醫(yī)學(xué)理論課件 楊榮利：CBP 臨床應(yīng)用

連續(xù)性血液凈化（CBP）的臨床應(yīng)用ICU楊榮利1內(nèi)容概要

ContinuousBloodPurificationCBP的發(fā)展史及概念CBP的原理CBP的分類CBP與間歇性血液透析（IHD）的比較CBP的適應(yīng)癥CVVH的實施CBP的新進展2血液凈化的內(nèi)容腹膜透析PD血液透析HD連續(xù)性血液凈化CBP血漿置換TPE血液灌流HP血漿濾過吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS3CBP的起源及發(fā)展史（1）1943ARF應(yīng)用血液透析(IHD)。1946ARF應(yīng)用腹膜透析(PD)。1960Scribner等提出連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）概念。1977Kramer等首次應(yīng)用連續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）治療一例對利尿劑抵抗的水腫患者。

至此，腎臟替代治療開始由間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)由透析轉(zhuǎn)為超濾。4

CBP的起源及發(fā)展史（2）1979Bischoff和Doehr應(yīng)用；連續(xù)靜靜脈血濾（CVVH）治療心臟術(shù)后ARF患者。1984

Geronemus提出連續(xù)動靜脈血液透析（CAVHD）。1987Uldall提出了連續(xù)靜靜脈血液透析（CVVHD）。1985Ronce首次將連續(xù)動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）應(yīng)用于MODS。1993Ronce提出連續(xù)高通量透析（CHFD）。1998Tetta提出了連續(xù)性血漿濾過吸附（CPFA）

2000Bellomo等應(yīng)用高流量血濾（HVHF）。5CBP的概念上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。CRRT治療已用于非腎臟疾病命名為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）更為確切6CBP在中國的發(fā)展

手工實施CBP：近20年的應(yīng)用歷史；在90%的腎科應(yīng)用；使用單泵或雙泵；操作者勞動強度大；控制液體平衡難度大，治療效果難以保證；7CBP在中國的發(fā)展

實施CBP機器：6－7年的應(yīng)用史；局限在較大型醫(yī)院；使用率較低；缺乏現(xiàn)代CBP知識和概念；CBP的臨床應(yīng)用處于擴展階段。8Diapact

CRRTPrismaBM25EquaSmartHF400ACCURABELLCOFreseniusADM089CBP的原理與機制彌散對流吸附10彌散模式圖11對流模式圖12吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達到清除的效果。應(yīng)用于血液灌流等模式中。對某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)13HD---彌散CBP---對流吸附14彌散<500小分子吸附>50000大分子對流500-50000中分子血濾15原理與機制:小分子物質(zhì)氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖

Glucose18016原理與機制:中分子物質(zhì)多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖

Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TNF39000-225000

17原理與機制:大分子物質(zhì)前白蛋白

Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白

Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)45000018

CBP與IHD比較CBP對流溶劑溶質(zhì)同時濾出血漿滲透壓不降回路補充置換液有效循環(huán)血量穩(wěn)定HD彌散小分子溶質(zhì)濾出血漿滲透壓降低細胞、組織水腫透析失衡綜合癥水份反滲入組織、細胞血容量減少血壓↓組織間液進入血管19模式IHDCBP器材透析器－透析膜濾過器－濾過膜膜孔小(<300)30－50kD方式彌散對流清除溶質(zhì)小分子中小分子滲透壓降低透析失衡血壓↓不降低血流動力學(xué)穩(wěn)定CBP與IHD比較20CBP的分類按原理分類：１．血液透析（ＨＤ）２．血液濾過（ＨＦ）３．血漿置換（ＰE）

按通路分類：１．Ａ－Ｖ２．Ｖ－Ｖ按時間分類：１．間歇性Ｉ２．連續(xù)性Ｃ

21CBP的分類比較CAVH,CAVHD,CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率)

CVVH,CVVHD,CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者)

用靜脈－靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)22緩慢連續(xù)性超濾緩慢對流

超濾率<5-10ml/min(<3l/d)沒有置換液

動脈－靜脈或靜脈－靜脈

23連續(xù)靜靜脈血液濾過濾過器超濾率>10ml/min

(>15L/天)需要血泵>50ml/min需要置換液24連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜

超濾率為0

沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵(10-30ml/min）25連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

高通量透析/濾過膜

超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）

需要超濾泵

需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）26血漿置換27血漿吸附灌流28CBP的適應(yīng)癥容量負(fù)荷過多清除溶質(zhì)酸堿和電解質(zhì)紊亂非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫29急性腎衰透析指征實驗室檢查血鉀>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L臨床癥狀高分解代謝狀態(tài)無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有體液過多，如浮腫、肺水腫、胸水惡心、嘔吐神經(jīng)、精神癥狀30CVVH的臨床實施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過器置換液抗凝操作步驟液體平衡的管理并發(fā)癥311、建立血管通路首選雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。動脈孔在遠心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。一般流量50～150ml/min。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等322、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速。如GambroBp－10床旁血濾機。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。33Edwards-AquariusBaxter-Accura3、血液濾過器多用中空纖維型血液濾過器，濾過膜的濾過性能接近腎小球基底膜濾過膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜35濾器的中空纖維結(jié)構(gòu)

364、置換液概念：濾過液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補充與細胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分37置換液補充途徑前稀釋法:

在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法:

在濾器后的靜脈管道中輸入前稀釋與后稀釋相比:

可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血;但是濾過效率低，置換液使用量大通常前后稀釋同時進行，前:后=1:338Port配方第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml

第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。置換液的配置39置換液的配置協(xié)和醫(yī)院置換液配方為：0.9%氯化鈉注射劑2000ml50%葡萄糖注射劑5ml10%KCl注射劑5ml25%MgSO4注射劑3ml注射用水500ml須額外補充NaHCO3,125ml/袋置換液.40誰更接近生理狀態(tài)?物質(zhì)Port方血漿自配方葡萄糖mmol/L59.13.9-7.813.8Ca++mmol/L1.592.1-2.52.38Mg++mmol/L0.760.7-1.10.71Na+mmol/L142.8135-140142.5HCO3-mmol/L34.822-2734.7Cl-mmol/L111.296-108112.5總濃度mmol/L351.0280-320307.3415、抗凝肝素常規(guī)應(yīng)用肝素抗凝法首劑量1000～3000U，經(jīng)動脈管路，此后，5～15U/Kg/hr監(jiān)測APTT或ACT(活化凝血時間），控制在正常的2倍左右。低分子肝素枸櫞酸前列環(huán)素42無肝素血濾血流量要足夠高180-250ml/min.預(yù)充液200mg肝素/500ml鹽水預(yù)充半小時后用鹽水沖凈。最好選用能與肝素緊密結(jié)合的血仿膜透析器（吸附法）。每半小時至1小時用200-400ml鹽水沖洗血路（鹽水沖洗法）。置換速率要快，以前稀釋為主。43CVVH操作方法(1)CVVH前查基礎(chǔ)凝血指標(biāo)及血氣和離子;準(zhǔn)備好預(yù)充液(2000ml肝素鹽水)和置換液如果需要抗凝,準(zhǔn)備好抗凝劑;開機自檢,安裝管路和濾器;預(yù)沖管路和濾器;建立血管通路(頸外V或股V)44CVVH操作方法(2)設(shè)置血濾機參數(shù)：血流速度、

前后稀釋、每小時負(fù)平衡及肝素泵入速度等；將血濾管路動脈端(紅色)與病人血管通路的紅色端相連;血泵開始運轉(zhuǎn),將患者血引出,當(dāng)血液運行至靜脈壺時,將靜脈端(藍色)連接；監(jiān)測生命體征、凝血功能、離子血氣和排除報警，保證血濾機正常運轉(zhuǎn)。停止血濾前先回血。456、液體平衡的管理每小時計算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握467、CBP的并發(fā)癥臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除，抗凝；血栓；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。接頭松脫引起出血47高容量血液濾過（HVHF）只有在超濾量在大于75升/天的血液濾過才能稱為HVHF。

RoncoC.&BellomoR目的：更好地維持?jǐn)⊙Y患者的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF

，IL－1等炎癥介質(zhì)。臨床應(yīng)用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機體器官功能。48足夠高的血流量：300ml/min高流量前/后稀釋的能力并可靈活轉(zhuǎn)換：1：2有效的超濾能力：置換速度3-6L/hr有效的液體加熱：39。C提供精確的秤重裝置精確TMP控制：FiltrationFraction，PressureDrop大面積的血液濾器：1.9m2高流量的血管通路導(dǎo)管：14F高容量治療需要什么條件？49HVHF.LargeAccess12à14F17à24cmSizeLenghtFemoralorJugularSites50a.CBP血清細胞因子濃度51

SEPSIS與CRRT

（PeakConcentrationHypothesis）

CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammato