《婦產(chǎn)科護理學(xué)》教程-第十五章-妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者的護理

第十五章

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者的護理妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，根據(jù)滋養(yǎng)細胞增生的程度，有無絨毛結(jié)構(gòu)、侵蝕能力及生物學(xué)特性分為：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌三種疾病之間的關(guān)系胚胎葡萄胎

侵蝕性葡萄胎早產(chǎn)、流產(chǎn)足月分娩異位妊娠絨毛膜癌1年以下1年以上第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎（hydatidiformmole，HM）：指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞發(fā)生增生，終末絨毛水腫、變性，形成大小不等的水泡，小的僅可以目擊，大的直徑有數(shù)厘米，水泡間有細蒂相連成串，形如葡萄而得名,是良性病變，有惡變傾向。分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎疾病概要----流行病學(xué)特點地域分布特點：東南亞、印度、非洲發(fā)病率高，歐洲，尤其意大利很少見。年齡分布特點：<20歲及>40歲婦女妊娠易患葡萄胎，>50歲時葡萄胎發(fā)病率100倍于育齡婦女家族遺傳史、血型因素、環(huán)境因素、飲食、吸煙等的影響不能定論。疾病概要----病因營養(yǎng)不良學(xué)說病毒學(xué)說內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說孕卵缺損學(xué)說種族因素：環(huán)境、氣候、飲食等細胞遺傳學(xué)說分子生物學(xué)研究一、病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡間充滿血液或血塊2、鏡下觀察滋養(yǎng)細胞增生絨毛間質(zhì)水腫，呈水泡樣絨毛間質(zhì)中血管減少或消失葡萄胎肉眼觀

二、臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐妊娠期高血壓疾病征象腹痛甲狀腺功能亢進征象三、處理原則初次處理非常重要葡萄胎的清除：確診后立即清宮黃素化囊腫的處理合并妊高征及甲亢的處理子宮穿孔的處理預(yù)防性化療隨訪四、護理評估1、停經(jīng)：

2、陰道流血：水泡狀組織（確診）

3、腹痛：

4、妊娠嘔吐及妊高征的癥狀

5、子宮異常增大：50%大于孕周

6、卵巢黃素化囊腫：雙側(cè)或單側(cè)7、產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，無胎體8、超聲多普勒：無胎心9、β-HCG測定：放射免疫法10、超聲檢查：子宮腔內(nèi)充滿長形雪花狀光片，無正常胎體陰影五、護理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清宮有關(guān)2、悲傷：與此次妊娠失敗有關(guān)3、知識缺乏：缺乏疾病信息及隨訪知識六、預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2、病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3、病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。七、護理措施1、心理護理2、嚴密觀察病情3、做好治療配合4、健康及隨訪指導(dǎo)5、結(jié)果評價1、心理護理評估心理承受能力，確定主要心理問題。評估接受治療的心理準(zhǔn)備。建立良好的醫(yī)患關(guān)系。鼓勵病人表達內(nèi)心的悲傷。講解手術(shù)過程，消除顧慮。講明葡萄胎為良性病變。2、觀察病情腹痛陰道流血評估出血量及性質(zhì)血壓、脈搏、呼吸等3、治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備詳細體格檢查，積極治療、矯正合并癥和并發(fā)癥開放靜脈，備血，大出血在輸血下清宮陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏（有條件的）清宮術(shù)---術(shù)中注意事項有經(jīng)驗醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進行充分擴張宮頸用大號吸管（8號）避免使用縮宮素，大出血者在宮口擴張，開始吸宮后用1%～2%縮宮素靜滴手術(shù)操作輕柔，避免穿孔刮宮次數(shù)以少為宜清宮術(shù)---術(shù)后處理仔細檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量，將吸出物及近宮壁的刮出物送病理保留24小時會陰墊，估計出血量給予抗生素預(yù)防感染及時隨訪（2）黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理扭轉(zhuǎn)：開腹或腹腔鏡下處理。扭轉(zhuǎn)時間不長，吸出囊內(nèi)液，不必手術(shù)；扭轉(zhuǎn)時間長，卵巢表面變色或壞死，應(yīng)切除。腹腔鏡下手術(shù)為首選。（3）合并癥妊高征甲亢的處理輕者：不需處理。重者：對癥治療，癥狀緩解后再行吸宮術(shù)，但不宜久等。（4）子宮穿孔的處理吸宮開始不久穿孔：停止吸宮，剖腹探查，剖腹取胎或子宮切除。葡萄胎基本清凈的前提下穿孔：停止操作，觀察有無活動性子宮出血及腹內(nèi)出血，觀察1～2周再清宮。（5）預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時間：刮宮前2～3天開始最好。選擇性化療：臨床上常開始于第一次清宮后的2個月。預(yù)防性化療指征年齡>40歲。子宮明顯大于停經(jīng)月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡為主。滋養(yǎng)細胞高度增生或伴不典型增生，特別第二次清宮仍見增生活躍的滋養(yǎng)細胞。HCG不如期下降?？梢赊D(zhuǎn)移。家居偏遠地區(qū)難于隨訪。4、健康及隨訪指導(dǎo)----隨訪癥狀和體征：HCG：B超：半年內(nèi)1次/1～2個月X線檢查：隨訪期內(nèi)3～6個月拍片1次

HCG

1次/周Χ3個月

1次/半月Χ3個月1次/月Χ6個月1次/半年Χ1年連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共2年βHCG正?；貧w曲線：清宮后8周降至陰性，最長不超過12～14周。持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3個月，HCG未降至正常，呈持續(xù)陽性,多數(shù)發(fā)生惡變葡萄胎惡變：胎塊完全排空后3個月，HCG未降至正?；蛴稚仙?，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移葡萄胎惡變的高危因素血βHCG>100，000IU/L；子宮明顯大于停經(jīng)月份，黃素化囊腫直徑>6cm；年齡>40歲者；健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴格避孕1年，以男性避孕最好。注意營養(yǎng)和休息，適當(dāng)活動。保持外陰清潔，以防感染。禁止性生活1個月。病例討論病例：女，32歲,停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進一步做什么檢查？可能的護理診斷有哪些?需采取哪些護理措施?第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTT）：滋養(yǎng)細胞的惡性病變，包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。一、侵蝕性葡萄胎指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮以外。葡萄胎組織可穿破子宮壁引起大出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物，常轉(zhuǎn)移到陰道、肺、腦等部位。5～10%葡萄胎可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)在葡萄胎清宮后6個月內(nèi)。病理巨檢：水泡狀物或血塊侵入子宮肌層或其他部位，子宮表面有多個或單個紫色結(jié)節(jié)。鏡下：滋養(yǎng)細胞顯著增生，細胞大小、形態(tài)不一，可破壞正常組織侵入血管，可見絨毛結(jié)構(gòu)。侵蝕性葡萄胎臨床表現(xiàn)1、陰道流血2、轉(zhuǎn)移灶癥狀肺陰道子宮旁組織腦處理原則化療為主陰道結(jié)節(jié)剜出術(shù)子宮修補術(shù)子宮病灶剜出術(shù)手治療為輔肺葉切除術(shù)開顱術(shù)卵巢黃素囊腫的處理護理評估1、病史滋養(yǎng)細胞疾病史藥物使用史及藥物過敏史葡萄胎第一次清宮的資料子宮復(fù)舊、隨訪資料原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的主訴2、身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血，或月經(jīng)恢復(fù)正常后再次不正常流血，多少不定。（2）轉(zhuǎn)移灶的癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛陰道轉(zhuǎn)移：大出血腦轉(zhuǎn)移：一過性神志障礙、失語、失明、嘔吐、偏癱昏迷等。腹痛：侵及漿膜層、出血。腹部腫塊：子宮增大或子宮復(fù)舊不良。卵巢黃素囊腫：囊中不消失?？謶郑簱?dān)心及病預(yù)后。3、診斷性檢查血、尿HCG測定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽性。胸部X線攝片：結(jié)節(jié)陰影為肺部轉(zhuǎn)移。婦科檢查：子宮大于正常，質(zhì)軟，紫藍色結(jié)節(jié)。CT：顯示腦轉(zhuǎn)移灶。腦脊液、血漿的HCG等。護理措施1、心理護理2、嚴密觀察病情3、作好治療配合：化療、手術(shù)前后護理4、轉(zhuǎn)移灶的護理5、衛(wèi)生健康指導(dǎo)觀察病情腹痛陰道流血記錄出血量血壓、脈搏、呼吸作好手術(shù)準(zhǔn)備觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀陰道轉(zhuǎn)移病人的護理限制走動，禁止不必要的檢查。觀察有無破潰出血。配血備用。準(zhǔn)備好搶救器械和物品。大出血，通知醫(yī)生協(xié)助搶救。肺轉(zhuǎn)移病人的護理臥床休息治療配合：遵囑鎮(zhèn)靜和化療藥物大量咯血：頭低側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、輕擊背位，排出積血。腦轉(zhuǎn)移病人的護理嚴密觀察病情：治療配合預(yù)防并發(fā)癥檢查配合昏迷、偏癱者的護理衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食休息保持外陰清潔注意避孕節(jié)制性生活嚴密隨訪隨訪內(nèi)容：同葡萄胎時間：

1次/1個月Χ1年

1次/3個月Χ3年

1次/1年Χ1年

1次/2年5年5年以后二、絨毛膜癌滋養(yǎng)細胞疾病中惡性程度最高。病人多為育齡婦女。來源與葡萄胎占50%，足月產(chǎn)占22.5%，流產(chǎn)占25%，異位妊娠2%～5%。病理

多發(fā)生于子宮，或者原發(fā)灶消失只有轉(zhuǎn)移灶癥狀。大體觀察：子宮不規(guī)則增大，質(zhì)軟，表面見紫色結(jié)節(jié)。鏡下:滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生,分化不良并侵入肌層及血管,周圍大片出血、壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。絨毛膜癌肉眼觀絨毛膜癌鏡下病理特點臨床表現(xiàn)陰道流血：主要癥狀盆腔包塊及內(nèi)出血腹痛轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：肺、陰道、腦（死亡原因）主要為血行轉(zhuǎn)移，很少淋巴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位：肺（80%）、陰道（30%）、腦（10%）、肝（10%）葡萄胎惡葡絨癌的區(qū)別

葡萄胎

惡葡

絨癌良惡性

良惡性

惡性絨毛結(jié)構(gòu)

有有

無上皮增生

++++++局部侵潤無有

有轉(zhuǎn)移無有

血道出血壞死無有

有黃素囊腫

可有

可有

可有處理原則化療為主，手術(shù)為輔年輕未育者盡可能保留生育能力，手術(shù)者要保留卵巢。先進行化療，病情基本控制后再手術(shù)。護理評估病史：陰道流血病史身心狀況：陰道流血、腹痛、轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)診斷性檢查：組織學(xué)檢查無絨毛結(jié)構(gòu)；HCG升高；轉(zhuǎn)移灶檢查護理措施提供信息，增強信心。嚴密觀察腹痛、陰道流血情況，記錄出血量。減輕不適。作好治療配合。健康教育。鄧女士，32歲，G2P0。葡萄胎清宮術(shù)后4月，陰道不規(guī)則出血伴咳嗽、吐血痰20余日。貧血貌，精神萎靡，軟弱、子宮如50日孕大，軟，胸片見兩肺有小結(jié)節(jié)狀陰影，血

-HCG為1600kIU／L。病例討論(1)問題根據(jù)首優(yōu)原則，最主要的護理診斷或合作性問題是A知識出乏B恐懼C營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量D、有感染的危險E、潛在并發(fā)癥：大出血該病人最佳的治療是A．再次清宮B、子官切除C、化療D．繼續(xù)嚴密觀察E．放射治療

病例討論(2)劉女士，35歲，G3P1。18個月前因患葡萄胎行清宮術(shù)。隨訪中HCG濃度突然升高達600kIU／L，伴咳嗽、吐血痰、嘔吐，視物模糊。病人及家屬極度恐慌。查體：體溫37．2℃，脈搏92次／分，呼吸24次／分。貧血貌，呼吸急促，精神萎靡，軟弱，胸片見雙肺有棉團狀陰影。問題（l）可能的臨床診斷。（2）主要護理診斷及合作性問題。（3）護理要點。第三節(jié)化療患者的護理化療藥物都存在一定的毒副作用，抗滋養(yǎng)細胞腫瘤的用藥量較大，因而毒副作用也大，這在一定程度上增加了護理的難度。一、藥物作用機制影響去氧核糖核酸(DNA)的合成。干擾核糖核酸(RNA)復(fù)制。干擾轉(zhuǎn)錄、抑制信使核糖核酸(mRNA)的合成。阻止紡錘絲的形成。阻止蛋白質(zhì)的合成。二、常用藥物的不良反應(yīng)烷化劑：細胞周期非特異藥物，最常用的是環(huán)磷酰胺。骨髓抑制，白細胞