監(jiān)理典表管理規(guī)定(正式版)

寧夏電力監(jiān)理公司寧夏電投西熨熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目典表管理規(guī)定編號:DLJL-2016-C001

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

《監(jiān)理典表》管理規(guī)定

1.目的

通過對寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目監(jiān)理典表編碼及典表格式進

行統(tǒng)一規(guī)定，使工程文件在提取、查詢、登記、整理過程中易于識別，確保工程文

件及文件編碼的規(guī)范性。

2.適用范圍

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目。

3.編制依據(jù)：

3.1GB50319-2000《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》

3.298版《電力行業(yè)監(jiān)理典表》

4.監(jiān)理典表分類：

4.1監(jiān)理典表共分為A、B、C三類表

4.2A類表，共55張表，為承包單位使用表

4.3B類表，共14張表，為監(jiān)理單位使用表

4.4C類表，共5張表，為各方通用表

5.監(jiān)理典表編號要求

5.1要求業(yè)主、監(jiān)理單位及承包單位等參建單位在使用典表之前應(yīng)出版《監(jiān)理典表

編號規(guī)則》報送項目監(jiān)理部，要求規(guī)則中編號符合如下順序：

XXXX/N/XNN/NNNN-XXNNN

------順序號（針對標段出現(xiàn)一個流水號）

?----------------專業(yè)代碼

I----------------年份

----------------------------監(jiān)理典表表號

---------------------------------標段號（用A、B、C表示）

-------------------------------------單位縮寫

每種典表的編碼由17位字母與數(shù)字共分成六組表示，X：表示字母N：表示數(shù)字

出版日期：2016年01月第1頁共98頁

洌如:TEPC/A/C01/2009-TJ001表示天津電建A標段2009年土建專業(yè)第001號工程聯(lián)系單。

第一組：XXXX一單位縮寫，至少由4位拼音字母縮寫組成。

第二組：N—標段號，用A^B、C…表示。

第三組：XNN一監(jiān)理典表表號，由1位拼音字母和2位數(shù)字組成。

第四組NNNN一年份號，由4位數(shù)字組成，如2009、2010-

第五組：XX—專業(yè)代碼，有2位拼音字母縮寫組成，專業(yè)代碼大體按如下編寫：

序號專業(yè)名稱代碼序號專業(yè)名稱代碼序號專業(yè)名稱代碼

1土建TJ6電氣DQ11安全AQ

2汽機QJ7熱控RK12技經(jīng)JJ

3鍋爐GL8水工SG13資料ZL

4焊接HJ9暖通NT14綜合ZH

5金屬檢測JC10化學(xué)HX

具體的各參建單位的專業(yè)代碼應(yīng)在各自的《監(jiān)理典表編號規(guī)則》中規(guī)定。

第六組：NNN一流水號，由3位數(shù)字組成，如001、002…針對標段出現(xiàn)一個流水號。

5.2針對?A15報驗申請表》、《A16隱蔽工程報驗申請表》及《A22工程質(zhì)量報驗

單》，在編號時要求增加單位工程代碼，如A標段#1主廠房地下結(jié)構(gòu)單位工程《A22

工程質(zhì)量報驗單》的編號為：TEPC/A1T01-001/A22/2009-TJ001,要求規(guī)則中編號符

合如下順序:

5.3針對《A14見證取樣記錄》，其總數(shù)超過100個流水號以上，在編號時要求在

專業(yè)代碼后增加名稱代碼，名稱代碼均為拼音字母,其它項不變，類型代碼及名稱

代碼大體詳見附表。

《A14見證取樣記錄》編碼規(guī)則

例如：TEPC/C/A14/2009-TJ（專業(yè)）GJ（鋼筋）001

TJ（專業(yè)）SN（水泥）001

專業(yè)代碼序號代碼名稱備注

1GJ鋼筋

2SN水泥

3S矽

4SS碎石

5WJ外加劑

6KC礦物摻合料

7BS拌和水

8SJ砂夾石

9TL裝飾涂料

10HG混凝土管道

11FS防水卷材

12MC門窗

13LG龍骨

14QT砌體材料

15KS塊體飾面材料

TJ土建16FH防火涂料

鍋

GL爐17XG型鋼

汽

QJ機18FF防腐涂料

電

Q氣19XJ橡膠止水帶

熱

DRCK控20JZ膠粘劑

21JL灌漿料

22WT彎頭

23SJ矽漿試塊

24HN混凝土試塊

25HT回填/換填土檢驗

26IIJ焊接接頭

27JL機械連接接頭

28GQLS高強螺栓

29GB鋼筋保護層

30TH涂層厚度測定

………

5.4針對《A13主要材料報審表》，其總數(shù)超過100個流水號以上，在編號時要求

在專業(yè)代碼后增加名稱代碼，名稱代碼均為拼音字母，其它項不變，名稱代碼大體

詳見附表。

《A13主要材料報審表》編碼規(guī)則

例如：TEPC/C/A13/2009-TJ（專業(yè)）GJ（鋼筋）001

TJ（專業(yè)）SN（水泥）001

專業(yè)代碼序號代碼名稱備注

1GJ鋼筋

2SN水泥

3S矽

4SS碎石

5WJ外加劑

6KC礦物摻合料

7BS拌和水

8SJ矽夾石

9TL裝飾涂料

10HG混凝土管道

11FS防水卷材

12MC門窗

13LG龍骨

J土建

T14QT砌體材料

鍋

L爐

G15KS塊體飾面材料

汽

QJ機

16FH防火涂料

電

Q氣

17

熱XG型鋼

DRCK控

18FF防腐涂料

19XJ橡膠止水帶

20JZ膠粘劑

21JL灌漿料

22WT彎頭

23GQLS高強螺栓

24ZL直螺紋套筒

?????????

6.《A14見證取樣記錄》的傳遞流程為：

施工單位取樣人員簽名、日期及上崗證號一監(jiān)理單位見證人員填寫見證、簽名、

日期及上崗證號一施工單位取樣人員一監(jiān)理資料室蓋章后登記（監(jiān)理專業(yè)簽名）一

施工單位取樣人員辦理見證檢測單位接收及試驗報告事宜一監(jiān)理專業(yè)人員（A14見證

取樣記錄及試驗報告）一監(jiān)理資料室存檔。

7.監(jiān)理典表字體和格式要求：

第一行：工程名稱（寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目）：仿宋_GB2312三

號

第二行：典表名稱（如：工程開工報審表）：宋體小二號加粗

第三行：表號及編號：宋體五號

第一行、第二行及第三行之間行間距為：單倍行距

表內(nèi)內(nèi)容為：宋體小四特殊情況可為五號、小五號，內(nèi)容行間距一般為1.5倍行

距，具體可視內(nèi)容多少自行調(diào)節(jié)。

典表內(nèi)線粗細為：1磅外線粗細為：1"2磅

底部一行：份數(shù)標識：宋體小五號

頁邊距要求：左：2.6cm右：1.5cm上、下邊距：2cm

8.各參建單位在使用典表前應(yīng)確定出版關(guān)于《監(jiān)理典表》中“負責人”簽名權(quán)限的

具體職務(wù)名稱的規(guī)定報送項目監(jiān)理部。

9.監(jiān)理典表需要改版時應(yīng)在典表左上角用A版、B版、C版…標識，例如：AOI（A

扳）

10.監(jiān)理典表目錄及典表內(nèi)容

監(jiān)理典表目錄

序號表號表名備注

1A01質(zhì)保、質(zhì)量管理體系及質(zhì)檢人員資質(zhì)報審表

2A02施工組織設(shè)計報審表

3A03試驗室資質(zhì)報審表

4A04主要施工計量器具、檢測儀表檢驗報審表

5A05特種作業(yè)/試驗人員資質(zhì)報審表

6A06主要施工機械設(shè)備報審表

7A07施工質(zhì)量檢驗項目劃分報審表

8A08專業(yè)施工組織設(shè)計/重大施工技術(shù)方案報審表

10A09分包單位資質(zhì)報審表

10A10主要材料/構(gòu)（配）件/設(shè)備供貨商資質(zhì)報審表

11All單位工程開工報審表

12A12施工測量放線報驗單

13A13主要材料/構(gòu)（配）件/設(shè)備報審表

14A14見證取樣記錄

15A15報驗申請表

16A16隱蔽工程報驗申清表

17A17設(shè)備二次灌漿通知單

18A18土建交付安裝中間驗收交接表

19A19主要設(shè)備開箱申清表

20A20設(shè)備缺陷通知單

21A21保溫工程施工申清表

22A22工程質(zhì)量報驗單

23A23安裝交付調(diào)試中間驗收交接表

24A24調(diào)試方案報審表

25A25監(jiān)理工程師通知回復(fù)單

26A26整改報驗單

27A27工程質(zhì)量事故報告單

28A28工程質(zhì)量事故處理方案報審表

29A29工程質(zhì)量事故處理結(jié)果報驗表

30A30施工/調(diào)試進度計劃報審表

31A31施工/調(diào)試調(diào)整進度計劃報審表

32A32工程臨時延期申清表

33A33停工申請單

34A34復(fù)工申請單

35A35施工資金計劃報審表

36A36工程預(yù)付款申報表

37A37工程進度款申報表

38A38工程量簽證審核單

39A39工程變更/洽商費用報審表

40A40費用索賠申請單

41A41安全保證、監(jiān)督體系及人員資質(zhì)報審表

42A42安全措施報審表

43A43特種設(shè)備安裝/拆除/使用/維修報審表

44A44主要設(shè)備退場申清表

45A45單位工程竣工報驗單

46A46單位工程竣工驗收證明書

47A47專業(yè)施工組織設(shè)計/重大施工方案執(zhí)行情況反饋單

48A48專業(yè)施工組織設(shè)計/重大施工技術(shù)方案變更報審表

49A49設(shè)備缺陷處理報驗單

50A50現(xiàn)場動土/水/路/電申請表

51A51施工總平面布置變更申請表

52A52破壞勞動成果施工申請表

53A53強制性條文實施記錄表

54A54承包單位資質(zhì)報審表

55BOI監(jiān)理文件報審表

56B02二級施工進度網(wǎng)絡(luò)計劃報審表

57B03設(shè)計變更通知單

58B04會議紀要

59B05旁站監(jiān)理記錄

60B06監(jiān)理工程師通知單

61B07整改通知單

62B08工程臨時延期審批表

63B09工程最終延期審批表

64BIO工程暫停令

65Bll工程質(zhì)量情況月/年報表匯總表

66B12質(zhì)量評估報告

67B13二級施工進度網(wǎng)絡(luò)計劃變更報審表

68B14施工圖會檢記錄

69C01工程聯(lián)系單

70C02設(shè)計變更申請單

71C03設(shè)計變更執(zhí)行情況反饋單

72C04變更設(shè)計申請單

73C05變更設(shè)計執(zhí)行情況反饋單

74C06罰款通知單

75C07獎勵申請單

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

質(zhì)保、質(zhì)量管理體系及質(zhì)檢人員資質(zhì)報審表

A01編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

現(xiàn)報上進駐本工程的質(zhì)保、質(zhì)量管理體系及質(zhì)檢人員名單，請查驗。今后，有

人員中途調(diào)動，我單位將及時重新統(tǒng)計，并上報。

附件：證件

承包單位（章）:

項目經(jīng)理:年月日

審核意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師（副總監(jiān)）：年月S

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

質(zhì)保、質(zhì)量管理體系及質(zhì)檢人員資質(zhì)統(tǒng)計表

A01附表1編號:

序

姓名代號發(fā)證單位證件編號有效日期備注

號

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

施工組織設(shè)計報審表

A02編號：

至：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

施工組織設(shè)計己經(jīng)我單位審定，現(xiàn)報上，請

予審批。

附：《施工組織設(shè)計》

承包單位（章）：

項目經(jīng)理:年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

審批意見：

建設(shè)單位（章）：

主管領(lǐng)導(dǎo)：年月S

工程部：年月日

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，建設(shè)單位存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

試驗室資質(zhì)報審表

A03編號:

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

經(jīng)考察，我方認為擬選擇的___________________________________（試驗室）

具有與______________________工程相適應(yīng)的資質(zhì)及試驗?zāi)芰Α，F(xiàn)報上有關(guān)資

料，請予以審批。

附件：1.試驗室的資質(zhì)等級及試驗范圍

2.法定計量部門對試驗室出具的計量檢定證明

3.試驗室管理制度

4.試驗人員的資格證書

5.本工程的試驗項目及其要求

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師（副總監(jiān)）：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

審批意見：

建設(shè)單位（章）：

工程部：年月日

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，建設(shè)單位存I份，承包單位存分。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

主要施工計量器具、檢測儀表檢驗報審表

A04編號:

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

現(xiàn)報上本工程使用的主要施工計量器具、檢測儀表檢驗結(jié)果統(tǒng)計表，以供查

對。

附件：檢驗合格證（復(fù)印件）

承包單位（章）:

負責人:年月日

審核意見:

項目監(jiān)理部（章）:

專業(yè)監(jiān)理工程師:年月日

本表一式份，山承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

主要施工計量器具、檢測儀表檢驗統(tǒng)計表

A04附表1編號:

序號儀器、儀表規(guī)格及名稱編號檢驗單位受檢日期檢驗結(jié)果

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

特種作業(yè)/試驗人員資質(zhì)報審表

A05編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

現(xiàn)報上進駐本工程的特殊工種/試驗人員名單，請查驗。今后,

有人員中途調(diào)動，我單位將及時重新統(tǒng)計，并上報。

附件：證件（復(fù)印件）

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

特殊工種作業(yè)/試驗人員統(tǒng)計表

A05附表1編號:

序允許施焊（試

姓名代號發(fā)證單位證件編號有效日期

號驗）項目

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

主要施工機械設(shè)備報審表

A06編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西司熱電監(jiān)理項目部

下列施工設(shè)備已按施工組織設(shè)計要求進場，請審查并準許使用。

設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術(shù)狀況備注

承包單位（章）：

負責人：年月日

項目監(jiān)理部審查意見：

經(jīng)檢查：

1.性能數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備（準許進場使用

的設(shè)備）

2.性能不符合施工需要的設(shè)備（需要更換后再

報設(shè)備）

3.數(shù)量或能力不足的設(shè)備（需補充的設(shè)

備）

請你方盡快按施工進度要求,配足所需設(shè)備。

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師（副總監(jiān)）：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

施工質(zhì)量檢驗項目劃分報審表

A07編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位依據(jù)質(zhì)量檢驗評定標準

篇和本工程的設(shè)計，己完成_____________________________________________

專業(yè)工程項目的施工質(zhì)量檢驗項目劃分表，現(xiàn)報上，請審定。

附件：《施工質(zhì)量檢驗項目劃分表》

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師（副總監(jiān)）：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

審批意見：

建設(shè)單位（章）：

工程部：年月日

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，建設(shè)單位存1份，承包單位存分。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

專業(yè)施工組織設(shè)計/重大施工技術(shù)方案報審表

A08編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我方根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了工程

專業(yè)施工組織設(shè)計（方案）的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準，現(xiàn)報上,

請予審批。

附件：《專業(yè)施工組織設(shè)計/重大施工技術(shù)方案》

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：年月口

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師（副總監(jiān)）：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

審批意見:

建設(shè)單位（章）:

主管領(lǐng)導(dǎo)：年月日

工程部：年月日

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，建設(shè)單位存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

分包單位資質(zhì)報審表

A09編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

經(jīng)考察，我方認為擬選擇的（分包單位）具備承擔

工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。請予以

審查和批準。

附件：1.分包單位營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)等級證書、特殊行業(yè)施工許可證、安全許可證、

國外（境外）企業(yè)在國內(nèi)承包工程許可證等。

2.分包單位業(yè)績材料；

3.擬分包工程內(nèi)容、范圍；

4.專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證、上崗證。

承包單位（章）：

項目經(jīng)理：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師；年月日

審批意見：

建設(shè)單位（章）:

主管領(lǐng)導(dǎo)：年月a

工程部：年月B

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，建設(shè)單位存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

主要材料/構(gòu)（配）件供貨商資質(zhì)報審表

A10編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

根據(jù)本工程要求，經(jīng)我方審查，_______________________單位提供的

產(chǎn)品，符合設(shè)計圖紙的要求，供貨能力滿足工期要求，請審批。

附件：營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書、有關(guān)許可證等資料（復(fù)印件）

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師（副總監(jiān)）：年月日

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

審批意見：

建設(shè)單位（章）：

主管領(lǐng)導(dǎo)：年月日

工程部：年月H

專業(yè)負責人：年月日日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，建設(shè)單位存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

單位工程開工報審表

All編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我方承擔的_________________________工程，已完成了以下各項工作，具備

開工條件，計劃于_____年—月一日開工，特此申請施工，請予審批。

1.現(xiàn)場質(zhì)量管理制度2.質(zhì)量責任制

3.主要專業(yè)工種操作上崗證書4.分包方資格與對分包單位的管理制度

5.施工圖審查情況6.地質(zhì)勘察資料

7.施工組織設(shè)計、施工方案及審批8.施工技術(shù)標準

9.工程質(zhì)量檢驗制度10.攪拌站及計量設(shè)置

11.現(xiàn)場材料、設(shè)備存放與管理12.質(zhì)量通病防止措施

13.試驗室資質(zhì)14.管理人員已到位，磯具、施工人員已進場

根據(jù)以上條件，可以滿足連續(xù)施工要求。

承包單位（章）

項目經(jīng)理：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）；

總監(jiān)理工程師：年月日

審批意見：

建設(shè)單位（章）：

主管領(lǐng)導(dǎo)：年月日

工程部：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部2份，建設(shè)單位存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

施工測量放線報驗單

A12編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位已完成的（工程或部位的名稱）的放線工作,

經(jīng)自檢合格，清單如下，請予檢查。

專職測量人員崗位證書的編號：

測量設(shè)備檢定證書的編號：

附：測量放線依據(jù)材料及放線成果。

工程或部位名稱放線內(nèi)容備注

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

主要材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表

A13編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我方于年月一日進場的工程材料/構(gòu)配件數(shù)量如下（見

附件）?，F(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位：

請予以審核。

附件：1.數(shù)量清單

2.質(zhì)量證明文件

3.自檢結(jié)果

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備：

□符合口不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求

□準許口不準許進場

□同意□不同意使用于擬定部位。

項目監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

見證取樣記錄

A14編號:

樣品名稱

取樣地點取樣日期

封樣設(shè)施封樣人員

序規(guī)格代表批量取樣出廠日生產(chǎn)批號/

取樣部位生產(chǎn)廠家生產(chǎn)日期

號型號/數(shù)量數(shù)量期爐號

/

以下空白

見證記錄：

項目監(jiān)理部（章）

見證人簽名及日期上崗記號

取樣人簽名及日期上崗iE號

見證檢測單位（章）：接收人：接收日期：

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，見證檢測單位存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

報驗申請表

A15編號?

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位已完成了一_________________________工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，

請予以審查和驗收。

附件：自檢記錄

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）:

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

隱蔽工程報驗申請表

A16編號:

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位己完成了____________________________.工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，

請予以審查和驗收。

附件：隱蔽工程驗收記錄

承包單位（章）：

負責人：年月S

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）:

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

設(shè)備二次灌漿通知單

A17編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位負責施工的安裝工程，經(jīng)檢查，質(zhì)量

符合相關(guān)圖紙資料要求，具備二次灌漿要求，請于年—月—日前澆注完

畢，交付安裝。

要求附：檢查記錄和灌漿示意圖

交付單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

查驗意見

接收單位（章）：

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，由交付單位填寫，監(jiān)理部存1份，接收單位存1份，交付單位存分。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

土建交付安裝中間驗收交接表

A18編號:

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位負責施工的___________________________—土建工程，經(jīng)檢查，質(zhì)量

符合交付安裝條件，請組織查驗。

附：自檢記錄、測量記錄及圖

交付單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

查驗意見

接受單位（章）：

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，由交付單位填寫，監(jiān)理部存1份，接收單位存1份，交付單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

主要設(shè)備開箱申請表

A19編號

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

現(xiàn)計劃于年—月一口—時，在地方，對設(shè)

備進行開箱檢驗，請予批準審批。

附件：設(shè)備保管措施要點

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師（副總監(jiān)）：年月S

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月a

審批意見:

建設(shè)單位（章）:

工程部：年月日

專業(yè)負責人：年月B

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存1份，建設(shè)單位存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

設(shè)備缺陷通知單

A20編號:

單位工程名稱合同編號

發(fā)現(xiàn)單位（章）

編制：負責人：年月日

設(shè)備缺陷處理時間：

本設(shè)備缺陷處理有關(guān)單位責任人：

施工單位：__________________設(shè)備廠家（或工代）：—

監(jiān)理單位：__________________調(diào)試單位：

工程部：物資部：

生產(chǎn)部門：______—

供貨商（制造廠）處理意見：

簽名：年月日

監(jiān)理單位處理意見：

簽名：年月H

工程部處理意見

簽名：年月H

物資部意見

簽名：年月11

本表一式份，由發(fā)現(xiàn)單位填寫，監(jiān)理部、責任單位、建設(shè)單位各存1份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

保溫工程施工申請單

A21編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位負責施工的設(shè)備（管道）己安裝完畢,

經(jīng)檢驗，質(zhì)量符合規(guī)定要求，具備保溫施工條件，請查驗。

附：質(zhì)量檢驗記錄

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，由承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

工程質(zhì)量報驗單

A22編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我方已按合同要求完成了工程，經(jīng)自檢合格，

請予以檢查和驗收。

附件：檢驗批、分項、分部（子分部）、單位（子單位）質(zhì)量驗收記錄/驗評表

單位（子單位）工程質(zhì)量控制資料核查記錄

單位（子單位）工程安全和功能檢驗資料核查及主要功能抽查記錄

單位（子單位）工程觀感質(zhì)量檢查記錄

單位工程質(zhì)量等級評定記錄

施工現(xiàn)場質(zhì)量管理檢查記錄

承包單位（章）：

負責人：年月日

審核意見:

項目監(jiān)理部（章）：

總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

本表一式份，山承包單位填寫，監(jiān)理部存2份，承包單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

安裝交付調(diào)試中間驗收交接表

A23編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

我單位負責施工的安

裝工程，經(jīng)檢查，質(zhì)量符合安裝工程施工及驗收規(guī)范、設(shè)計圖紙，具備調(diào)試條件，

請組織查驗。

附：1自檢記錄和測量記錄

2查驗系統(tǒng)圖

3未完成工作清單（不影響系統(tǒng)調(diào)試）

交付單位（章）：

項目負責人：年月日

審核意見：

項目監(jiān)理部（章）：

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

查驗意見：

接受單位（章）：

專業(yè)負責人：年月日

本表一式份，山交付單位填寫，監(jiān)理部存1份，接受單位存1份，交付單位存份。

寧夏電投西夏熱電廠2X350MW熱電聯(lián)產(chǎn)項目

調(diào)試方案報審表

A24編號：

致：寧夏電力監(jiān)理公司西夏熱電監(jiān)理項目部

現(xiàn)報上調(diào)試方案，請審核。

附件：專業(yè)調(diào)試方案