醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范培訓課件

醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范培訓

病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

病歷書寫的一般要求

客觀、真實、準確、及時、完整病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語電子病歷須統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式

時間記錄要求：年、月、日、時、分(一律使用阿拉伯數(shù)字)，如：2020-3-1916：30（24小時制）電子病歷或機打病歷寫滿一頁后，必須及時打印出來歸入病歷夾內(nèi)，便于上級醫(yī)師查房審閱。術(shù)前病歷無論是否滿頁，均應(yīng)打印出來便于手術(shù)醫(yī)師或麻醉師查閱。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當具有嚴格的復制管理功能,病歷中嚴禁拷貝。病歷書寫的一般要求

入院記錄、首次病程記錄–實習生不可書寫

（新來進修醫(yī)師先書寫完整入院記錄-考核合格后-入院記錄、首程）急診、危重就診患者病歷主管醫(yī)師未在場時由值班醫(yī)師書寫并立即完成。值班期間搶救病人的病程記錄由值班醫(yī)師書寫并于搶救結(jié)束后立即完成。病歷書寫的一般要求

病歷書寫的一般要求病歷書寫者的簽名醫(yī)務(wù)人員應(yīng)親筆簽署可辨認的全名。若未進行簽名認證，電子病歷必須有手寫簽名。首頁簽名：必須體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制手術(shù)記錄/操作記錄必須有術(shù)者/操作者簽名。

病歷書寫的一般要求病歷書寫的修改

病歷書寫者對病歷進行修改：在錯誤的記錄上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩蓋或去除原有的字跡，須在修改處簽名，并注明修改日期。病歷書寫的一般要求病歷書寫的修改上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師的病歷記錄時：用紅筆在錯誤的記錄上劃雙橫線，將正確的或補充的記錄就近寫在原錯誤或遺漏的記錄旁，修改完后簽全名并注明修改日期。同一頁上修改超過三處時，需重新書寫或打印此頁。病歷書寫的一般要求門（急）診病歷書寫急診病歷書寫應(yīng)突出以下兩點：1、

要詳細記錄就診時間和診療處理的時間，具體到分鐘。2、必須記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征、搶救措施及治療效果。

入院記錄（一）

無入院記錄（單項扣分、丙級病歷）入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄（單項扣分、乙級病歷）入院記錄（二）主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般不超過20個字，可導出第一診斷。原則上不能用診斷名稱或檢查結(jié)果代替主訴?，F(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果，睡眠及飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。入院記錄（三）既往史：過去的健康及疾病情況個人史：婚育史，月經(jīng)史等。新冠疫情期間需詳細記錄流行病學調(diào)查情況。家族史：記錄父母、兄弟、姐妹健康情況、死亡原因等。輔助檢查：其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查日期。入院記錄（四）初步診斷：待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷

如：左肺包塊待查

肺癌？入院診斷：是主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷修正診斷：可疑診斷被病理確診后必須修正，修正診斷當日必須在病程記錄中記錄修正的依據(jù)首次病程記錄：首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。無首次病程記錄單項扣分、丙級病歷；未在8小時內(nèi)完成單項扣分，乙級病歷。病例特點：將入院病史、主要疾病、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點。要求重點突出，邏輯性強。擬診討論：初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷診療計劃：嚴禁套話、無針對性、無具體內(nèi)容上級醫(yī)師首次查房記錄上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后48小時內(nèi)完成（單項扣分、乙級病歷）急危重病人入院后應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師即時查房，內(nèi)容包括記錄時間、查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、查房時間、補充病史和體征，診斷診所與鑒別診斷分析及具體檢查計劃、病情評估和治療計劃（醫(yī)囑）。對吸煙患者要有戒煙指導。日常上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師每周查房不少于3次，副主任醫(yī)師及以上職稱每周查房不少于2次。主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果。副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進一步分析以及對診療的意見。日常病程記錄按規(guī)定書寫病程記錄：病危隨時記至少每天1項，病重至少每2天1項，病情穩(wěn)定至少每3天1項，病情變化時隨時記常規(guī)會診應(yīng)在24小時內(nèi)完成，急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，會診需要下醫(yī)囑，注明急或平會診，會診申請單上必須注明急或平會診，會診記錄需及時打印并手簽名。有創(chuàng)檢查（治療）操作由具體資質(zhì)的人員完成，并在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成操作記錄（單項考核、乙級病歷）日常病程記錄：住院天數(shù)大于30日，要求科室需對該患者進行討論，記錄階段小結(jié)。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間及具體措施、效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱（應(yīng)有副高及以上醫(yī)師或科主任參與搶救）開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。出院前須有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。

圍手術(shù)期相關(guān)記錄：術(shù)前小結(jié)：記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。新修訂內(nèi)容：手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，急診手術(shù)、一級局麻手術(shù)除外的所有住院患者手術(shù)。（單項扣分、乙級病歷）手術(shù)記錄：由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，無手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；圍手術(shù)期記錄中手術(shù)部位記錄錯誤的。（單項扣分、乙級病歷）圍手術(shù)期相關(guān)記錄：麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。（單項扣分、乙級病歷）手術(shù)安全核查表：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方逐項填寫《手術(shù)安全核查表》及三方簽名。（單項扣分、乙級病歷）

應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一項的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄。知情同意書手術(shù)知情同意識書麻醉知情同意書輸血（血液制品）治療知情同意書特殊（有創(chuàng)）檢查、治療知情同意書

無患者或受托人簽名的知情同意書單項扣分，乙級病歷醫(yī)囑與檢查每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。病危醫(yī)囑：與病程記錄、護理級別相對應(yīng)。每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名。

各項檢查醫(yī)囑開立后必須有相應(yīng)的檢查報告單。

出院或死亡記錄

患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。（單項扣分、乙級病歷）死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。（單項扣分、丙級病歷）書寫基本原則

嚴禁非法涂改、偽造病歷記錄（單項扣分、丙級病歷）

病歷中嚴禁拷貝：1.三排以上內(nèi)容雷同視為拷貝；2.首次病程病例特點與入院記錄現(xiàn)病史完全相同；3.擬診討論部分重復病例特點；4.主治醫(yī)師首次查房內(nèi)容與擬診討論完全相同；5.二次以上病程記錄完全相同；6.術(shù)前討論手術(shù)指征拷貝；7.交班、接班記錄完全相同；8.同科同種疾病擬診討論內(nèi)容完全相同；9.其他拷貝問題等（包括各種拷貝錯誤）

(單項扣分、乙級病歷)病歷中不得夾帶有其他病人的資料病案首頁

各項目要求填寫完整、正確、規(guī)范。首頁醫(yī)療信息未填寫(主要診斷名稱、主要診斷疾病編碼、主要手術(shù)名稱、主要手術(shù)編碼其中任何一項未填寫)(單項扣分、乙級病歷)新增內(nèi)容：病案統(tǒng)計室每月質(zhì)控病案首頁扣分﹥10分。(單項扣分、乙級病歷)終末病歷評價總分100分，甲級病歷>90分，乙級病歷76-90分，丙級病歷≤75分。運行病歷總分85分，甲級病歷>75分，乙級病歷61-75分，丙級病歷≤60分。單項扣分項共計17項，缺入院記錄或入院首次病程記錄直接扣25分；死亡病歷缺死亡病例討論記錄扣25分，有非法涂改或偽造病歷行為扣25分，余12項扣10分，同一病歷累計有兩個單項扣分定為丙級病歷。對病歷中嚴重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明