1 例免疫檢查點抑制劑治療晚期非小細(xì)胞肺癌致免疫相關(guān)性皮肌炎患者的護(hù)理

《1例免疫檢查點抑制劑治療晚期非小細(xì)胞肺癌致免疫相關(guān)性皮肌炎患者的護(hù)理》一、疾病概述非小細(xì)胞肺癌是肺癌中最常見的類型，約占肺癌總數(shù)的80%至85%。晚期非小細(xì)胞肺癌的治療手段包括化療、放療、靶向治療和免疫治療等。免疫檢查點抑制劑是一種新型的免疫治療藥物，通過抑制免疫檢查點分子，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。然而，免疫檢查點抑制劑在治療過程中可能會引發(fā)一系列免疫相關(guān)不良事件，其中免疫相關(guān)性皮肌炎是較為罕見但嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。皮肌炎是一種主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，其特征為對稱性近端肌無力、肌肉炎癥和皮膚損害。免疫相關(guān)性皮肌炎是由于免疫檢查點抑制劑激活了免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)異常，攻擊皮膚和肌肉組織而引起的。二、病因及發(fā)病機(jī)制1.免疫檢查點抑制劑的作用機(jī)制：免疫檢查點抑制劑通過阻斷免疫檢查點分子，如程序性死亡受體1（PD-1）、程序性死亡配體1（PD-L1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）等，解除對T細(xì)胞的抑制，增強(qiáng)T細(xì)胞的活性和抗腫瘤免疫反應(yīng)。然而，這種免疫激活也可能導(dǎo)致免疫系統(tǒng)對正常組織的攻擊，引發(fā)免疫相關(guān)不良事件。2.遺傳因素：遺傳因素在皮肌炎的發(fā)病中可能起一定作用。某些基因的突變或多態(tài)性可能增加個體對免疫相關(guān)性皮肌炎的易感性。3.環(huán)境因素：環(huán)境因素如感染、藥物、紫外線照射等可能觸發(fā)或加重皮肌炎的發(fā)生。在免疫檢查點抑制劑治療的情況下，藥物可能與環(huán)境因素相互作用，增加免疫相關(guān)性皮肌炎的風(fēng)險。三、臨床表現(xiàn)1.皮膚損害：（1）皮疹：典型的皮疹為對稱性眼瞼紫紅色斑，可伴有眶周水腫。此外，還可出現(xiàn)面部、頸部、上胸部“V”字區(qū)、肩背部等部位的紅斑、丘疹、鱗屑等。（2）Gottron征：指在掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)的紫紅色丘疹，可融合成斑塊，伴有皮膚萎縮和毛細(xì)血管擴(kuò)張。（3）甲周病變：甲周紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀點等。2.肌肉癥狀：（1）對稱性近端肌無力：主要累及肩部、髖部和大腿肌肉，表現(xiàn)為上肢抬舉困難、下肢站立和行走困難。（2）肌肉疼痛：部分患者可出現(xiàn)肌肉疼痛，疼痛程度不一。（3）吞咽困難：由于咽喉部肌肉受累，患者可出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀。（4）呼吸困難：嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸困難。四、治療要點1.停用免疫檢查點抑制劑：一旦確診為免疫相關(guān)性皮肌炎，應(yīng)立即停用免疫檢查點抑制劑，以避免病情進(jìn)一步加重。2.糖皮質(zhì)激素治療：糖皮質(zhì)激素是治療免疫相關(guān)性皮肌炎的主要藥物。一般采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，然后逐漸減量維持。3.免疫抑制劑治療：對于糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或不能耐受糖皮質(zhì)激素副作用的患者，可加用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。4.支持治療：包括營養(yǎng)支持、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，以提高患者的生活質(zhì)量和功能恢復(fù)。五、實驗室檢查結(jié)果1.血清肌酶升高：如肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）等。2.自身抗體陽性：如抗核抗體（ANA）、抗Jo-1抗體、抗Mi-2抗體等。3.肌電圖異常：顯示肌源性損害。4.影像學(xué)檢查：磁共振成像（MRI）可顯示肌肉炎癥和水腫。六、護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與皮疹、Gottron征等皮膚損害有關(guān)。2.軀體活動障礙：與肌肉無力、疼痛有關(guān)。3.吞咽障礙：與咽喉部肌肉受累有關(guān)。4.焦慮：與疾病的嚴(yán)重程度、治療效果不確定有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏對免疫相關(guān)性皮肌炎的認(rèn)識和自我護(hù)理知識。七、護(hù)理措施1.皮膚護(hù)理：（1）保持皮膚清潔：使用溫水清洗皮膚，避免使用刺激性肥皂和清潔劑。（2）避免搔抓：告知患者避免搔抓皮疹，以免引起皮膚破損和感染。（3）使用護(hù)膚品：根據(jù)患者的皮膚情況，選擇合適的護(hù)膚品，如保濕霜、潤膚露等，以減輕皮膚干燥和瘙癢。（4）觀察皮膚變化：密切觀察皮疹的顏色、大小、形態(tài)等變化，如有異常及時報告醫(yī)生。2.肌肉護(hù)理：（1）休息與活動：根據(jù)患者的肌肉癥狀，制定合理的休息和活動計劃。在急性期，患者應(yīng)臥床休息，避免過度活動加重肌肉損傷。在緩解期，可逐漸增加活動量，但要避免過度疲勞。（2）物理治療：根據(jù)患者的病情，可給予物理治療，如按摩、熱敷、電刺激等，以促進(jìn)肌肉血液循環(huán)，減輕肌肉疼痛和僵硬。（3）康復(fù)訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，以提高患者的肌肉力量和關(guān)節(jié)功能。3.吞咽護(hù)理：（1）飲食調(diào)整：給予患者柔軟、易消化的食物，避免食用粗糙、堅硬的食物，以免引起吞咽困難和嗆咳。（2）吞咽訓(xùn)練：對于吞咽困難的患者，可進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，如口腔肌肉訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練等，以提高吞咽功能。（3）觀察吞咽情況：密切觀察患者的吞咽情況，如有嗆咳、呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時采取措施，如停止進(jìn)食、清除呼吸道分泌物等。4.心理護(hù)理：（1）關(guān)心患者：了解患者的心理狀態(tài)，給予關(guān)心和支持，讓患者感受到溫暖和關(guān)愛。（2）心理疏導(dǎo)：對于焦慮的患者，可進(jìn)行心理疏導(dǎo)，如傾聽患者的傾訴、給予安慰和鼓勵等，幫助患者緩解焦慮情緒。（3）介紹成功案例：向患者介紹一些成功治療的案例，讓患者了解疾病的可治性，增強(qiáng)治療信心。5.健康教育：（1）疾病知識教育：向患者及家屬介紹免疫相關(guān)性皮肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和注意事項，讓患者及家屬對疾病有充分的認(rèn)識。（2）自我護(hù)理知識教育：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行皮膚護(hù)理、肌肉護(hù)理、吞咽護(hù)理等，提高患者的自我護(hù)理能力。（3）用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹藥物的作用、用法、副作用等，指導(dǎo)患者按時服藥，避免自行增減藥量或停藥。八、案例分析現(xiàn)病史：患者李某，男，65歲。因“咳嗽、咳痰、胸痛3個月”就診。胸部CT檢查提示右肺上葉占位性病變，經(jīng)支氣管鏡活檢病理診斷為晚期非小細(xì)胞肺癌。患者接受免疫檢查點抑制劑治療3個療程后，出現(xiàn)面部、頸部、上胸部“V”字區(qū)紅斑，上肢抬舉困難，下肢站立和行走困難，吞咽困難等癥狀?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，口服降壓藥控制血壓。否認(rèn)糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)藥物過敏史。診斷：晚期非小細(xì)胞肺癌，免疫相關(guān)性皮肌炎。治療及護(hù)理：1.治療：（1）停用免疫檢查點抑制劑。（2）給予甲潑尼龍琥珀酸鈉1g/d靜脈滴注沖擊治療3天，然后改為潑尼松60mg/d口服，逐漸減量維持。（3）加用甲氨蝶呤10mg/周口服。2.護(hù)理：（1）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，避免搔抓皮疹。使用護(hù)膚品減輕皮膚干燥和瘙癢。密切觀察皮疹變化，如有異常及時報告醫(yī)生。（2）肌肉護(hù)理：急性期讓患者臥床休息，避免過度活動。給予物理治療，如按摩、熱敷等，減輕肌肉疼痛和僵硬。在病情穩(wěn)定后，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高肌肉力量和關(guān)節(jié)功能。（3）吞咽護(hù)理：給予患者柔軟、易消化的食物。進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，提高吞咽功能。密切觀察吞咽情