ICU?？谱o士培訓(xùn)班講義 心臟起搏與護理護理 姚焰

心臟起搏與護理中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心姚焰背景1952年Zoll首次進行人體心臟起搏；目前部分發(fā)達國家每年每百萬人可有600余人植入起搏器；主要生產(chǎn)廠家：美國美敦力(Medtronic)、圣猶達（StJudePacesetter）、德國百多力(Biotronik)；法國Ela；荷蘭Vitatron；意大利Sorin。起搏系統(tǒng)的構(gòu)成脈沖發(fā)生器電極程控儀主要類型單腔:AAI(R)，VVI（R）;雙腔:DDD（R）;三腔:雙房＋RV；雙室＋RA；生理性起搏：起搏器能根據(jù)人心理和機體活動而調(diào)整心率快慢，亦即具有頻率反應(yīng)功能其它：VDD（R），心外膜起搏。四腔;主要植入途徑（左或右）鎖骨下靜脈穿刺：快捷，相對容易出現(xiàn)氣胸、血胸或血氣胸；（左或右）頭靜脈切開：安全，耗時；囊袋一般位于胸大肌淺層筋膜內(nèi)。心內(nèi)電極固定模式主動旋入式被動式電極導(dǎo)線心外膜電極心內(nèi)膜電極常用術(shù)語及概念感知定義:起搏器感受到心臟自身的電信號的能力。取決于振幅、斜率及頻率；所程控的靈敏度設(shè)置:可以被起搏器感知的最小心內(nèi)信號，能夠觸發(fā)或抑制起搏器發(fā)放沖動。5mV2mV1mV感知程控靈敏度時，數(shù)值越低，則靈敏度越高。5mV2mV1mV抑制定義:在感知期內(nèi)感知到的心臟自發(fā)信號阻止了起搏器發(fā)放刺激。心房感知/抑制心室感知/抑制奪獲定義:心房或心室在起搏刺激下發(fā)生的除極和收縮；1比1

奪獲。閾值刺激閾值:能夠產(chǎn)生穩(wěn)定的心臟除極的最小電量；計量方式:電壓；毫安；脈寬/時限(毫秒)能量(微焦耳)融合波定義:自身和起搏波動融合；

波形不定;介于起搏和自身波形之間；室性融合感知過度定義:起搏器系統(tǒng)感知到P或R波之外的信號。感知過度導(dǎo)致起搏不足。心室感知過度pacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacinginterval導(dǎo)致感知過度的原因電極絕緣層破裂；間歇性電極斷裂；肌電信號；電磁干擾；隱匿性期外收縮；對策：將感知靈敏度程控到更高數(shù)值；將不應(yīng)期延長；

感知不良定義:起搏器不能感知到心臟自身的P-或R-波；感知不良可能導(dǎo)致起搏器計時不恰當、起搏不同步或發(fā)放競爭性脈沖；感知不良導(dǎo)致起搏過度。原因：心臟信號?。浑姌O移位；絕緣層破裂；未被感知到的R波心室感知不良pacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacinginterval感知不良的對策將靈敏度數(shù)值調(diào)低；改變電極極性；喪失奪獲定義:所發(fā)出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮。原因：所程控的輸出能量低于刺激閾值。電極移位；傳出阻滯；絕緣層破裂；心臟穿孔；旋弄者綜合癥；pacinginterval奪獲喪失心室奪獲喪失pacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacingintervalpacinginterval喪失奪獲的對策加大輸出電壓；增大脈寬；重新程控極性；重新放置電極；更換起搏電極；刺激的要素輸出參數(shù)心臟刺激閾值阻抗輸出的參數(shù)脈寬（一般0.5ms）；脈沖振幅(大多2.5~5V)；能量換算歐姆公式V=IRV：電壓（V）I：電流（mA）R：阻抗（Ω

）輸出換算舉例：如I=5mA,R=700Ω

則V=3.5（一般2.5－5V即可）脈寬脈沖振幅脈沖開始脈寬脈沖終止脈沖形式起搏輸出的安全低限epg=起搏器輸出的能量et=閾值Vpg=起搏器輸出的電壓Vt=閾值電壓長期起搏的安全輸出低限應(yīng)為閾值電壓的2～2.5倍；

SF=epget或VpgVtBarold,S.et.al.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.2nded.Philadelphia:WBSaunders,1997:705-41.植入后閾值會有變化植入后2－8周心肌局部發(fā)生組織學(xué)改變；閾值可能會升高2-5倍；電極–心肌接觸面；Hayes,D.et.al.CardiacPacingandDefibrillation:AClinicalApproach.Futura.Armonk,NY.2000:7.起搏閾值的急性改變00.511.522.533.544.551234567132652（植入后時間）閾值（脈寬）帶有激素的電極無激素的電極影響奪獲閾值的其他因素活動程度體位合并癥心衰血鉀升高餐后藥物疾病進展安全界限=

所程控的輸出值實測的奪獲閾值安全界限實測的奪獲閾值與所程控的輸出之比； 臨床標準-2:1刺激的要素閾值測量電極阻抗過高>2500歐姆亦稱“斷路”；植入時間>1年者一般提示電極導(dǎo)線斷裂；植入早期者：電極末端未能與起搏器連接好，固定螺絲未上緊；電極阻抗過低<250ohms亦稱“短路”絕緣層破裂縫合時破損；絕緣層老化；鎖骨下擠壓綜合癥；使用壽命影響電池壽命的因素起搏脈沖振幅；脈寬；起搏頻率；起搏模式；起搏在心跳中所占比例；電極的阻抗；感知的要素心外膜的電圖；心內(nèi)電圖；心臟感知閾值；感知放大器；感知的安全界限；單極/雙極；電磁干擾；肌電信號；心臟感知閾值在電極之間能抑制按需起搏型起搏器發(fā)放沖動所需要的最小心臟自身電能：

-測量P-和R-波振幅；

-電極所“見“的信號；影響感知閾值的因素電磁干擾電極阻抗急性至慢性期的R波轉(zhuǎn)變疾病藥物感知的要素單極/雙極單極電極導(dǎo)線起搏器雙極電極導(dǎo)線起搏器雙極vs.單極感知單極天線更大波鋒大；對干擾更敏感；胸壁肌肉刺激；更易受電磁干擾；電極直徑較??；雙極天線小波鋒小；對心臟自身信號更敏感無肌肉信號抑制現(xiàn)象；避免電磁干擾；較少交叉感知；位置類別所用字母IIIIIIIVV起搏部位感知部位對感知的反應(yīng)頻率調(diào)整多部位起搏O-無R-頻率調(diào)整O-無A-心房V-心室D-(A+V)S-單腔

(AorV)S-單腔

(AorV)O-無A-心房V-心室D-(A+V)O-無T-觸發(fā)I-抑制D-(T+I)O-無A-心房V-心室D-(A+V)NASPE/BPEG(NBG)編碼僅由制造商使用NBG起搏器編碼舉例DDIR,VVIR,VVIO,AAIR,AAIO,OAOO,DDDR,AATO,OOOO心臟除極的對應(yīng)心電圖*DDD*=Sense=Pace起搏模式心電圖I*T/I起搏模式心電圖AAIRVVIR起搏模式心電圖起搏模式的選擇房室同步的需求患者心功能狀況VVI優(yōu)點：簡便、易行；費用相對低廉；缺點：房室不同步；VVIR房顫伴房室阻滯

DDDRECG#11VOO模式心室固定起搏;無感知;ECG#12VVI模式下喪失奪獲起搏心電圖起搏器的并發(fā)癥起搏治療包括：脈沖發(fā)生器（起搏器）、電極導(dǎo)管和植入手術(shù)。因此，相關(guān)的并發(fā)癥可發(fā)生在其中的任何一個或幾個環(huán)節(jié)。術(shù)前護理心理護理：恐懼；焦慮；期望過高；局部的清潔和備皮：一般只限于胸、頸部，少數(shù)患者如果有特殊需要，也可能需會陰部備皮；皮試；鎮(zhèn)靜劑。關(guān)于起搏器品牌和型號的選擇及與患者的溝通。起搏器品牌、功能型號和價格

技術(shù)含量并不算高；質(zhì)量均有保證（FDA、CE、國家商檢）；NASPE質(zhì)量追蹤報告；價格高低主要反應(yīng)功能的多少，與質(zhì)量無直接關(guān)系；以“適用”為選擇原則，根據(jù)病情和患者具體情況（身體狀況、生活方式、經(jīng)濟狀況等等）決定。術(shù)后并發(fā)癥及護理要點

（1）血腫：增加感染機會。凡術(shù)后囊袋處腫脹飽滿、觸之有波動感，就懷疑有血腫。絕不能開放引流。抽吸后可局部以胸帶包裹，沙袋壓迫2天，靜脈滴注足量抗生素。

術(shù)前停用肝素6小時，服用阿司匹林的術(shù)前最好停用1周；服華法令者停藥2－3天，并測定INR<1.5。疼痛與淤斑：淤斑一般不需特殊處理，但要嚴密觀察。

術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（2）1、氣胸；2、血胸或血氣胸；表現(xiàn)：術(shù)后無法解釋的低血壓；胸痛；呼吸窘迫。 術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察血壓、心率、呼吸狀況，如有懷疑，應(yīng)該化驗血氣、拍胸X片。3、皮下氣腫：單純的皮下氣腫，可輕柔按壓以排出空氣。術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（3）皮膚潰破：若皮膚變薄到透明的程度，多預(yù)示即將發(fā)生破潰，需要緊急處理。皮膚潰破后，需更換起搏系統(tǒng)。術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（4）電池提前耗竭：臨床上判定的主要標準是起搏頻率減慢10％以上。電極脫位和微脫位 起搏電極脫位可導(dǎo)致感知和起搏不良或喪失起搏功能。ECG、X胸片證實。 術(shù)后2月內(nèi)避免劇烈運動和上肢伸展運動。術(shù)后是否需要臥床？否！

術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（5）起搏器感染目前，發(fā)生率已低于1％?？杀憩F(xiàn)為： 1、囊袋部位有炎癥和膿腫形成。 2、起搏系統(tǒng)的一部分露出皮膚表面而伴有繼發(fā)性感染。 3、發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性，伴或不伴有感染灶。 預(yù)防：嚴格的無菌管理；術(shù)前預(yù)防性地使用抗生素。術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（6）心臟外刺激:

多見于單極起搏系統(tǒng)。主要發(fā)生于膈肌、肋間肌和胸大肌。

肌肉刺激：表現(xiàn)為膈肌或胸、腹部肌肉隨起搏而抽動。適當降低輸出電壓往往能奏效。術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（7）靜脈栓塞

電極常誘發(fā)血栓形成，可發(fā)生于植入后任何時期。可能致肺栓塞（在拔除臨時電極時尤需注意）；也可能堵塞鎖骨下靜脈（發(fā)生率可達10－20％）或上腔靜脈（其發(fā)生率約0.3％）。

上腔靜脈綜合征：面部、頸部和上肢水腫，疼痛，頸靜脈充盈。遠期可因側(cè)枝循環(huán)的建立而消失。

術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（8）起搏器綜合征產(chǎn)生的根本原因：室－房逆?zhèn)骱?或是房室同步收縮喪失。 可導(dǎo)致心輸出量減少、低血壓和心室充盈壓升高，而最終可能導(dǎo)致頭暈、暈厥或近似暈厥（腦部血流減少）。臨床上起搏器綜合征可有多種癥狀，包括咳嗽、胸痛、頭痛及活動受限等等，往往都是輕微和非特異性的。

多見于VVI起搏，但任何起搏模式如果有房室分離存在，均可發(fā)生。起搏器綜合征的心電圖表現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（9）心臟穿孔： 起搏電極穿透心肌到心臟外或進入左心室內(nèi)。表現(xiàn)為感知和起搏均不正常，還往往伴有膈肌或胸肌抽動。術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（10）起搏系統(tǒng)介導(dǎo)的心動過速（PMT）

見于DDD起搏時。多指來自室性期前收縮逆?zhèn)鞯男姆砍龢O，被心房電極感知并觸發(fā)心室起搏，而后者本身又可逆?zhèn)?，引發(fā)心房除極，周而復(fù)始，形成心動過速。新一代DDD起搏器的PMT發(fā)生率大為降低。 終止PMT的方法要靠程控儀對起搏器參數(shù)進行程控。術(shù)后并發(fā)癥及護理要點（11）起搏器過敏；電磁干擾所引起的起搏器故障:主要有手術(shù)電刀、電