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文檔簡介
第二十三章
利尿藥及脫水藥
第一節(jié)利尿藥定義:作用于腎臟,排出電解質(zhì)和水。
主要治療水腫,排出過剩Na+、H2O。
可用于高血壓、心衰及藥物中毒等。分類:
依最大排鈉能力、藥物來源分三類。一、作用機制(一)增加腎小球濾過
原尿;腎小球濾過率(GFR)。
球-管平衡→增加GFR藥利尿效果不明顯;GFR下降時則有明顯利尿作用。一、作用機制(二)抑制腎小管重吸收
各段腎小管結(jié)構(gòu)和功能等方面差異,其重吸收能力、重吸收對象以及對各種利尿藥的反應(yīng)都不盡相同。
利尿藥幾乎都是抑制Na+重吸收:(二)抑制腎小管重吸收1.重吸收量:
近曲小管重吸收受影響時,以下各段腎小管可出現(xiàn)代償性重吸收增加。
作用于髓袢升支粗段的藥利尿顯著:
①重吸收能力極強;
②解剖位置重要;
③影響尿液濃縮和稀釋。
呋塞米等抑制該段尿液稀釋和濃縮。(二)抑制腎小管重吸收2.重吸收方式與利尿藥:
(1)抑制主動重吸收-Na+泵:
呋塞米等抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子,減少Na+和Cl-重吸收。
噻嗪類僅抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)和遠曲小管前部,中等強度利尿。(二)抑制腎小管重吸收(2)抑制H+-Na+交換、K+-Na+交換:
H+-Na+交換:近曲、遠曲和集合管有泌H+功能,形成電位差,管腔液中的Na+即順電位梯度被再吸收入細胞內(nèi),Na+再經(jīng)管腔膜Na+-K+-ATP酶轉(zhuǎn)運入組織液。
受碳酸酐酶影響;乙酰唑胺。Cl--堿交換子(二)抑制腎小管重吸收K+-Na+交換:遠曲小管和集合管進行,與醛固酮有關(guān)。
螺內(nèi)酯競爭醛固酮受體而保鉀利尿。
作用于遠曲和集合管以上節(jié)段的利尿藥,可代償性增加K+-Na+交換。
※Cl--堿交換子:近曲小管遠段進行(?。┮?、作用機制(三)影響腎小管通透性:
逆流倍增系統(tǒng)致皮質(zhì)和髓質(zhì)滲透壓差,使各段小管對水和各電解質(zhì)的通透性不同。
氨苯蝶啶等阻斷遠曲和集合管Na+通道,可認為是影響通透性。
廣義上利尿藥均為影響腎小管通透性。一、作用機制(四)改變小管液滲透壓:
利尿藥幾乎都是影響腎小管功能,改變小管液滲透壓;廣義上都是滲透性利尿藥。
脫水藥提高小管液滲透壓,影響終尿濃縮而產(chǎn)生脫水利尿,故稱滲透性利尿藥。一、作用機制(五)利尿與電解質(zhì)排泄:
Na+、Cl-排泄均增加;除留鉀利尿藥外,均可促進K+排泄。
噻嗪類略有抑制碳酸酐酶抑制作用,可稍使HCO3-的排出增加。
長期反復(fù)用利尿藥可致低Na+、低Cl-性堿血癥;影響Mg2+和Ca2+的再吸收。二、常用利尿藥(一)高效利尿藥:
呋塞米(Furosemide,速尿、呋喃苯氨胺)
依他尼酸(ethacrynicacid,利尿酸)
布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)
高效利尿藥【藥理作用】
1.特點:作用強大、迅速、短暫;量效關(guān)系明顯;干擾因素少。
2.作用機制:原發(fā)→尿稀釋;繼發(fā)→尿濃縮。
3.血流動力學變化:增加腎血流,提高GFR,保護腎功;緩解肺淤血、心衰。高效利尿藥【臨床應(yīng)用】
1.水腫:嚴重水腫;頑固性水腫。
2.急性肺水腫和腦水腫。
3.急性腎功衰。
4.促進毒物排泄。
5.高鈣血癥:抑制鈣重吸收。高效利尿藥【不良反應(yīng)】
1.水、電介質(zhì)紊亂:低血容量;低Na+、K+癥;低Cl-性堿中毒;低血Mg2+等。
2.耳毒性:耳鳴、聽力下降、暫時或永久性耳聾;避與鏈慶等合用;劑量。
3.高尿酸血癥:競爭有機酸分泌通道。
4.其他:嘔吐、腹瀉、消化道出血等。高效利尿藥【體內(nèi)過程】
口服60~70分鐘達峰,持續(xù)4~6小時;靜脈給藥30分鐘達峰,維持2~4小時;迅速經(jīng)腎小球過濾和近曲小管分泌而排出,反復(fù)給藥無蓄積性。
※布美他尼作用強(呋噻米的40~60倍)用量小,作替換藥。中效利尿藥
氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)
【作用與應(yīng)用】
1.作用特點:
(1)口服易吸收:
(2)作用溫和:
(3)毒副作用少:
(4)維持時間較長:中效利尿藥2.應(yīng)用:
(1)利尿:影響袢升支粗段皮質(zhì)部。
各型水腫:輕、中度心性水腫首選;腎性水腫效果取決于腎功;肝性水腫效果差。
可促進小管上皮細胞基側(cè)鈉-鈣交換,抑制高尿鈣引起的腎結(jié)石。中效利尿藥(2)抗利尿:治療尿崩癥。
①抑制磷酸二酯酶,增加遠曲和集合管細胞內(nèi)cAMP,對水通透性提高,重吸收增加。
②細胞外液Na+降低,血漿晶體滲透壓降低,渴覺減少,飲水減少,尿量因而減少。中效利尿藥【體內(nèi)過程】
口服吸收較完全,1~2小時出現(xiàn)作用,持續(xù)12小時左右;主要分布在腎臟;可通過胎盤;主要經(jīng)近曲小管分泌排出。中效利尿藥【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂:低K+癥等,注意補鉀。2.高尿酸血癥:可誘發(fā)痛風。3.影響代謝:升高血糖與抑制胰島
細胞有關(guān)、增加血脂,糖尿病、高脂血癥者慎用。4.其它:粒細胞下降、血小板減少性紫癜等;過敏性紅斑、丘疹及日光性皮炎。低效利尿藥
螺內(nèi)酯(spironolactone;安體舒通)
【作用與應(yīng)用特點】
1.緩慢、溫和、持久;多不單用。
2.競爭性拮抗醛固酮,治療醛固酮增多的水腫。
3.不良反應(yīng)少:頭痛、嗜睡,偶見皮疹;男性乳房發(fā)育和女性面部多毛等;可致高血K+。低效利尿藥
氨苯喋啶(Triamtereme)
【作用與應(yīng)用特點】留鉀利尿。
1.作用比螺內(nèi)酯快、強,短。
2.切除腎上腺動物仍利尿:直接抑制Na+重吸收,減少K+、H+向管腔分泌,抑制Na+—K+交換,尿中Na+、Cl-排出多、K+排出少。低效利尿藥
氨苯喋啶(Triamtereme)
3.作用弱,常與噻嗪類合用減少引起低K+,增強利尿效果。
增加排尿酸,可用于痛風病人利尿。
4.不良反應(yīng)少,偶見惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹;可致高血鉀癥。
低效利尿藥※乙酰唑胺:
為CA抑制劑,利尿作用弱,主要用于非水腫的其他疾病:治療青光眼;堿化尿液和治療代謝性堿血癥;防治急性高山反應(yīng)等。
第二節(jié)脫水藥共同特點:
①不被代謝并以原形經(jīng)腎排泄;
②增加血漿滲透壓,使組織脫水;
③不被腎小管重吸收,形成小管內(nèi)高滲透壓而阻止原尿重吸收,增加尿量。
甘露醇、山梨醇,高滲葡萄糖等。
第二節(jié)脫水藥甘露醇
【作用與應(yīng)用】
1.脫水作用:
分布于血液,提高血漿滲透壓,使組織內(nèi)水分被攝入血液,降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓。
用于腦瘤、顱腦疾患或組織缺氧所致腦水腫;降低青光眼病人眼內(nèi)壓。第二節(jié)脫水藥甘露醇
2.利尿作用:
①增加腎血流,提高GFR;
②在腎小管內(nèi)形成高滲,影響稀釋與濃縮功能。
③血容量增加使醛固酮和ADH分泌減少,減弱遠曲與集合管對H2O、Na+重
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