以通過(guò)接觸感染、自身感染或環(huán)境感染等途徑侵入人體。接觸感染是指通過(guò)直接接觸患有真菌感染的人或動(dòng)物而感染。自身感染是指身體其他部位的真菌感染擴(kuò)散到皮膚引起感染。環(huán)境感染是指通過(guò)接觸被真菌污染的物品或環(huán)境而感染。2.危險(xiǎn)因素免疫力低下：患有糖尿病、艾滋病、惡性腫瘤等疾病的患者，由于免疫力低下，容易發(fā)生皮膚真菌感染。皮膚屏障受損：皮膚外傷、燒傷、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等可導(dǎo)致皮膚屏障受損，使真菌容易侵入人體。潮濕環(huán)境：長(zhǎng)期處于潮濕、溫暖的環(huán)境中，如游泳池、浴室等，容易滋生真菌，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人衛(wèi)生不良：不注意個(gè)人衛(wèi)生，如不勤洗澡、不勤換衣服等，容易導(dǎo)致皮膚真菌感染。（二）梗阻性黃疸的病因及發(fā)病機(jī)制1.病因膽管結(jié)石：膽管結(jié)石是最常見(jiàn)的梗阻性黃疸病因之一。結(jié)石堵塞膽管，導(dǎo)致膽汁排泄受阻，引起黃疸。膽管腫瘤：膽管癌、胰頭癌等膽管腫瘤可壓迫膽管，導(dǎo)致膽汁排泄受阻，引起黃疸。膽管狹窄：膽管炎癥、手術(shù)損傷等可導(dǎo)致膽管狹窄，膽汁排泄受阻，引起黃疸。其他：先天性膽管畸形、寄生蟲(chóng)感染等也可引起梗阻性黃疸。2.發(fā)病機(jī)制膽汁排泄受阻：各種原因?qū)е履懝芏氯?，膽汁無(wú)法正常排泄到腸道，淤積在肝臟和膽管內(nèi)。膽紅素代謝異常：膽汁排泄受阻后，膽紅素?zé)o法正常排泄到腸道，被腸道重吸收進(jìn)入血液，導(dǎo)致血清膽紅素升高，引起黃疸。肝功能損害：長(zhǎng)期膽汁淤積可導(dǎo)致肝功能損害，出現(xiàn)肝酶升高、凝血功能異常等表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)（一）皮膚真菌感染的臨床表現(xiàn)1.皮疹不同類(lèi)型的皮膚真菌感染皮疹表現(xiàn)各異。體癬、股癬等表現(xiàn)為環(huán)狀或半環(huán)狀紅斑，邊緣隆起，中央有自愈傾向。手足癬表現(xiàn)為水皰、糜爛、鱗屑等。念珠菌性皮炎表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水皰等?；ò甙_表現(xiàn)為色素減退或色素沉著斑，表面有糠秕狀鱗屑。皮疹可伴有瘙癢、疼痛等癥狀。瘙癢是皮膚真菌感染最常見(jiàn)的癥狀之一，可影響患者的生活質(zhì)量。疼痛一般較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于皮膚破損或合并細(xì)菌感染時(shí)。2.指甲改變甲癬表現(xiàn)為指甲增厚、變形、變色、脫落等。指甲改變可影響患者的美觀和手部功能。3.毛發(fā)改變頭癬表現(xiàn)為脫發(fā)、斷發(fā)、鱗屑等。毛發(fā)改變可影響患者的外貌和心理健康。（二）梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)1.黃疸皮膚、鞏膜黃染是梗阻性黃疸最主要的臨床表現(xiàn)。黃疸一般為進(jìn)行性加重，可伴有皮膚瘙癢。尿液顏色加深，可呈濃茶色。大便顏色變淺，可呈陶土色。2.腹痛部分患者可伴有腹痛，疼痛性質(zhì)可為隱痛、脹痛或絞痛。腹痛的原因主要是膽管結(jié)石、膽管腫瘤等引起的膽管擴(kuò)張和痙攣。3.其他癥狀患者可伴有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。長(zhǎng)期梗阻性黃疸可導(dǎo)致肝功能損害，出現(xiàn)腹水、肝性腦病等并發(fā)癥。四、治療要點(diǎn)（一）皮膚真菌感染的治療要點(diǎn)1.局部治療外用抗真菌藥物：是皮膚真菌感染的主要治療方法。常用的外用抗真菌藥物有克霉唑、咪康唑、酮康唑、聯(lián)苯芐唑等。外用藥物應(yīng)根據(jù)皮疹的類(lèi)型和部位選擇合適的劑型，如乳膏、軟膏、洗劑等。中藥外用：一些中藥制劑如復(fù)方苦參洗劑、黃柏洗液等也可用于皮膚真菌感染的治療。中藥外用具有清熱解毒、燥濕止癢等作用。2.系統(tǒng)治療對(duì)于嚴(yán)重的皮膚真菌感染或外用藥物治療效果不佳的患者，可考慮系統(tǒng)治療。常用的系統(tǒng)抗真菌藥物有伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。系統(tǒng)治療應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，注意藥物的不良反應(yīng)。（二）梗阻性黃疸的治療要點(diǎn)1.解除梗阻手術(shù)治療：是梗阻性黃疸的主要治療方法。根據(jù)病因不同，可選擇膽管切開(kāi)取石、膽管腫瘤切除術(shù)、膽管狹窄成形術(shù)等手術(shù)方式。手術(shù)治療的目的是解除膽管梗阻，恢復(fù)膽汁排泄通道。內(nèi)鏡治療：對(duì)于一些無(wú)法手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可選擇內(nèi)鏡治療。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下膽管支架置入術(shù)等。內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。介入治療：介入治療主要用于膽管癌等引起的梗阻性黃疸。介入治療包括經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）、經(jīng)皮肝穿刺膽管支架置入術(shù)等。介入治療可緩解黃疸癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。2.保肝治療梗阻性黃疸可導(dǎo)致肝功能損害，應(yīng)給予保肝治療。常用的保肝藥物有還原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿、甘草酸二銨等。保肝治療可改善肝功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。3.支持治療給予患者營(yíng)養(yǎng)支持，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。對(duì)于嚴(yán)重黃疸的患者，可給予血漿置換等治療，降低血清膽紅素水平。五、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（一）皮膚真菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.真菌鏡檢取皮膚病變部位的鱗屑、水皰液或毛發(fā)等進(jìn)行真菌鏡檢，可發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子。真菌鏡檢是診斷皮膚真菌感染的重要方法之一，但陽(yáng)性率較低。2.真菌培養(yǎng)將皮膚病變部位的標(biāo)本進(jìn)行真菌培養(yǎng)，可確定病原菌的種類(lèi)。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，但需要一定的時(shí)間才能出結(jié)果。3.組織病理學(xué)檢查對(duì)于一些疑難病例，可進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)真菌菌絲或孢子，同時(shí)可觀察皮膚組織的病理變化，有助于明確診斷。（二）梗阻性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果1.肝功能檢查血清膽紅素升高：以直接膽紅素升高為主。血清膽紅素水平可反映黃疸的嚴(yán)重程度。肝酶升高：谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等肝酶升高，提示肝功能損害。凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)等，提示肝功能損害導(dǎo)致凝血因子合成減少。2.影像學(xué)檢查超聲檢查：是梗阻性黃疸的首選檢查方法。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽管擴(kuò)張、結(jié)石、腫瘤等病變。CT檢查：CT檢查可更清晰地顯示膽管和肝臟的病變，有助于明確病因和制定治療方案。MRI檢查：MRI檢查對(duì)膽管和胰腺的病變顯示更清楚，尤其是對(duì)于膽管癌等腫瘤性病變的診斷有重要價(jià)值。ERCP：ERCP不僅可以明確梗阻的部位和原因，還可以進(jìn)行治療。在ERCP過(guò)程中，可以進(jìn)行膽管造影、乳頭括約肌切開(kāi)、膽管支架置入等操作。六、護(hù)理診斷（一）皮膚完整性受損：與皮膚真菌感染引起的皮疹、瘙癢等有關(guān)。（二）舒適的改變：與皮膚瘙癢、腹痛等有關(guān)。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、惡心、嘔吐等有關(guān)。（四）焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（五）知識(shí)缺乏：缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理方法。七、護(hù)理措施（一）皮膚護(hù)理1.保持皮膚清潔干燥指導(dǎo)患者勤洗澡，保持皮膚清潔。洗澡時(shí)使用溫水，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。洗完澡后及時(shí)擦干皮膚，尤其是皮膚皺褶處。保持皮膚干燥可減少真菌的滋生。2.避免搔抓皮膚瘙癢時(shí)，應(yīng)避免搔抓，以免引起皮膚破損和感染?？刹捎幂p輕拍打或冷敷的方法緩解瘙癢。修剪指甲，避免指甲過(guò)長(zhǎng)抓破皮膚。對(duì)于瘙癢嚴(yán)重的患者，可遵醫(yī)囑給予止癢藥物。3.外用藥物護(hù)理嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用外用抗真菌藥物，涂抹藥物時(shí)應(yīng)均勻、足量，覆蓋病變部位。注意觀察藥物的不良反應(yīng)，如局部刺激、過(guò)敏等。如有不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4.指甲護(hù)理對(duì)于甲癬患者，應(yīng)注意指甲的清潔和修剪。避免指甲過(guò)長(zhǎng)，以免藏污納垢?？墒褂每拐婢幬锝葜讣?，或涂抹抗真菌藥物于指甲表面。定期修剪指甲，去除病變的指甲組織。（二）黃疸護(hù)理1.皮膚瘙癢護(hù)理保持皮膚清潔，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。洗澡后可涂抹潤(rùn)膚霜，保持皮膚濕潤(rùn)。穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，避免摩擦皮膚。可采用輕輕拍打或冷敷的方法緩解瘙癢。對(duì)于瘙癢嚴(yán)重的患者，可遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如抗組胺藥、爐甘石洗劑等。2.飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、低脂、易消化的飲食，以滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。對(duì)于食欲減退、惡心、嘔吐的患者，可采取少食多餐的方式，提供清淡、可口的食物。必要時(shí)可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3.病情觀察密切觀察患者的黃疸程度、皮膚瘙癢情況、腹痛等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。觀察患者的大小便顏色、量和性狀，了解黃疸的變化情況。定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)等指標(biāo)，了解病情的進(jìn)展和治療效果。（三）心理護(hù)理1.關(guān)心患者主動(dòng)關(guān)心患者，了解患者的心理狀態(tài)和需求。與患者建立良好的溝通關(guān)系，讓患者感受到關(guān)心和支持。2.心理疏導(dǎo)向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)和治療進(jìn)展，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。傾聽(tīng)患者的傾訴，給予心理疏導(dǎo)，緩解患者的焦慮和恐懼情緒。鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理，提高患者的自我管理能力。（四）健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者和家屬介紹皮膚真菌感染和梗阻性黃疸的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和注意事項(xiàng)等知識(shí)，提高患者和家屬的疾病認(rèn)知水平。2.皮膚護(hù)理指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確護(hù)理皮膚，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓，正確使用外用藥物。告知患者甲癬的預(yù)防和治療方法，如避免共用指甲刀、勤修剪指甲等。3.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，多吃高蛋白、高維生素、低脂、易消化的食物。告知患者飲食對(duì)疾病的影響，如避免飲酒、避免食用過(guò)多脂肪等。4.生活方式指導(dǎo)指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣服。避免長(zhǎng)期處于潮濕、溫暖的環(huán)境中，如游泳池、浴室等。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高免疫力。八、案例分析（一）現(xiàn)病史患者，男性，65歲。因“皮膚瘙癢、黃疸1個(gè)月”入院。患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚瘙癢，逐漸加重，伴有黃疸。無(wú)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0年，長(zhǎng)期口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神差。全身皮膚黃染，可見(jiàn)多處抓痕。鞏膜黃染。心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：肝功能：總膽紅素150μmol/L，直接膽紅素100μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，堿性磷酸酶200U/L，γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶300U/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間15秒，部分凝血活酶時(shí)間40秒。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)150×10?/L。血糖：空腹血糖10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15mmol/L。腹部超聲：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管上段擴(kuò)張，內(nèi)徑約1.5cm，下段顯示不清。（二）診斷1.梗阻性黃疸：原因待查。2.皮膚真菌感染。3.2型糖尿病。（三）治療及護(hù)理1.治療完善相關(guān)檢查，明確梗阻性黃疸的病因。行腹部CT、MRI等檢查，考慮為膽管結(jié)石引起的梗阻性黃疸。擇期行手術(shù)治療，行膽管切開(kāi)取石術(shù)。術(shù)后給予保肝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)于皮膚真菌感染，給予外用抗真菌藥物治療，如克霉唑乳膏。調(diào)整降糖藥物，控制血糖。2.護(hù)理皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓。遵醫(yī)囑使用外用抗