膝關(guān)節(jié)骨節(jié)炎康復(fù)診療規(guī)范

膝關(guān)節(jié)骨節(jié)炎康復(fù)診療規(guī)范一、康復(fù)評(píng)定（1）疼痛評(píng)定：采用麥吉爾疼痛問卷、視覺模擬評(píng)分法來測定疼痛強(qiáng)度。（2）關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定：采用量角器對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行具體測量。（3）下肢肌力評(píng)定：采用徒手肌力檢查法，主要針對(duì)股四頭肌、臀肌、腘繩肌肌力進(jìn)行檢查。（4）肌圍度、肌容量評(píng)定：采用軟尺測量髕骨上緣20cm及髕骨下緣15cm大小腿周徑，兩側(cè)對(duì)比。（5）膝關(guān)節(jié)檢查：痛點(diǎn)檢查、髕骨活動(dòng)范圍、髕骨研磨試驗(yàn)、浮髕試驗(yàn)、積液誘發(fā)試驗(yàn)、過伸過屈試驗(yàn)、內(nèi)外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、麥?zhǔn)险?、Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、反向軸移試驗(yàn)。（6）ADL評(píng)定：建議應(yīng)用WOMAC量表或Lysholm量表。（7）心理評(píng)定：長期慢性疼痛可能會(huì)對(duì)患者心理情緒造成一定影響，采用焦慮、抑郁自評(píng)量表。二、輔助檢查：1.常規(guī)檢查：血常規(guī)+CRP、血沉、尿常規(guī)、肝腎功能、離子、血脂、心肌酶、感染四項(xiàng)、凝血功能、甲狀腺功能、心電圖。另外可完善細(xì)胞因子檢測，評(píng)估炎癥程度。2.診斷及鑒別診斷相關(guān)檢查：膝關(guān)節(jié)X線（下肢長骨拼接正位片）、膝關(guān)節(jié)MRI檢查（關(guān)于膝關(guān)節(jié)CT指南未明確推薦）。關(guān)節(jié)腫脹明顯者行關(guān)節(jié)液常規(guī)及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏鑒定、結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)（陰性意義更大）、血尿酸、類風(fēng)濕四項(xiàng)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核抗體譜、ASO用于鑒別診斷。三、診斷及診斷依據(jù)1.近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)痛；2.X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；3.年齡大于或等于50歲；4.晨僵小于或等于30分鐘；5.活動(dòng)時(shí)有摩擦音（感）；（注：符合1+（2+3+4+5條中的任意2條）可診斷膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎四、康復(fù)治療（基礎(chǔ)治療）（一）健康教育（核心）1．健康宣教：對(duì)于病變程度不重，癥狀較輕的膝OA患者，改變不良生活及工作習(xí)慣，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，同時(shí)減少或避免爬樓梯、爬山等。2．減輕體重：可以改善關(guān)節(jié)功能、減輕關(guān)節(jié)疼痛。有證據(jù)表明體重減輕10%以上癥狀改善更明顯。（二）運(yùn)動(dòng)療法（核心）1．適量的有氧鍛煉(如游泳、騎自行車、步行約6000步等)2.肌力訓(xùn)練（如股四頭肌等長收縮訓(xùn)練、直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練、臀部肌肉訓(xùn)練、靜蹲訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練等，盡可能設(shè)計(jì)膝關(guān)節(jié)非負(fù)重位進(jìn)行訓(xùn)練）3．關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練4.中醫(yī)療法：如太極拳、八段錦、五禽戲等（注：上述各種運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以患者身體能夠耐受，不引起局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為限）（三）物理因子治療（根據(jù)患者病情選擇下列物理治療綜合應(yīng)用）中頻脈沖電療法20分鐘日一次膝關(guān)節(jié)對(duì)置電極超短波或微波治療10-20分鐘日一次膝關(guān)節(jié)對(duì)置電極低頻脈沖電治療（經(jīng)皮神經(jīng)電刺激）20分鐘日一次膝關(guān)節(jié)對(duì)置電極低頻脈沖電治療（低周波）20分鐘日一次膝關(guān)節(jié)對(duì)置電極磁熱療法20分鐘日一次患膝關(guān)節(jié)周圍取穴中藥熏洗治療20分鐘日一次雙膝關(guān)節(jié)中醫(yī)定向透藥療法20分鐘日一次雙膝關(guān)節(jié)雷火灸20分鐘疼痛區(qū)取穴2個(gè)穴位/日蠟療20分鐘日一次患膝關(guān)節(jié)激光療法10分鐘日一次膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)照射超聲波治療10分鐘日一次患膝關(guān)節(jié)沖擊波治療單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4000次每次間隔5-7天共4次患膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)（四）矯形器及輔具（必要時(shí)指導(dǎo)應(yīng)用手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具）（五）推拿、針灸（六）心理治療（心理疏導(dǎo)或藥物如度洛西?。ㄆ撸┧幬镏委?．局部外用藥物：推薦使用外用膏藥，如氟比洛芬凝膠貼等；軟膏只有10%-20%透過皮膚，依據(jù)情況選擇。2．口服藥物：止痛藥物：常用藥物布洛芬、雙氯芬酸、醋氯芬酸、吲哚美辛、酮洛芬、洛索洛芬、美洛昔康等（注意評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)如胃腸道、肝腎損害、心腦血管事件等）。高胃腸道風(fēng)險(xiǎn)選用環(huán)氧化酶-2（COX-2）藥物，如依托考昔、艾瑞昔布、塞來昔布等。NASIDs存在禁忌或效果不佳，可考慮弱阿片類藥物如曲馬多（耐受性好成癮性小）。強(qiáng)阿片類藥物僅短期用于中度疼痛患者。對(duì)于中重度疼痛的患者可以考慮外用聯(lián)合口服藥物的方式。關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)藥物：氨基葡萄糖膠囊2粒日3次口服，療程12周。雙醋瑞因1粒日2次口服，療程12周。（指南不推薦，但不勸阻熱衷使用該藥物的患者，尤其是自覺有效的患者）（八）關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射治療1）臭氧關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：每周1次，根據(jù)病情可以反復(fù)注射。2）醫(yī)用己丁糖關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：隔周1次，共2次一療程。3）腎上腺皮質(zhì)類固醇