珠海地區(qū)兒童肺炎支原體肺炎流行病學(xué)特征及臨床特點分析病例報告表CRF表_第1頁
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PAGE知情同意書試驗名稱：珠海地區(qū)兒童肺炎支原體肺炎流行病學(xué)特征及臨床特點分析研究單位:同意聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，而且有機會就此項研究與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復(fù)。我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風險和受益。我知曉參加研究是自愿的，我確認已有充足時間對此進行考慮，而且明白：我可以隨時向醫(yī)生咨詢更多的信息。我可以隨時退出本研究，而不會受到歧視或報復(fù)，醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響。我同樣清楚，如果我中途退出研究，特別是由于藥物的原因使我退出研究時，我若將我的病情變化告訴醫(yī)生，完成相應(yīng)的體格檢查和理化檢查，這將對整個研究十分有利。如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療，我會在事先征求醫(yī)生的意見，或在事后如實告訴醫(yī)生。我同意藥品監(jiān)督管理部門倫理委員會或申辦者代表查閱我的研究資料。我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。最后，我決定同意參加本項研究，并保證盡量遵從醫(yī)囑。患者或法定代表人簽名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日聯(lián)系電話：我確認已向患者解釋了本試驗的詳細情況，包括其權(quán)力以及可能的受益和風險，并給其一份簽署過的知情同意書副本。醫(yī)生簽名：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日醫(yī)生的工作電話：

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