護(hù)理病歷示例

匯報(bào)人:xxx20xx-03-18護(hù)理病歷示例目錄CONTENCT病歷首頁每日護(hù)理記錄特殊檢查與治療護(hù)理記錄健康教育及心理支持出院計(jì)劃與隨訪安排01病歷首頁姓名性別年齡（患者姓名）（患者性別）（患者年齡）患者基本信息010203住院號(hào)民族職業(yè)患者基本信息（患者住院號(hào)）（患者民族）（患者職業(yè)）婚姻狀況（患者婚姻狀況）聯(lián)系方式（患者或家屬聯(lián)系方式）患者基本信息入院診斷（主要診斷）生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等意識(shí)狀態(tài)清醒、嗜睡、昏迷等營養(yǎng)狀況良好、中等、不良等皮膚狀況完整、破損、水腫等其他特殊狀況（如壓瘡、跌倒風(fēng)險(xiǎn)等）入院診斷與病情評(píng)估護(hù)理級(jí)別（根據(jù)患者病情和自理能力確定，如特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理等）護(hù)理級(jí)別與護(hù)理措施010203護(hù)理措施密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背護(hù)理級(jí)別與護(hù)理措施保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡給予心理支持，緩解患者焦慮情緒其他針對(duì)患者病情的護(hù)理措施護(hù)理級(jí)別與護(hù)理措施03患者皮膚完整無損，無壓瘡發(fā)生01預(yù)期目標(biāo)02患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理計(jì)劃123患者營養(yǎng)狀況改善，體重增加患者心理狀態(tài)良好，積極配合治療護(hù)理計(jì)劃預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理計(jì)劃每日評(píng)估患者病情，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，保持舒適體位給予高熱量、高蛋白飲食，增加營養(yǎng)攝入預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理計(jì)劃加強(qiáng)與患者的溝通交流，給予心理支持其他針對(duì)預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理計(jì)劃預(yù)期目標(biāo)與護(hù)理計(jì)劃02每日護(hù)理記錄01020304體溫脈搏呼吸血壓生命體征觀察觀察呼吸頻率、深淺及節(jié)律，注意有無呼吸困難、喘息等異常表現(xiàn)。記錄脈搏速率、節(jié)律及強(qiáng)弱變化，注意有無異常搏動(dòng)。定時(shí)測量，記錄波動(dòng)范圍及異常升高或降低情況。定期測量血壓，記錄收縮壓、舒張壓及脈壓差，關(guān)注高血壓或低血壓情況。癥狀變化體征變化檢查結(jié)果心理狀態(tài)病情變化記錄詳細(xì)記錄患者主訴癥狀的變化情況，如疼痛、惡心、嘔吐等。觀察并記錄患者的體征變化，如皮膚顏色、溫度、濕度等。及時(shí)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果，如實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)、影像學(xué)檢查等，以便分析病情。關(guān)注患者的情緒變化，記錄有無焦慮、抑郁等心理問題。保持患者清潔、干燥，定時(shí)翻身、拍背等，預(yù)防并發(fā)癥?；A(chǔ)護(hù)理確保各種管道通暢、固定妥善，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。管道護(hù)理評(píng)估患者疼痛程度，采取合適的鎮(zhèn)痛措施，并記錄效果。疼痛護(hù)理向患者及家屬提供疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理技能等方面的指導(dǎo)。健康教育護(hù)理措施執(zhí)行情況醫(yī)囑執(zhí)行情況準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)按量給予患者藥物治療，并記錄用藥后的反應(yīng)。協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查治療，關(guān)注檢查過程中的病情變化。根據(jù)患者病情及營養(yǎng)需求，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，確保患者獲得足夠的營養(yǎng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)，并記錄鍛煉效果。藥物治療檢查治療飲食調(diào)整康復(fù)鍛煉03特殊檢查與治療護(hù)理記錄詳細(xì)了解患者病情及特殊檢查治療的目的、方法和注意事項(xiàng)。評(píng)估患者心理狀況，給予必要的解釋和安慰，消除緊張情緒。指導(dǎo)患者做好檢查前準(zhǔn)備，如飲食、穿著、體位等。確保檢查環(huán)境整潔、安靜，符合檢查要求。檢查前準(zhǔn)備與注意事項(xiàng)01020304密切觀察患者生命體征和病情變化，及時(shí)記錄異常情況。檢查過程觀察與配合密切觀察患者生命體征和病情變化，及時(shí)記錄異常情況。密切觀察患者生命體征和病情變化，及時(shí)記錄異常情況。密切觀察患者生命體征和病情變化，及時(shí)記錄異常情況。根據(jù)患者病情和治療情況，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。密切觀察患者治療后反應(yīng)和病情變化，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)師。給予患者必要的心理支持和護(hù)理，促進(jìn)其康復(fù)。定期對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。治療后護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)010204并發(fā)癥預(yù)防與處理詳細(xì)了解特殊檢查與治療可能引起的并發(fā)癥及預(yù)防措施。密切觀察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。對(duì)于常見并發(fā)癥，如疼痛、出血等，制定針對(duì)性的護(hù)理措施。加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，共同預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。0304健康教育及心理支持詳細(xì)解釋疾病名稱、病因、癥狀、治療方案等強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性，包括藥物使用、檢查安排等疾病知識(shí)普及提供相關(guān)醫(yī)學(xué)資料、書籍或網(wǎng)站供患者及家屬參考解答患者及家屬關(guān)于疾病的疑問，消除不必要的擔(dān)憂02030401生活方式指導(dǎo)根據(jù)疾病特點(diǎn)，提供針對(duì)性的飲食、運(yùn)動(dòng)建議指導(dǎo)患者建立良好的生活習(xí)慣，如戒煙、限酒等提醒患者注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生教授患者自我監(jiān)測病情的方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況心理疏導(dǎo)與支持評(píng)估患者的心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等問題教授患者應(yīng)對(duì)壓力的方法，如深呼吸、冥想等提供心理支持，幫助患者建立積極的治療態(tài)度鼓勵(lì)患者參加社交活動(dòng)，增強(qiáng)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)提供家屬護(hù)理指導(dǎo)，協(xié)助患者完成日常生活需求與家屬建立良好的溝通渠道，共同關(guān)注患者的治療進(jìn)展鼓勵(lì)家屬給予患者情感支持，共同面對(duì)治療挑zhan定期zu織家屬座談會(huì)，交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，增進(jìn)彼此了解01020304家屬溝通與協(xié)作05出院計(jì)劃與隨訪安排80%80%100%出院前評(píng)估與指導(dǎo)包括生命體征、傷口愈合情況、疼痛程度等。向患者和家屬詳細(xì)解釋出院后的護(hù)理要點(diǎn)、藥物使用、飲食調(diào)整等注意事項(xiàng)。根據(jù)患者病情和康復(fù)需求，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃。評(píng)估患者當(dāng)前健康狀況提供出院指導(dǎo)安排康復(fù)鍛煉確定隨訪時(shí)間選擇隨訪方式記錄隨訪內(nèi)容隨訪時(shí)間與方式安排通過電話、短信、郵件或上門拜訪等方式進(jìn)行隨訪，確保與患者保持有效溝通。詳細(xì)記錄每次隨訪的患者情況、康復(fù)進(jìn)展和存在的問題，以便及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。根據(jù)患者病情和出院指導(dǎo)，合理安排隨訪時(shí)間，確保及時(shí)跟進(jìn)患者康復(fù)情況。注意事項(xiàng)提醒提醒患者按時(shí)服藥向患者強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥的重要性，并提供藥物使用方法和注意事項(xiàng)。提醒患者定期復(fù)診告知患者定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診檢查，以確保病情穩(wěn)定。提醒患者注意飲食和運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者病情和康復(fù)需求，提供個(gè)性化的飲食和運(yùn)動(dòng)建議。通過問卷調(diào)查或電話訪問等方式，了解患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的