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文檔簡介

發(fā)票開票限額調減的流程關鍵信息項:申請書編號:______________________________申請日期:______________________________申請人姓名:______________________________申請人聯系方式:______________________________兒童姓名:______________________________兒童出生日期:______________________________兒童性別:______________________________兒童住址:______________________________醫(yī)療機構名稱:______________________________醫(yī)療機構地址:______________________________治療方案及費用:[詳細描述治療方案及相關費用]救助金額申請:______________________________救助資金用途:[詳細描述資金的具體使用情況]相關證明材料:[詳細列出需要提交的證明材料]承諾條款:[申請人承諾條款]其他說明:[任何其他需要說明的事項]附件清單:[附件列表]申請書尊敬的救助機構:申請人信息:申請人姓名:____________________________聯系方式:____________________________兒童基本信息:兒童姓名:____________________________出生日期:____________________________性別:____________________________住址:____________________________醫(yī)療機構名稱:____________________________醫(yī)療機構地址:____________________________4.1治療方案詳細描述:____________________________4.2相關費用包括但不限于手術費、住院費、藥品費等,總費用為____________________________。救助金額申請:申請救助金額為____________________________,用于支付上述治療方案中的相關費用。6.1手術費用:____________________________6.2住院費用:____________________________6.3藥品費用:____________________________6.4其他醫(yī)療費用:____________________________7.1兒童的出生證明或身份證明;7.2醫(yī)療機構出具的診斷證明及治療方案;7.3治療費用的詳細清單及預估費用;7.4申請人身份及聯系方式的相關證明材料;7.5其他必要的相關證明材料。承諾條款:申請人承諾:8.1提供的所有信息及證明材料均真實有效,若有虛假信息或隱瞞事實,愿意承擔相應的法律責任。8.2所申請的救助資金將嚴格按照約定用途使用,不用于其他不相關的開支。8.3接受救助機構對資金使用情況的監(jiān)督與審查,如有違規(guī)使用資金的情況,愿意退還全部救助資金并承擔相應的責任。其他說明:如有其他需要說明的事項或特殊情況,請在此詳細說明:附件清單:隨申請書一并提交的附件包括:10.1[附件名稱及描述]10.2[附件名稱及描述]本申請書一式兩份,申請人及救助機構各執(zhí)一份,自雙方簽字蓋章之日起生效。申請人(簽字):____________________________日期:_______________

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