社區(qū)2型糖尿病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式探索

社區(qū)2型糖尿病醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式探索【摘要】隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人們生活水平的提高，慢性非傳染性疾病的發(fā)病率也隨之升高，已成為威脅社區(qū)居民及其家庭生活的主要健康問題。如何實施好糖尿病的一體化管理，探索2型糖尿病在社區(qū)的新型管理模式將任重而道遠，給我們的政府和醫(yī)務(wù)工作者提出了極大的挑戰(zhàn)。新街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在2型糖尿病管理過程中積極探索，以科研成果在社區(qū)應(yīng)用為動力，以社區(qū)慢性病管理為抓手，將三級醫(yī)院的科研結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)糖尿病防治的依據(jù)與操作指南，形成2型糖尿病醫(yī)院社區(qū)一體化管理新模式?！娟P(guān)鍵詞】2型糖尿??；醫(yī)院社區(qū)；一體化管理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.748文章編號：1004-7484（2014）-04-2398-01隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，糖尿病病人數(shù)量在不斷增加，糖尿病已經(jīng)上升到一個社會性的嚴重的公共衛(wèi)生問題，對人們的健康造成的危害巨大。如何實施好糖尿病的一體化管理，探索2型糖尿病在社區(qū)的新型管理模式將任重而道遠，給我們的政府和醫(yī)務(wù)工作者提出了極大的挑戰(zhàn)。1既往管理模式目前社區(qū)糖尿病防治工作中，存在醫(yī)療和預防保健工作明顯脫節(jié)，社區(qū)機構(gòu)缺乏醫(yī)療和公共衛(wèi)生相結(jié)合的復合型人才。目前大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)受醫(yī)療力量、技術(shù)手段等因素和客觀條件的限制，治療糖尿病水平有限，糖尿病病人往往更愿意到三甲醫(yī)院就診，而對在家門口的社區(qū)醫(yī)院“近而遠之”，造成了防治隊伍、防治對象、防治目的的分離，而對處于危險狀態(tài)的大量糖尿病易感人群的防治則處于空白狀態(tài)。而大醫(yī)院的專科醫(yī)生往往沒有充分的時間和精力為每一位患者提供足夠的個體化的健康教育及診療計劃和長期隨訪，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員缺乏糖尿病的專業(yè)理論知識；未能規(guī)范掌握糖尿病篩查、診斷及治療的方法；缺少糖尿病綜合管理的團隊；對居民尚未開展專業(yè)性的糖尿病知識教育。2新型管理模式糖尿病社區(qū)防治管理的工作重心是防治結(jié)合，一方面要對糖尿病現(xiàn)患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人群的慢性病預防工作。為此，我中心就2型糖尿病一體化管理模式做了大膽的嘗試。通過四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會牽線搭橋，我中心與成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院實施跨區(qū)域合作，嘗試探索醫(yī)院社區(qū)全程糖尿病一體化防治模式。通過三級醫(yī)院的參與，新技術(shù)的引進社區(qū)，較好的解決了現(xiàn)有糖尿病管理中存在的問題。2.1區(qū)域協(xié)作，資源共享2012年5月2日，在四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的大力幫助下，我中心與成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院正式簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長向中心分別授予了“成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院輔導醫(yī)院”、“成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣應(yīng)用輔導基地”的牌匾，雙方重點在開展高水平、專業(yè)化的臨床、科研、教學和社區(qū)慢病管理等領(lǐng)域?qū)嵤┤轿缓献?。該院研制出的純中藥制劑“降糖通腑顆?！蹦芨纳埔葝u素抵抗，且價格低廉，適宜于基層廣泛推廣。2.2科研鋪路、提升能力在注重人才培養(yǎng)的同時，開設(shè)糖尿病?？崎T診和病區(qū)，嚴格執(zhí)行標準化治療。增添糖尿病檢查儀器并積極做好健教宣傳工作。2.3遠程協(xié)作，技術(shù)支撐為確保診療質(zhì)量，成都中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院陸院長等專家定期到中心開展查房會診，中心的診斷水平得到強有力的技術(shù)支撐。糖尿病患者基礎(chǔ)治療全部社區(qū)中心進行，有轉(zhuǎn)診指征的患者再轉(zhuǎn)至大醫(yī)院。同時，中心與醫(yī)院建立初期視頻會診平臺，為社區(qū)糖尿病患者提供全面診治的快速通道。一批“能看”糖尿病的骨干社區(qū)醫(yī)生成長起來，把患者留在了家門口。中心現(xiàn)每天平均診治糖尿病患者10例。2.4創(chuàng)新模式，優(yōu)化服務(wù)我中心于2012年底，提出和實施了家庭醫(yī)生契約式服務(wù)項目，探索社區(qū)慢性病新的健康管理模式。中心于2013年1月重新組建家庭責任醫(yī)生團隊，經(jīng)過規(guī)范化培訓的全科醫(yī)生全部納入責任醫(yī)生團隊，組建責任團隊10支，甄選了轄區(qū)2000戶慢性病病人（主要是高血壓、糖尿?。┖灦ǚ?wù)協(xié)議，全科醫(yī)生與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。糖尿病的防治工作全面融合。中心對社區(qū)內(nèi)確診的2型糖尿病患者，建立糖尿病慢病檔案，由全科醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生醫(yī)生對每位糖尿病健康管理患者每3個月進行1次面對面的隨訪，對血糖控制不好的患者要求半月內(nèi)面訪。同時開展中醫(yī)健康教育，應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)理論、攝生理論、情志理論對病人進行養(yǎng)生保健和心理教育，普及糖尿病防治教育的能力。對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容除國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（11版）規(guī)定的內(nèi)容外，全科醫(yī)生根據(jù)患者情況，還可免費增加必要的檢查項目。僅僅半年多的時間里，簽定協(xié)議的糖尿病患者中，通過責任醫(yī)生規(guī)范化的治療及管理，有約70%的患者血糖已達標了，有三分之一的人已完成了早期并發(fā)癥篩查。3社區(qū)糖尿病一體化防治模式的體會3.1創(chuàng)新模式、優(yōu)化服務(wù)防治為一體，推出新的慢性非傳染性疾病防治模式。所有臨床醫(yī)生全部納入責任醫(yī)生團隊，防治一體化，加強了糖尿病患者的管理力度；提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病防治的整體隊伍素質(zhì)與水平；現(xiàn)有醫(yī)療資源得到了合理應(yīng)用，強化了慢性病綜合干預和治療，收到了事半功倍的作用。3.2群眾滿意、社會認可一年多來的實踐表明，中心醫(yī)院社區(qū)一體化的糖尿病管理模式發(fā)揮了較好的作用，糖尿病防治隊伍技術(shù)水平得到了較大的提高，糖尿病防治在社區(qū)得到了較好的落實，2013年3月，經(jīng)自貢市衛(wèi)生局審議決定，批準我中心為自貢市社區(qū)糖尿病防治基地。3.3科教興醫(yī)、人才培養(yǎng)科教興醫(yī)，人才培養(yǎng)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可持續(xù)發(fā)展的源泉，以科研成果在社區(qū)應(yīng)用為動力，以社區(qū)慢性病管理為抓手，科學研究緊密結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，將三級醫(yī)院的科研結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐓^(qū)糖尿病防治的依據(jù)與操作指南，同時在社區(qū)科研項目的開展過程中發(fā)展優(yōu)秀人才，培養(yǎng)人才梯隊，以此推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項工作的開展，讓居民足不出戶就能享受到高質(zhì)量的服務(wù)。4技術(shù)支撐、持續(xù)發(fā)展以三級醫(yī)院作為強有力的后盾，建立醫(yī)院社區(qū)糖尿病一體化可持續(xù)的長效管理機制，綜合性醫(yī)院切實肩負起對社區(qū)的業(yè)務(wù)指導、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務(wù)，才能提高社區(qū)的醫(yī)療服