護(hù)理部應(yīng)用PDCA提高外科導(dǎo)管固定規(guī)范率品管圈QCC成果匯報(bào)

QCC主題：提高外科導(dǎo)管固定規(guī)范率活動(dòng)部門(mén)：XX市XX三院護(hù)理部活動(dòng)時(shí)間：20XX年7月～12月

圈長(zhǎng)：XX2024/9/241圈的介紹1.圈的圈犬的組成組成圈名：XX圈成立日期：20XX年7月成員人數(shù)：8平均年齡：35.5圈長(zhǎng)：XX輔導(dǎo)員：所屬單位：XX區(qū)第三醫(yī)院圈員：協(xié)助與指導(dǎo)外科：院辦：主要工作：通過(guò)指導(dǎo)、培訓(xùn)、落實(shí)，規(guī)范外科導(dǎo)管固定，降低意外拔管發(fā)生?；顒?dòng)時(shí)間：20XX.7～20XX.12QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果2024/9/243主題評(píng)價(jià)題目上級(jí)重視程度可行性迫切性圈能力總分順序選定1、提高外科導(dǎo)管固定規(guī)范率344040321461★2、降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率322634301222

3、降低靜脈導(dǎo)管堵管發(fā)生率322626281123

4、降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率2028231889

5、提高帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)依從性1824222488

6、降低靜脈留置針損耗率2020202686

7、降低靜脈穿刺重注率2024282294

評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)上級(jí)重視程度可行性迫切性圈能力1次相關(guān)不可行半年后再說(shuō)需多部門(mén)配合3相關(guān)較可行下次解決需一個(gè)部門(mén)配合5極相關(guān)可行盡快解決自行能解決4（一）選題過(guò)程注：本圈采用記名式團(tuán)體技巧、三段式評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，共8人參與選題過(guò)程，票數(shù)分?jǐn)?shù)：5分最高，3分普通，1分最低，第一順位為本次活動(dòng)主題課題達(dá)成型QCStory關(guān)系程度問(wèn)題解決型QCStory以前未有經(jīng)驗(yàn)、首次的工作832原來(lái)已在實(shí)施工作的問(wèn)題大幅打破現(xiàn)況832維持或提升現(xiàn)況水平挑戰(zhàn)魅力性質(zhì)量的水平1426確保當(dāng)然質(zhì)量的水平提前應(yīng)對(duì)可預(yù)見(jiàn)的問(wèn)題1228防止已經(jīng)出現(xiàn)的問(wèn)題再發(fā)生透過(guò)方案探究而達(dá)成課題832透過(guò)真因探究而消除問(wèn)題

判定結(jié)果合計(jì)分?jǐn)?shù)判定結(jié)果505QCStory判斷表√150圈員共8人參與打分，評(píng)分以（關(guān)系程度）大5，中3，小1，以得分高的為判定結(jié)果6（二）本期活動(dòng)主題說(shuō)明一、隨著我院手術(shù)量的不斷增加，各類導(dǎo)管的運(yùn)用也趨于頻繁。但由于種種原因，臨床中會(huì)出現(xiàn)意外拔管的現(xiàn)象。二、20XX年上半年的AERS不良事件上報(bào)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，外科意外拔管發(fā)生率為5.24%，其中位居第一位的導(dǎo)管為胃管，第二位為導(dǎo)尿管。三、發(fā)生意外拔管的主要原因是固定不規(guī)范所致。故需迫切的提高外科導(dǎo)管固定規(guī)范率，以保證外科導(dǎo)管的安全留置，從而預(yù)防或減少意外拔管等不良事件的發(fā)生，保證患者的生命安全。7（三）名詞定義2、導(dǎo)管固定規(guī)范：導(dǎo)管固定方法、位置正確，固定材質(zhì)選擇合理，無(wú)因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)引起的意外拔管、壓瘡等不良事件發(fā)生。1、外科導(dǎo)管：我院的外科主要以收治“肝膽胃腸”疾患為主，結(jié)合我院實(shí)際情況，外科導(dǎo)管主要包括除靜脈導(dǎo)管以外的鼻胃管、導(dǎo)尿管、引流管、T管、鼻腸管、鼻膽管、PTGBD管、PTCD管等。8（四）衡量指標(biāo)外科導(dǎo)管固定規(guī)范率=導(dǎo)管固定規(guī)范例數(shù)同期留置導(dǎo)管總例數(shù)×100%（五）選題理由對(duì)患者而言對(duì)護(hù)士而言對(duì)醫(yī)院而言患者滿意醫(yī)生放心醫(yī)院形象提升規(guī)范導(dǎo)管固定保障生命安全提高工作效率減輕工作壓力10（六）參考文獻(xiàn)[1]鐘就娣，黃秀英，王敏，等.不同胃管固定法對(duì)食管癌術(shù)后胃管非計(jì)劃性拔管的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013,12（9）：56-56.[2]楊迎新，李雪婷，白春柳.ICU病房三種鼻胃管固定法的效果比較[J].2013，5(29):137-138.[3]沈瑜，管學(xué)妹.改良固定法在預(yù)防留置胃管鼻翼部壓瘡中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014,11（11）：122-123.[4]宴莉.改良式胃管固定方法的比較[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2013,5（3）211-212.[5]畢麗，張麗萍，林丹.心胸外科術(shù)后患者多管道安全管理的效果[J].護(hù)理管理雜志，2014,14（5）：363-365.[6]任瓊.風(fēng)險(xiǎn)管理在外科術(shù)后患者管道管理中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，20XX,35:141-142.[7]鮑莉莉.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在普外科非計(jì)劃性拔管中的應(yīng)用[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，20XX,22（5）：771-772.[8]艾攀，肖曄.應(yīng)用品管圈降低普外科ICU患者非計(jì)劃性拔管[J].山西職工醫(yī)學(xué)院報(bào)，20XX,25（1）：72-74.[9]藍(lán)永貞，劉珊珊，陳澤燕，等.品管圈在降低胃管非計(jì)劃性拔管率中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，20XX,9（13）：282-283.[10]郭秋蘭，李玉玲，莊炯嫻，等.集束化管理策略在預(yù)防神經(jīng)外科患者非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，20XX,12（10）：109-110QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果12擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)WhyWhatWhenWhereWhoHow

活動(dòng)項(xiàng)目20XX年7月20XX年8月20XX年9月20XX年10月20XX年11月20XX年12月地點(diǎn)負(fù)責(zé)人使用方法1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周組圈

會(huì)議室XX腦力激蕩主題選定

會(huì)議室XX三段式評(píng)價(jià)法計(jì)劃擬定

會(huì)議室甘特圖現(xiàn)狀把握

外科病房查檢表目標(biāo)設(shè)定

會(huì)議室柱狀圖解析

會(huì)議室魚(yú)骨圖對(duì)策擬定

會(huì)議室L形矩陣圖對(duì)策實(shí)施與檢討

外科病房PDCA效果確認(rèn)

會(huì)議室趨勢(shì)圖雷達(dá)圖標(biāo)準(zhǔn)化

會(huì)議室標(biāo)準(zhǔn)書(shū)檢討與改進(jìn)

會(huì)議室腦力激蕩成果分享

會(huì)議室XX

提高外科導(dǎo)管固定規(guī)范率備注：計(jì)劃線：實(shí)施線：

制圖人：XX制圖日期：20XX年7月8日對(duì)策分階段實(shí)施QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果14醫(yī)生開(kāi)具留置導(dǎo)管醫(yī)囑評(píng)估患者的全身及局部情況按導(dǎo)管種類進(jìn)行導(dǎo)管標(biāo)識(shí)填寫(xiě)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表正確否

將導(dǎo)管分類整理放置

觀察及記錄整理、評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)是不正確規(guī)范固定導(dǎo)管與主題相關(guān)之流程圖本次改善重點(diǎn)現(xiàn)狀把握臨床導(dǎo)管固定不規(guī)范的現(xiàn)象（一）2024/9/2415現(xiàn)狀把握胃管固定膠帶松脫T管固定過(guò)緊，已壓迫皮膚尿管、引流管未固定16固定方法不對(duì)：未采用高舉平臺(tái)法導(dǎo)管扭曲折疊膠帶亂貼，導(dǎo)管固定未加強(qiáng)現(xiàn)狀把握臨床導(dǎo)管固定不規(guī)范的現(xiàn)象（二）

不良項(xiàng)目

日期導(dǎo)管固定膠帶松脫導(dǎo)管未固定導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤導(dǎo)管固定過(guò)緊導(dǎo)管固定凌亂導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管固定位置錯(cuò)誤其他7月10日

7月11日

7月12日

7月13日

7月14日

7月15日

7月16日

7月17日

7月18日

7月19日

7月20日

7月21日

7月22日

7月23日

7月24日

7月25日

7月26日

7月27日

7月28日

7月29日

7月30日

7月31日

合計(jì)

外科導(dǎo)管固定不規(guī)范率查檢表What-事件名稱Why-查檢項(xiàng)目How-查檢方法-“正”字標(biāo)記備注：數(shù)據(jù)收集時(shí)間：20XX年7月10日-7月31日收集地點(diǎn)：外科病區(qū)查檢表負(fù)責(zé)人：日班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)查檢，夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)查檢，合計(jì)由周小燕統(tǒng)計(jì)完成遵循三現(xiàn)原則，利用現(xiàn)物，到現(xiàn)場(chǎng)利用查檢表記錄現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)的差距When-查檢時(shí)間Where-查檢地點(diǎn)Who-查檢人員

數(shù)據(jù)收集5W1H1、標(biāo)題（What）：目的是什么？——為了查檢外科導(dǎo)管固定的不規(guī)范率分子為導(dǎo)管固定不規(guī)范例數(shù)，分母為同期留置導(dǎo)管總例數(shù)2、理由（Why）：項(xiàng)目，為什么？——計(jì)算外科導(dǎo)管固定的不規(guī)范率。根據(jù)現(xiàn)狀存在的問(wèn)題，外科導(dǎo)管固定不規(guī)范項(xiàng)目包括：導(dǎo)管固定膠帶松脫、導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤、導(dǎo)管未固定、導(dǎo)管固定過(guò)緊、導(dǎo)管固定凌亂、導(dǎo)管扭曲、導(dǎo)管固定位置錯(cuò)誤等，具體數(shù)據(jù)需要繼續(xù)收集。3、時(shí)間（When）：什么時(shí)間查檢？期間多久？——在交接班時(shí)查檢，數(shù)據(jù)收集共3周（20XX年7月10日至7月31日）。4、地點(diǎn)（Where）：在什么地方查檢？——外科病區(qū)5、人員（Who）：由誰(shuí)做？——日班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)查檢，夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)查檢，合計(jì)由周小燕統(tǒng)計(jì)。6、方法（How）：何種方法？——將外科導(dǎo)管固定不規(guī)范率查檢表夾于治療本上，在床邊交接班時(shí)查檢，日班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)登記，夜班由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)登記，用“正”字標(biāo)記。19導(dǎo)管名稱引流管尿管T管鼻胃管鼻腸管鼻膽管PTGBD/PTCD7月10日52220107月11日52220107月12日42220107月13日63221107月14日73321107月15日52211107月16日52211107月17日52221107月18日52211107月19日62211107月20日52211117月21日63211117月22日52211117月23日63211117月24日52111127月25日63211127月26日73111127月27日84211137月28日73111137月29日94221137月30日83111137月31日7311113合計(jì)132574029192225共計(jì)32420XX年7月10-31日外科導(dǎo)管匯總登記表20外科導(dǎo)管固定情況匯總表（改善前）查檢項(xiàng)目例數(shù)固定不規(guī)范例數(shù)固定規(guī)范例數(shù)引流管1322397尿管57570T管40400鼻胃管291316鼻腸管19514鼻膽管22616PTGBD管25520合計(jì)324149163數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：周小燕收集時(shí)間：20XX年7月10日-31日外科導(dǎo)管固定現(xiàn)狀查檢匯總表（改善前）21不良項(xiàng)目累計(jì)數(shù)（例數(shù)）累計(jì)百分比%導(dǎo)管未固定5738.26%導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤4065.10%導(dǎo)管固定膠帶松脫2581.88%導(dǎo)管固定位置錯(cuò)誤1088.60%導(dǎo)管固定凌亂793.29%導(dǎo)管固定過(guò)緊596.64%導(dǎo)管扭曲398.66%其他2100.00%合計(jì)149

說(shuō)明：1.查檢人：全體圈員2.查檢方法：將查檢表夾在治療本上，由責(zé)任護(hù)士或夜班當(dāng)班護(hù)士查檢，劃“正”字計(jì)數(shù)。3.查檢時(shí)間：20XX年7月10-31日4.查檢地點(diǎn)：外科病區(qū)5.查檢對(duì)象：所有外科帶管患者

改善前柏拉圖22外科導(dǎo)管固定不規(guī)范現(xiàn)狀分析柏拉圖改善重點(diǎn)81.88%QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果1、現(xiàn)況值：7月份留置導(dǎo)管共計(jì)465例，固定規(guī)范253例導(dǎo)管固定規(guī)范率=（導(dǎo)管固定規(guī)范例數(shù)/同期外科留置導(dǎo)管總例數(shù)）×100%=253/465×100%=54.41%2、根據(jù)80/20定律，改善重點(diǎn)是①導(dǎo)管未固定占38.26%；②導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤占26.84%；③導(dǎo)管固定膠帶松脫16.78%百分比為（38.26+26.84+16.78）%=81.88%3、圈能力：經(jīng)公式計(jì)算，圈能力為69.73%，全體圈員一致認(rèn)為目標(biāo)需要有挑戰(zhàn)性，相信大家有能力去做好導(dǎo)管規(guī)范固定，故將圈能力設(shè)為80%目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=54.41%+（54.41%×81.88%×80%）=54.41%+35.64%=90.05%

改善幅度

=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）/現(xiàn)況值=(90.05%-54.41%)/54.41%=65.55%25改善幅度65.55%

QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果材料方法護(hù)士導(dǎo)管未固定責(zé)任心不強(qiáng)工作量大能力不足沒(méi)有獎(jiǎng)罰制度工資低培訓(xùn)不到位知識(shí)缺乏年資低流程安排不當(dāng)導(dǎo)管固定不規(guī)范無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)

外科引流管固定膠帶品種多數(shù)量多透氣性差易致敏粘性差殘膠多沒(méi)有系統(tǒng)性經(jīng)驗(yàn)不足人員不足導(dǎo)尿管未固定導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)不知曉觀念陳舊膠帶取用不便無(wú)選擇替代膠帶意識(shí)表示由圈員票選所得要因特性要因圖一：導(dǎo)管未固定28導(dǎo)管未固定要因選定表編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7總分選定1護(hù)士導(dǎo)管固定培訓(xùn)不到位555555535選定2護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)缺乏535553329選定3護(hù)士無(wú)獎(jiǎng)罰制度131331315

4護(hù)士工資低11111117

5護(hù)士無(wú)尋找替代膠帶意識(shí)133531319

6護(hù)士工作流程安排不當(dāng)333331319

7護(hù)士人員不足555555535選定8護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足133133317

9導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)不知曉555555535選定10導(dǎo)尿管固定觀念陳舊555555535選定11無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)555555535選定12導(dǎo)管固定無(wú)系統(tǒng)性313331317

13固定膠帶取用不便555555535選定14固定膠帶粘性差533553125

15固定膠帶殘膠多335353325

16固定膠帶透氣性差333333119

17固定膠帶易致敏331333117

18固定膠帶品種單一335553327

19外科引流管數(shù)量多313313317

20外科引流管品種多331333319

共7人參與評(píng)分，根據(jù)重要性打分，分別是重要5分、一般3分、不重要1分，逐條評(píng)分，根據(jù)80/20法則，28分以上選定為要因29導(dǎo)管未固定真因驗(yàn)證導(dǎo)管未固定真因查檢匯總表不良項(xiàng)目累計(jì)數(shù)（例）百分比%累計(jì)百分比%無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)3636.73%36.73%固定膠帶取用不便2727.55%64.28%導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)不知曉1515.31%79.59%護(hù)士知識(shí)缺乏1010.20%89.79%導(dǎo)尿管固定觀念陳舊77.15%96.94%護(hù)士人員不足33.06%100%合計(jì)98100.00%

說(shuō)明：1.查檢人：全體圈員2.查檢方法：將查檢表夾在治療本上，由接班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查檢，劃“正”字計(jì)數(shù)。3.查檢時(shí)間：20XX年8月1日-14日4.查檢地點(diǎn)：外科病區(qū)5.查檢對(duì)象：所有外科帶管患者98例30導(dǎo)管未固定真因驗(yàn)證柏拉圖改善重點(diǎn)79.59%材料方法護(hù)士患者導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤責(zé)任心不強(qiáng)工作量大能力不足沒(méi)有獎(jiǎng)罰制度工資低培訓(xùn)不到位知識(shí)缺乏年資低流程安排不當(dāng)導(dǎo)管固定不規(guī)范無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)外科引流管固定膠帶品種多數(shù)量多透氣性差易致敏粘性差品種單一殘膠多沒(méi)有系統(tǒng)性經(jīng)驗(yàn)不足人員不足導(dǎo)管固定意識(shí)薄弱過(guò)敏體質(zhì)知識(shí)缺乏膠布過(guò)敏不配合情緒不穩(wěn)定活動(dòng)度大導(dǎo)管護(hù)理不規(guī)范巡視不及時(shí)評(píng)估不當(dāng)測(cè)量膠帶裁剪測(cè)量誤差無(wú)測(cè)量方法宣教不到位無(wú)選擇替代膠帶意識(shí)導(dǎo)管過(guò)敏不舒適表示由圈員票選所得要因特性要因圖二：導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤32導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤要因選定表編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7總分選定1護(hù)士導(dǎo)管宣教不到位553555331選定2護(hù)士巡視不及時(shí)331333319

3護(hù)士導(dǎo)管評(píng)估不當(dāng)333113319

4導(dǎo)管固定培訓(xùn)不到位555555535選定5護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)缺乏555555535選定6護(hù)士無(wú)獎(jiǎng)罰制度131331315

7護(hù)士工資低11111117

8護(hù)士無(wú)尋找替代膠帶意識(shí)133531319

9護(hù)士工作流程安排不當(dāng)333331319

10護(hù)士人員不足555555535選定11護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足133133317

12患者活動(dòng)度大313333319

13患者不配合535553531選定14患者知識(shí)缺乏11111117

15患者導(dǎo)管過(guò)敏333333321

16患者膠帶過(guò)敏333133117

17無(wú)測(cè)量方法555555535選定18膠帶裁剪測(cè)量誤差555555535選定19無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)555555535選定20導(dǎo)管固定無(wú)系統(tǒng)性333333321

21固定膠帶粘性差333131115

22固定膠帶殘膠多333333321

23固定膠帶透氣性差333131115

24固定膠帶易致敏313313317

25固定膠帶品種單一331333319

26外科引流管數(shù)量多313313317

27外科引流管品種多331333319

共7人參與評(píng)分，根據(jù)重要性打分，分別是重要5分、一般3分、不重要1分，逐條評(píng)分，根據(jù)80/20法則，28分以上選定為要因

33導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤真因驗(yàn)證導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤真因查檢匯總表要因不良項(xiàng)目數(shù)百分比%累計(jì)百分比%無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)3636.73%36.73%膠帶裁剪測(cè)量誤差2626.53%63.26%無(wú)測(cè)量方法1515.31%78.57%宣教不到位66.12%84.49%護(hù)士知識(shí)缺乏55.10%89.79%固定膠帶粘性差44.08%93.87%固定膠帶透氣性差33.06%96.93%患者不配合22.05%98.98%護(hù)士人員不足11.02%100%合計(jì)98100.00%

說(shuō)明：1.查檢人：全體圈員2.查檢方法：將查檢表夾在治療本上，由接班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查檢，劃“正”字計(jì)數(shù)。3.查檢時(shí)間：20XX年8月1日-14日4.查檢地點(diǎn)：外科病區(qū)5.查檢對(duì)象：所有外科帶管患者98例34改善重點(diǎn)78.57%導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤真因驗(yàn)證柏拉圖材料方法護(hù)士患者導(dǎo)管固定膠帶松脫責(zé)任心不強(qiáng)工作量大能力不足沒(méi)有獎(jiǎng)罰制度工資低培訓(xùn)不到位知識(shí)缺乏年資低流程安排不當(dāng)導(dǎo)管固定不規(guī)范無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)鼻子出油外科引流管固定膠帶品種多數(shù)量多透氣性差易致敏粘性差品種單一殘膠多沒(méi)有系統(tǒng)性經(jīng)驗(yàn)不足人員不足導(dǎo)管固定意識(shí)薄弱過(guò)敏體質(zhì)知識(shí)缺乏膠帶過(guò)敏不舒適感情緒不穩(wěn)定活動(dòng)度大宣教不到位導(dǎo)管過(guò)敏導(dǎo)管護(hù)理巡視不及時(shí)胃管膠帶松脫無(wú)尋找替代膠帶的意識(shí)固定不規(guī)范表示由圈員票選所得要因特性要因圖三：導(dǎo)管固定膠帶松脫36導(dǎo)管固定膠帶松脫要因選定表編號(hào)原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7總分選定1護(hù)士導(dǎo)管宣教不到位553555331選定2護(hù)士巡視不及時(shí)513333321

3培訓(xùn)不到位555555535選定4護(hù)士導(dǎo)管相關(guān)知識(shí)缺乏555555535選定5護(hù)士無(wú)獎(jiǎng)罰制度131331315

6護(hù)士工資低11111117

7護(hù)士無(wú)尋找替代膠帶意識(shí)133531319

8護(hù)士工作流程安排不當(dāng)333331319

9護(hù)士人員不足333333321

10護(hù)士經(jīng)驗(yàn)不足133133317

11患者活動(dòng)度大313333319

12患者不舒適感535355531選定13患者知識(shí)缺乏555555535選定14患者導(dǎo)管過(guò)敏333333321

15患者膠帶過(guò)敏333133117

16鼻子出油555555535選定17胃管固定不規(guī)定333333321

18無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)555555535選定19導(dǎo)管固定無(wú)系統(tǒng)性333333321

20固定膠帶粘性差555555535選定21固定膠帶殘膠多133313317

22固定膠帶透氣性差555555535選定23固定膠帶易致敏313133115

24固定膠帶品種單一555555535選定25外科引流管數(shù)量多313313317

26外科引流管品種多331333319

共7人參與評(píng)分，根據(jù)重要性打分，分別是重要5分、一般3分、不重要1分，逐條評(píng)分，根據(jù)80/20法則，28分以上選定為要因

37導(dǎo)管固定膠帶松脫真因驗(yàn)證導(dǎo)管固定膠帶松脫真因查檢匯總表要因不良項(xiàng)目數(shù)百分比%累計(jì)百分比%無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)3636.73%36.73%固定膠帶粘性差2020.41%57.14%固定膠帶透氣性差2020.41%77.55%患者知識(shí)缺乏77.14%84.69%護(hù)士知識(shí)缺乏55.10%89.79%鼻子出油44.08%93.87%導(dǎo)管宣教不到位33.06%96.93%固定膠帶品種單一22.05%98.98%患者不舒適感11.02%100.00%合計(jì)98100.00%

說(shuō)明：1.查檢人：全體圈員2.查檢方法：將查檢表夾在治療本上，由接班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查檢，劃“正”字計(jì)數(shù)。3.查檢時(shí)間：20XX年8月1日-14日4.查檢地點(diǎn)：外科病區(qū)5.查檢對(duì)象：所有外科帶管患者98例38導(dǎo)管固定膠帶松脫真因驗(yàn)證柏拉圖改善重點(diǎn)84.69%QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果40導(dǎo)管未固定對(duì)策擬定表注：本期圈員共7人，就每一原因給予評(píng)價(jià)，以投票表決，每人每項(xiàng)依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性以5分3分1分評(píng)量。總分為105分，根據(jù)80/20法則，得分84分以上為采用對(duì)策，“√”表示采用，“×”表示不采用。問(wèn)題真因

對(duì)策方案可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總

分采納提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)導(dǎo)管未固定A.無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)A1.查文獻(xiàn)資料，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)31352995√1/9～7/9對(duì)策二A2.組織首屆導(dǎo)管工作坊，學(xué)習(xí)導(dǎo)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)35312995√20XX年8月20日對(duì)策一A3.工作坊分組練習(xí)考核31292787√20XX年8月20日對(duì)策一A4.向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)做法27272781×A5.制定詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理流程表27313593√15/11～20/11對(duì)策四A6.成立導(dǎo)管維護(hù)小組27353193√15/11～20/11對(duì)策四B.固定膠帶取用不便B1.放置在專用盒27273589√1/9～7/9對(duì)策二B2.制作專用裁剪模板27353193√1/9～7/9對(duì)策二B3.裁剪部分常用膠帶備用27313189√1/9～7/9對(duì)策二B4.每輛治療車放置一卷膠帶21192565×C.導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)不知曉C1.組織學(xué)習(xí)導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)35312995√20XX年8月20日對(duì)策一C2.科室落實(shí)執(zhí)行導(dǎo)尿管固定31353298√20XX年8月20日對(duì)策一C3.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督21192161×D.培訓(xùn)不到位D1.組織首屆導(dǎo)管工作坊培訓(xùn)35312995√20XX年8月20日對(duì)策一D2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)科室每個(gè)成員進(jìn)行培訓(xùn)31312789√21/8～28/8對(duì)策一D3.護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)考核及監(jiān)督35273193√21/8～8/28對(duì)策一D4.赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)21272775×D5.邀請(qǐng)外科主任授課35312793√20XX年10月15日對(duì)策三41導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤對(duì)策擬定表注：本期圈員共7人，就每一原因給予評(píng)價(jià)，以投票表決，每人每項(xiàng)依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性以5分3分1分評(píng)量?？偡譃?05分，根據(jù)80/20法則，得分84分以上為采用對(duì)策，“√”表示采用，“×”表示不采用。問(wèn)題真因

對(duì)策方案可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總

分采納提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤

A.無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)A1.查文獻(xiàn)資料，落實(shí)導(dǎo)管固定新標(biāo)準(zhǔn)31352995√1/9～7/9XX對(duì)策二A2.組織導(dǎo)管固定工作坊，學(xué)習(xí)導(dǎo)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)35312995√20XX年8月20日XX對(duì)策一A3.工作坊分組練習(xí)考核31292787√20XX年8月20日XX對(duì)策一A4.向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)做法27272781×

A5.制定詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理流程表27313593√15/11～20/11對(duì)策四A6.成立導(dǎo)管維護(hù)小組27353193√15/11～20/11對(duì)策四B.膠帶裁剪測(cè)量誤差B1.制定固定膠帶裁剪尺寸標(biāo)準(zhǔn)35313197√1/9～7/9對(duì)策二B2.制作固定膠帶裁剪模板27353193√1/9～7/9對(duì)策二B3.改進(jìn)固定膠帶裁剪模板35312793√1/9～7/9對(duì)策四B4.向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)21212163×C.無(wú)測(cè)量方法C1.通過(guò)文獻(xiàn)查閱等制定合適的測(cè)量長(zhǎng)度35313197√1/9～7/9對(duì)策二C2.根據(jù)規(guī)范落實(shí)執(zhí)行測(cè)量27353193√1/9～7/9對(duì)策二C3.護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督27212169×D.培訓(xùn)不到位D1.組織首屆導(dǎo)管工作坊培訓(xùn)35312995√20XX年8月20日對(duì)策一D2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)科室每個(gè)成員進(jìn)行培訓(xùn)31312789√21/8～28/8對(duì)策一D3.護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)考核及監(jiān)督35273193√21/28～28/8對(duì)策一D4.赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)21272775×

D5.邀請(qǐng)外科主任授課35312793√20XX年10月15日XX對(duì)策三42導(dǎo)管固定膠帶松脫對(duì)策擬定表注：本期圈員共7人，就每一原因給予評(píng)價(jià)，以投票表決，每人每項(xiàng)依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性以5分3分1分評(píng)量?？偡譃?05分，根據(jù)80/20法則，得分84分以上為采用對(duì)策，“√”表示采用，“×”表示不采用。問(wèn)題真因

對(duì)策方案可行性經(jīng)濟(jì)性效益性總

分采納提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)導(dǎo)管固定膠帶松脫A.無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)A1.查文獻(xiàn)資料，落實(shí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)31352995√1/9～7/9對(duì)策二A2.組織首屆導(dǎo)管工作坊，學(xué)習(xí)導(dǎo)管規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)35312995√20XX年8月20日對(duì)策一A3.工作坊分組練習(xí)考核31292787√20XX年8月20日對(duì)策一A4.向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)做法27272781×A5.制定詳細(xì)的導(dǎo)管護(hù)理流程表27313593√15/11～20/11對(duì)策四A6.成立導(dǎo)管維護(hù)小組27353193√15/11～20/11對(duì)策四B.固定膠帶粘性差B1.通過(guò)文獻(xiàn)查閱、詢問(wèn)等尋找粘性好的固定膠帶35312793√1/9～7/9對(duì)策二B2.多繞幾圈或多粘幾根膠帶25252171×B3.選用粘性好的膠帶35272789√1/9～7/9對(duì)策二C.固定膠帶透氣性差C1.通過(guò)文獻(xiàn)查閱、詢問(wèn)等尋找透氣性好的固定膠帶35312793√1/9～7/9對(duì)策二C2.使用紗布，在紗布上粘膠帶27252173×C3選用透氣性好的膠帶35272789√1/9～7/9對(duì)策二D.培訓(xùn)不到位D1.組織首屆導(dǎo)管工作坊培訓(xùn)35312995√20XX年8月20日對(duì)策一D2.護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)科室每個(gè)成員進(jìn)行培訓(xùn)31312789√21/28～28/8對(duì)策一D3.護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)考核及監(jiān)督35273193√21/28～28/8對(duì)策一D4.赴上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)21272775×D5.邀請(qǐng)外科主任授課35312793√20XX年10月15日對(duì)策三E.患者知識(shí)缺乏E1.護(hù)士落實(shí)每例患者宣教35352797√1/10～31/10對(duì)策三E2.組織導(dǎo)管固定健康宣教講堂35293195√20XX年10月8日對(duì)策三E3.護(hù)士長(zhǎng)落實(shí)每周一及不定期的宣教效果檢查27272781×

43注：3個(gè)問(wèn)題點(diǎn)共圈選出43個(gè)對(duì)策，多數(shù)對(duì)策相同，整合為4個(gè)對(duì)策對(duì)策整合表主要因?qū)Σ哒虾髮?duì)策名稱對(duì)策群組編號(hào)培訓(xùn)不到位；無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)不知曉

1-1組織首屆導(dǎo)管固定工作坊

組織首屆導(dǎo)管固定工作坊，制定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，組織學(xué)習(xí)并考核對(duì)策一1-2制定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)

1-3組織學(xué)習(xí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)1-4組織學(xué)習(xí)尿管固定方法及部位1-5組織理論考試固定標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)，導(dǎo)管固定膠帶粘性差、透氣性差，膠帶裁剪測(cè)量誤差，膠帶取用不便

2-1查閱文獻(xiàn)，尋找粘性好透氣性好的膠帶，制定合適的膠帶裁剪尺寸查閱文獻(xiàn)，統(tǒng)一膠帶材質(zhì)，落實(shí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，制作裁剪模板，裁剪常用固定膠帶并備用專用放置盒

對(duì)策二2-2統(tǒng)一粘性好透氣性好的膠帶

2-3落實(shí)膠帶固定標(biāo)準(zhǔn)

2-4制作膠帶裁剪模板（亞克力+磁鐵模板）2-5裁剪常用固定膠帶備用放于專用放置盒內(nèi)，方便取用患者知識(shí)缺乏

3-1邀請(qǐng)外科醫(yī)生授課邀請(qǐng)外科醫(yī)生授課，落實(shí)導(dǎo)管宣教工作，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率

對(duì)策三3-2每個(gè)月組織一次導(dǎo)管維護(hù)健康宣教講堂

3-3落實(shí)每例導(dǎo)管患者床邊宣教工作

3-4調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率鼻部出油出汗、固定方法不妥4-1皮膚保護(hù)膜：改善鼻子出油出汗問(wèn)題查找文獻(xiàn)，改善鼻子出油出汗問(wèn)題；改進(jìn)胃管鼻頭部固定方法及固定膠帶裁剪模板；成立導(dǎo)管維護(hù)小組，確定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，制定導(dǎo)管護(hù)理流程圖

對(duì)策四4-2改進(jìn)胃管鼻部固定方法4-3改良胃管鼻部固定膠帶裁剪模板4-4成立導(dǎo)管維護(hù)小組，制定導(dǎo)管護(hù)理流程圖QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀保握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果45對(duì)策一對(duì)策名稱組織首屆導(dǎo)管固定工作坊，制定并學(xué)習(xí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，組織理論考試主要因培訓(xùn)不到位；無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)不知曉問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管未固定，導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤，導(dǎo)管固定膠帶松脫改善前：導(dǎo)管固定方法培訓(xùn)不到位，無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策內(nèi)容：1-1組織首屆導(dǎo)管固定工作坊1-2制定并組織學(xué)習(xí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)1-3

組織學(xué)習(xí)尿管固定方法及部位1-4組織理論考試對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX、XX實(shí)施時(shí)間：8.20-8.31實(shí)施地點(diǎn)：護(hù)理示教室對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：

1、經(jīng)對(duì)策一實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的54.41%提高到改善后（8.20-8.31）的58.82%%2、進(jìn)步率=（58.82%-54.41%）÷54.41%

=8.11%3、護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)理論成績(jī)由培訓(xùn)前66.88分提升至91.25分PDAC進(jìn)步率8.11%對(duì)策實(shí)施與檢討（一）461-1組織首屆導(dǎo)管固定工作坊47

1-2制定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)一、鼻胃管固定標(biāo)準(zhǔn)：

1、鼻頭部三叉固定法：用一條3x6cm的膠帶在3.5cm處剪成3條，未分離部分（上膠帶2.5cm部分）無(wú)張力性粘貼固定在鼻頭部，下膠帶3.5cm處的3條，其中中間1條纏繞固定在胃管上，左右2條交叉纏繞胃管固定；

2、面頰部H型高舉平臺(tái)固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管處用4.5×6cm大小的“工字型”膠帶“高舉平臺(tái)法”無(wú)張力性粘貼固定在面頰部處，注意保持胃管的弧度。3、膠帶每周更換2次，若有松脫隨時(shí)更換。二、引流管及尿管固定標(biāo)準(zhǔn)：用5×7.5cm大小的“H型膠帶“高舉平臺(tái)法”無(wú)張力性粘貼固定于皮膚上：

1、引流管固定：距離引流管出口5cm的皮膚上。

2、尿管固定：距離尿道口5cm的腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚上，在尿管與引流袋接口處用3×7.5cm大小的膠帶加強(qiáng)固定。3、膠帶每周更換2次，若有松脫隨時(shí)更換。說(shuō)明：1、鼻胃管固定標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于經(jīng)鼻腔置入的鼻腸管、鼻膽管等；2、引流管固定標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于切口引領(lǐng)管、腹腔引流管、T管、PTCD管等導(dǎo)管。

1-3改良的尿管固定方法及部位根據(jù)美國(guó)SHEA-2008和CDC-2009CAUTI的規(guī)范,必須用膠帶將導(dǎo)尿管固定于腹部或大腿內(nèi)側(cè)-InfectionControlandHospitalEpidemiology,2008,oct加壓固定膠帶“高舉平臺(tái)法”固定導(dǎo)尿管于“腹部或大腿內(nèi)側(cè)”UTI31%$13,159Pneumonia

27%BSI

14%Other

28%491-4外科導(dǎo)管護(hù)理理論考試試卷50

1-4工作坊培訓(xùn)前后理論成績(jī)比較進(jìn)步率36.44%注：1、護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)理論成績(jī)由培訓(xùn)前66.88分提升至91.25分2、進(jìn)步率=（91.25-66.88）÷66.88=36.44%51對(duì)策一對(duì)策名稱組織首屆導(dǎo)管固定工作坊，制定并學(xué)習(xí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，組織理論考試主要因培訓(xùn)不到位；無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；導(dǎo)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)不知曉問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管未固定，導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤，導(dǎo)管固定膠帶松脫改善前：導(dǎo)管固定方法培訓(xùn)不到位，無(wú)導(dǎo)管固定規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)策內(nèi)容：1-1組織首屆導(dǎo)管固定工作坊1-2制定并組織學(xué)習(xí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)1-3

組織學(xué)習(xí)尿管固定方法及部位1-4組織理論考試對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX、XX實(shí)施時(shí)間：8.20-8.31實(shí)施地點(diǎn)：護(hù)理示教室對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：

1、經(jīng)對(duì)策一實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的54.41%提高到改善后（8.20-8.31）的58.82%%2、進(jìn)步率=（58.82%-54.41%）÷54.41%

=8.11%3、護(hù)理人員對(duì)導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)理論成績(jī)由培訓(xùn)前66.88分提升至91.25分PDAC進(jìn)步率8.11%對(duì)策實(shí)施與檢討（一）52對(duì)策二對(duì)策名稱查閱文獻(xiàn)，統(tǒng)一膠帶材質(zhì)，落實(shí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，制作裁剪模板，裁剪常用固定膠帶并備用專用放置盒主要因固定標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)；導(dǎo)管固定膠帶粘性差、透氣性差；膠帶裁剪測(cè)量誤差；膠帶取用不便問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管未固定，導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤，導(dǎo)管固定膠帶松脫改善前：導(dǎo)管固定膠帶粘性透氣性差，膠帶裁剪測(cè)量誤差，膠帶取用不便對(duì)策內(nèi)容：2-1查閱文獻(xiàn)，尋找粘性好透氣性好的膠帶，制定合適的膠帶裁剪尺寸2-2統(tǒng)一粘性好透氣性好的膠帶2-3落實(shí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)2-4制作膠帶裁剪模板（紙質(zhì)——亞克力材質(zhì)）2-5裁剪常用固定膠帶并備用放于專用放置盒內(nèi)，方便取用對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX

實(shí)施時(shí)間：9.1-9.30

實(shí)施地點(diǎn)：外科病房對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：

1、經(jīng)對(duì)策二實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的58.82%提高到改善后（9.1-9.30）的68.81%%。2、進(jìn)步率=（68.81%-58.82%）÷58.82%=16.98%PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討（二）進(jìn)步率16.98%膠帶裁剪模板：亞克力材質(zhì)，一面標(biāo)有刻度尺寸，另一面附有磁鐵，可以吸附在治療車上，方便護(hù)士使用。532-1查閱文獻(xiàn)[1]鐘就娣，黃秀英，王敏，等.不同胃管固定法對(duì)食管癌術(shù)后胃管非計(jì)劃性拔管的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2013,12（9）：56-56.[2]楊迎新，李雪婷，白春柳.ICU病房三種鼻胃管固定法的效果比較[J].2013，5(29):137-138.[3]沈瑜，管學(xué)妹.改良固定法在預(yù)防留置胃管鼻翼部壓瘡中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014,11（11）：122-123.[4]宴莉.改良式胃管固定方法的比較[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2013,5（3）211-212.[5]畢麗，張麗萍，林丹.心胸外科術(shù)后患者多管道安全管理的效果[J].護(hù)理管理雜志，2014,14（5）：363-365.542-2選擇粘性好、透氣性好的加壓固定膠帶加壓固定膠帶，規(guī)格7.5cm×500cm552-3落實(shí)鼻胃管固定標(biāo)準(zhǔn)胃管固定標(biāo)準(zhǔn)：1、鼻部三叉固定法：用一條3x6cm的3M加壓固定膠帶在3.5cm處剪成3條，未分離部分（2.5cm）固定在鼻頭部，開(kāi)叉的三條，其中中間1條纏繞固定在胃管上，左右2條交叉纏繞胃管固定；2、面頰部工字型高舉平臺(tái)固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管處用4.5×6cm大小的“工字型”3M加壓固定膠帶“高舉平臺(tái)法”固定在面頰部處，注意保持胃管的弧度。2024/9/2456胃管鼻頭部三叉固定法步驟鼻頭部三叉固定法：用一條3x6cm的3M加壓固定膠帶在3.5cm處剪成3條，未分離部分（2.5cm）固定在鼻頭部，開(kāi)叉的三條，其中中間1條纏繞固定在胃管上，左右2條交叉纏繞胃管固定三叉法+高舉平臺(tái)法2024/9/2457鼻胃管雙固定法面頰部H型高舉平臺(tái)固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管處用4.5×6cm大小的“H型”3M固定膠帶“高舉平臺(tái)法”無(wú)張力性粘貼固定在面頰部處，注意保持胃管的弧度。582-3落實(shí)引流管固定標(biāo)準(zhǔn)引流管固定標(biāo)準(zhǔn)：用5×7.5cm大小的“H型”3M加壓固定膠帶“高舉平臺(tái)法”固定于距離引流管出口5cm的皮膚上59尿管固定標(biāo)準(zhǔn)：用5×7.5cm大小的“H型”3M固定膠帶“高舉平臺(tái)法”無(wú)張力性粘貼固定于距離尿道口5cm的腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚上，在尿管與引流袋接口處用3×7.5cm大小的膠帶加強(qiáng)固定2-3落實(shí)尿管固定標(biāo)準(zhǔn)尿管用加壓固定膠帶高舉平臺(tái)法固定于腹部皮膚上尿管用加壓固定膠帶高舉平臺(tái)法固定于大腿內(nèi)側(cè)皮膚上602-4制作膠帶裁剪模板(亞克力材質(zhì)）膠帶裁剪模板：亞克力材質(zhì)，一面標(biāo)有刻度尺寸，另一面附有磁鐵，可以吸附在治療車上，方便護(hù)士使用。612-5裁剪常用膠帶備用于專用放置盒62對(duì)策二對(duì)策名稱查閱文獻(xiàn)，統(tǒng)一膠帶材質(zhì)，落實(shí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，制作裁剪模板，裁剪常用固定膠帶并備用專用放置盒主要因固定標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)；導(dǎo)管固定膠帶粘性差、透氣性差；膠帶裁剪測(cè)量誤差；膠帶取用不便問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管未固定，導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤，導(dǎo)管固定膠帶松脫改善前：導(dǎo)管固定膠帶粘性透氣性差，膠帶裁剪測(cè)量誤差，膠帶取用不便對(duì)策內(nèi)容：2-1查閱文獻(xiàn)，尋找粘性好透氣性好的膠帶，制定合適的膠帶裁剪尺寸2-2統(tǒng)一粘性好透氣性好的膠帶2-3落實(shí)導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)2-4制作膠帶裁剪模板（紙質(zhì)——亞克力材質(zhì)）2-5裁剪常用固定膠帶并備用放于專用放置盒內(nèi)，方便取用對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX

實(shí)施時(shí)間：9.1-9.30

實(shí)施地點(diǎn)：外科病房對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：

1、經(jīng)對(duì)策二實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的58.82%提高到改善后（9.1-9.30）的68.81%。2、進(jìn)步率=（68.81%-58.82%）÷58.82%=16.98%PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討（二）進(jìn)步率16.98%膠帶裁剪模板：亞克力材質(zhì)，一面標(biāo)有刻度尺寸，另一面附有磁鐵，可以吸附在治療車上，方便護(hù)士使用。63對(duì)策三對(duì)策名稱邀請(qǐng)外科醫(yī)生授課，落實(shí)導(dǎo)管宣教工作，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率主要因患者導(dǎo)管自我維護(hù)相關(guān)知識(shí)缺乏問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管未固定，導(dǎo)管固定膠帶松脫改善前：患者導(dǎo)管自我維護(hù)相關(guān)知識(shí)缺乏對(duì)策內(nèi)容：3-1邀請(qǐng)外科醫(yī)生授課3-2每個(gè)月組織一次導(dǎo)管維護(hù)健康宣教講堂3-3落實(shí)每例導(dǎo)管患者床邊宣教工作3-4調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：朱水紅、陳璐實(shí)施時(shí)間：10.1-10.31實(shí)施地點(diǎn)：外科病房、會(huì)議室對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：

1、經(jīng)對(duì)策三實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的68.81%提高到改善后（10.8-10.31）的81.33%。2、進(jìn)步率=（81.33%-68.81%）÷68.81%=18.20%3、外科患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率由51.77%提升至86.67%4、外科患者對(duì)護(hù)理工作滿意度由85.37%提升至96.53%）PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討（三）進(jìn)步率18.20%643-1邀請(qǐng)外科醫(yī)生授課、指導(dǎo)653-2每個(gè)月一次導(dǎo)管維護(hù)健康宣教講堂663-3落實(shí)每例患者床邊宣教工作67調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率68注：1、患者對(duì)護(hù)理工作滿意度由85.37%提升至96.53%2、進(jìn)步率=（96.53%-85.37%）÷85.37%=13.07%進(jìn)步率13.07%注：1、患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率由51.77%提升至86.67%2、進(jìn)步率=（86.67%-51.77%）÷51.77%=67.41%進(jìn)步率67.41%滿意度及知曉率調(diào)查結(jié)果69對(duì)策三對(duì)策名稱邀請(qǐng)外科醫(yī)生授課，落實(shí)導(dǎo)管宣教工作，調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率主要因患者導(dǎo)管自我維護(hù)相關(guān)知識(shí)缺乏問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管未固定，導(dǎo)管固定膠帶松脫改善前：患者導(dǎo)管自我維護(hù)相關(guān)知識(shí)缺乏對(duì)策內(nèi)容：3-1邀請(qǐng)外科醫(yī)生授課3-2每個(gè)月組織一次導(dǎo)管維護(hù)健康宣教講堂3-3落實(shí)每例導(dǎo)管患者床邊宣教工作3-4調(diào)查患者對(duì)護(hù)理工作滿意度及導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：10.1-10.31實(shí)施地點(diǎn)：外科病房、會(huì)議室對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：

1、經(jīng)對(duì)策三實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的68.81%提高到改善后（10.8-10.31）的81.33%。2、進(jìn)步率=（81.33%-68.81%）÷68.81%=18.20%3、外科患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)知曉率由51.77%提升至86.67%4、外科患者對(duì)護(hù)理工作滿意度由85.37%提升至96.53%PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討（三）進(jìn)步率18.20%70對(duì)策四對(duì)策名稱查閱文獻(xiàn)，改進(jìn)胃管鼻部固定方法；改良膠帶裁剪模板；成立導(dǎo)管維護(hù)小組，制定導(dǎo)管護(hù)理流程圖主要因鼻頭部出油出汗，固定方法不妥問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管固定膠帶松脫，鼻部固定處皮膚壓紅等問(wèn)題改善前：鼻部易出油出汗，仍存在膠帶松脫或膠帶不易撕除導(dǎo)致皮膚發(fā)紅等問(wèn)題。對(duì)策內(nèi)容：4-1

查閱文獻(xiàn)，采用皮膚保護(hù)膜保護(hù)鼻頭部皮膚并增加膠帶粘性：在固定鼻部膠帶前，先用0.9%生理鹽水將鼻部周圍皮膚擦拭干凈，待干，然后將3M皮膚保護(hù)膜擦拭于鼻頭及鼻翼兩側(cè)，待2～3s皮膚表面生成薄膜后，再將3M膠帶貼上去。4-2

改進(jìn)胃管鼻部固定方法。4-3進(jìn)一步改良胃管鼻部固定膠帶裁剪模板，4-4

成立導(dǎo)管維護(hù)小組，最終確定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，制定導(dǎo)管護(hù)理流程圖，指導(dǎo)臨床工作。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX、實(shí)施時(shí)間：11.1-11.20實(shí)施地點(diǎn)：外科病房對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：1、經(jīng)對(duì)策四實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的81.33%提高到改善后（11.1-11.20）的91.49%。2、進(jìn)步率=（91.49%-81.33%）÷81.33%=12.49%PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討（四）進(jìn)步率12.49%714-1查閱文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)：[1]廖敏.皮膚保護(hù)膜在氣管導(dǎo)管固定中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013,29（15）：2271-2272.[2]洪忠芹.3M傷口保護(hù)膜在氣管插管患兒中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2012，10（5A）：1466.4-1皮膚保護(hù)膜：即保護(hù)皮膚，又增加粘性72一、3M皮膚保護(hù)膜采用高分子聚合物，是一種不含乙醇配方的皮膚保護(hù)膜，無(wú)刺激無(wú)疼痛，噴灑或涂擦后迅速形成一層保護(hù)膜，如同第2層皮膚，將皮膚與膠帶進(jìn)行了有效隔離，減少膠帶對(duì)皮膚的牽拉、摩擦，從而有效起到保護(hù)皮膚的作用。二、3M皮膚保護(hù)膜具有良好的透氣性，防水防摩擦，氧氣能滲透至膜下，膜下的水汽和二氧化碳可通過(guò)該保護(hù)膜揮發(fā)，因此，可以增加固定膠帶的粘性。73第一步：在固定鼻部膠帶前，先用0.9%生理鹽水將鼻部周圍皮膚擦拭干凈，待干第二步：將3M皮膚保護(hù)膜涂擦于鼻頭及臉頰部位第三步：待2～3s皮膚表面生成薄膜后，再將3M膠帶貼上去4-1皮膚保護(hù)膜：即保護(hù)皮膚，又增加粘性4-2長(zhǎng)期留置胃管易出現(xiàn)鼻部膠帶固定處皮膚發(fā)生壓瘡胃管與鼻翼粘貼精密，導(dǎo)致粘膜壓力性損傷發(fā)生754-2改進(jìn)胃管鼻部固定方法

1、用物準(zhǔn)備2、評(píng)估3、生理鹽水擦拭鼻頭部皮膚，待干4、生理鹽水擦拭臉頰部皮膚，待干5、皮膚保護(hù)膜涂擦鼻頭部皮膚，待干6、皮膚保護(hù)膜涂擦臉頰部皮膚，待干7、鼻部固定膠帶示意圖

8、先固定鼻頭部膠帶

9、固定鼻頭部膠帶

10、鼻頭部菱形鏤空固定膠帶11、鼻部膠帶中間1x2cm膠帶自我黏在一起12、鼻部膠帶中間1x2cm膠帶自我黏在一起示意圖鼻胃管固定改良方法流程圖（一）鼻胃管固定改良方法流程圖（二）13、膠帶下部固定在距離鼻腔出口1cm胃管上，鼻翼處皮膚未受壓14、在距鼻腔外露10cm的胃管處用5×7.5cm大小的“工字型”3M加壓固定“高舉平臺(tái)法”無(wú)張力性固定在臉頰部處，注意保持胃管的弧度15、鼻部和臉頰部胃管雙固定法

16、寫(xiě)上固定日期及簽上固定者工號(hào)17、導(dǎo)管標(biāo)識(shí)鼻胃管固定改良方法

4-2改進(jìn)胃管鼻部固定方法改進(jìn)后的鼻胃管固定方法：1、固定鼻部膠帶前，先用0.9%生理鹽水將鼻部及臉頰部皮膚擦拭干凈，待干，然后將3M皮膚保護(hù)膜擦拭于鼻頭及胃管同側(cè)臉頰部，待2～3s皮膚表面生成薄膜后，再將3M膠帶貼上去。2、鼻部固定法：取備用的4cm×7.5cm大小的“工字型”鼻部固定膠帶，分成上部、中部及下部。上部3.5cm×4cm無(wú)張力黏貼固定于鼻頭處；中部1cm×2cm膠帶與膠帶自我黏貼，有利于胃管與鼻頭處有一定的空隙；下部2cm×4cm膠帶固定于距離鼻頭出口2cm胃管3、面頰部工字型高舉平臺(tái)固定法：在距鼻腔外露10cm的胃管處用4.5×6cm大小的“工字型”3M加壓固定膠帶“高舉平臺(tái)法”無(wú)張力黏貼固定在面頰部處，注意保持胃管的弧度。

4-3改進(jìn)胃管鼻部固定膠帶裁剪模板814-4制定導(dǎo)管護(hù)理流程圖82對(duì)策四對(duì)策名稱查閱文獻(xiàn)，改進(jìn)胃管鼻部固定方法；改良膠帶裁剪模板；成立導(dǎo)管維護(hù)小組，制定導(dǎo)管護(hù)理流程圖主要因固定膠帶裁剪測(cè)量誤差；鼻頭部出油出汗問(wèn)題點(diǎn)導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤，導(dǎo)管固定膠帶松脫改善前：鼻部易出油出汗，仍存在膠帶松脫或膠帶不易撕除導(dǎo)致皮膚發(fā)紅等問(wèn)題。對(duì)策內(nèi)容：4-1

查閱文獻(xiàn)，采用皮膚保護(hù)膜保護(hù)鼻頭部皮膚并增加膠帶粘性：在固定鼻部膠帶前，先用0.9%生理鹽水將鼻部周圍皮膚擦拭干凈，待干，然后將3M皮膚保護(hù)膜擦拭于鼻頭及鼻翼兩側(cè)，待2～3s皮膚表面生成薄膜后，再將3M膠帶貼上去。4-2

改進(jìn)胃管鼻部固定方法。4-3進(jìn)一步改良胃管鼻部固定膠帶裁剪模板，4-4

成立導(dǎo)管維護(hù)小組，最終確定導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)，制定導(dǎo)管護(hù)理流程圖，指導(dǎo)臨床工作。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：XX、實(shí)施時(shí)間：11.1-11.20實(shí)施地點(diǎn)：外科病房對(duì)策處置：上述的具體改善措施有效，上述的具體改善措施有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化，每季度培訓(xùn)一次，并作為新進(jìn)人員入科培訓(xùn)內(nèi)容。

對(duì)策效果確認(rèn)：1、經(jīng)對(duì)策四實(shí)施后，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率由改善前的81.33%提高到改善后（11.1-11.20）的91.49%。2、進(jìn)步率=（91.49%-81.33%）÷81.33%=12.49%PDAC對(duì)策實(shí)施與檢討（四）進(jìn)步率12.49%QCC活動(dòng)步驟1.主題選定2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書(shū)3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對(duì)策擬定7.對(duì)策實(shí)施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)有效果計(jì)劃Plan實(shí)施Do確認(rèn)Check處置Action無(wú)效果84不良項(xiàng)目累計(jì)數(shù)（例次）累計(jì)百分比%導(dǎo)管未固定1026.32%導(dǎo)管固定膠帶松脫847.40%導(dǎo)管固定方法錯(cuò)誤663.20%導(dǎo)管固定位置錯(cuò)誤576.32%導(dǎo)管固定凌亂486.84%導(dǎo)管固定過(guò)緊394.74%導(dǎo)管扭曲2100.00%其他0100.00%合計(jì)38

說(shuō)明：1.查檢人：全體圈員2.查檢方法：將查檢表夾在治療本上，由接班護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)查檢，劃“正”字計(jì)數(shù)。3.查檢時(shí)間：20XX年11月20日-12月11日4.查檢地點(diǎn)：外科病區(qū)5.查檢對(duì)象：所有外科帶管患者共448例（1）改善后外科導(dǎo)管固定現(xiàn)狀查檢匯總表（一）有形成果1、改善后數(shù)據(jù)85（2）改善后柏拉圖86（一）有形成果2、成果比較（1）改善前、中、后數(shù)據(jù)比較項(xiàng)目改善前改善中改善后查檢日期7月10日-7月31日8月20日-11月20日11月21日-12月10日外科導(dǎo)管固定規(guī)范率54.41%對(duì)策一對(duì)策二對(duì)策三對(duì)策四91.49%58.82%68.81%81.33%91.49%資料來(lái)源經(jīng)查檢統(tǒng)計(jì)得出87外科導(dǎo)管固定規(guī)范率目標(biāo)值90.05%88（2）改善前后柏拉圖對(duì)比改善前柏拉圖改善后柏拉圖

降幅68.15%893、目標(biāo)達(dá)成率=（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100%

=（91.49%－54.41%）/（90.05%－54.41%）×100%

=104.04%

4、進(jìn)步率=（改善前－改善后）/改善前×100%

=（54.41%-91.49%）/54.41%×100%

=68.15%目標(biāo)達(dá)成率、進(jìn)步率90

3、效果維持（1）外科導(dǎo)管固定規(guī)范率效果維持表（目標(biāo)值90.05%）日期20XX年2016年2017年7月8月9月10月11月12月第一季度第二季度第三季度第四季度第一季度第二季度7月8月外科導(dǎo)管固定規(guī)范率（%）54.4158.8268.8181.3391.4990.8993.5089.2893.1089.3892.2895.0895.8393.37目標(biāo)值（%）90.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.0590.05從以上效果維持管制圖可以看出，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率從改善前的54.41%，提升至改善后的91.49%，超過(guò)了目標(biāo)值90.05%。在效果追蹤階段，2016年第二季度89.28%，第四季度89.38%未達(dá)標(biāo)。

效果維持圖92（2）效果追蹤過(guò)程中，外科導(dǎo)管固定規(guī)范率未達(dá)標(biāo)原因分析、對(duì)策及效果評(píng)價(jià)日期外科導(dǎo)管固定規(guī)范率（目標(biāo)值90.05%）原因分析對(duì)策評(píng)價(jià)2016年第二季度89.28%新護(hù)士增多，缺乏系統(tǒng)的帶教培訓(xùn)，未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行高舉平臺(tái)法固定組織新護(hù)士PPT培訓(xùn)學(xué)習(xí)導(dǎo)管規(guī)范固定的理論知識(shí)，然后實(shí)操課，月底組織理論及操作考核2016年第三季度外科導(dǎo)管固定規(guī)范率93.10%，已達(dá)標(biāo)2016年第四季度89.38%科室對(duì)導(dǎo)管的管理有所松懈，膠帶未按裁剪模板進(jìn)行裁剪，尺寸大小不一護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上再次強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管安全管理的重要性，嚴(yán)格按照導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裁剪固定，導(dǎo)管質(zhì)量與KPI績(jī)效掛鉤2017年1月份外科導(dǎo)管固定規(guī)范率92.28%，已達(dá)標(biāo)93（二）無(wú)形成果項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)正/負(fù)向總分平均總分平均積極性243.43304.291.25↑責(zé)任感294.14324.570.43↑溝通配合273.86304.291.1↑成就感213334.711.57↑解決問(wèn)題能力213273.861.2