第五章腎膀胱病證講稿

第五章：腎膀胱病證講稿

內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院麻春杰

第一節(jié)水腫

一、概念

1、定義：水腫是由于肺、脾、腎功能失調(diào)，膀胱氣化失司，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛溢于

肌膚，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類(lèi)病證。

(1)潴留之水變?yōu)樗疂裰?，它可以阻遏氣機(jī)，影響臟腑功能；

(2)浮腫最常見(jiàn)和最早見(jiàn)的部位：眼瞼或下肢、其與眼瞼部位結(jié)締組織疏松有關(guān)，下肢

與水性下垂有關(guān)；

(3)外在的肌膚水腫，內(nèi)在的臟腑亦水腫(重者也可伴有胸水、腹水)，其更重要，它影

響臟腑的功能活動(dòng)。

2、歷代醫(yī)家的論述：水腫是在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)逐步發(fā)展起來(lái)的。

(1)病名：《內(nèi)經(jīng)》：“水”一“風(fēng)水”、“石水”“涌水”。

《金匱要略?水氣病脈證并治》：

表里上下為綱一風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗

五臟一心水、肝水、肺水、脾水、腎水。

(2)分類(lèi)及證候表現(xiàn)：《靈樞?水脹》“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈

動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水

之狀，此其候也”?！督饏T要略?水氣病脈證并治》：“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫

大有熱，名曰風(fēng)水。”宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》將水腫分為一陰水、陽(yáng)水。區(qū)分了虛實(shí)兩類(lèi)

不同性質(zhì)的水腫，為其后水腫病的臨床辨證奠定了基礎(chǔ)。

(3)病因病機(jī)：

①與肺、脾、腎有關(guān)：《素問(wèn)?水熱穴論》“勇而勞甚，則腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入

于臟腑，外不得越于皮膚，客于穴府，行于皮里，傳為跑腫”?！肮势浔驹谀I，其末在

肺”.《素問(wèn)?至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”

②與瘡毒有關(guān)：明代李梃《醫(yī)學(xué)人門(mén)?水腫》提出瘡毒致水腫的病因?qū)W說(shuō)，對(duì)水腫的認(rèn)

識(shí)日趨成熟。

（4）治療:

《素問(wèn)?湯液醪醴論》提出“平治于權(quán)衡，去苑陳至……開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府”的治療

原則，這一原則，?直沿用至今。《金匱要略?水氣病脈證并治》在治療上又提出了發(fā)

汗、利尿兩大原則：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！睂?duì)

于水腫的治療，嚴(yán)用和又倡導(dǎo)溫脾暖腎之法，在前人汗、利、攻的基礎(chǔ)上開(kāi)創(chuàng)了補(bǔ)法。

《仁齋直指方?虛腫方論》創(chuàng)用活血利水法治療瘀血水腫。

（5）護(hù)理：唐代孫思邈《備急千金要方?水腫》中首次提出了水腫必須忌鹽。

（6）預(yù)后：孫思邈《備急千金要方?水腫》指出水腫有五不治：“一、面腫蒼黑，是肝敗

不治；二、掌腫無(wú)紋理，是心敗不治；三、腰腫無(wú)紋理，是肺損不治；四、陰腫不起者，

是腎敗不治；五、臍滿反腫者，是脾敗不治?！?/p>

3、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系

水腫在西醫(yī)學(xué)中，是多種疾病的一個(gè)癥狀（頭面、眼瞼、四肢、腹背、甚至全身浮腫），

包括腎性水腫，心性水腫，肝性水腫，營(yíng)養(yǎng)不良性水腫，功能性水腫，內(nèi)分泌失調(diào)引起（如

甲狀腺功能低下癥等）的水腫等，本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小

球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。凡是表現(xiàn)。

二、病因病機(jī)

總的病理機(jī)制:

玩水泛濫、水液潴留“

\肺脾腎水濕浸漬。

＞三臟功能失調(diào)彳濕香浸淫

三焦氣化不利濕熱壅盛」

脾陽(yáng)不振”

【腎陽(yáng)衰微J泛溢肌膚“

（一）病因

水液的代謝主要靠三焦的氣化作用來(lái)完成，三焦的氣化作用由肺脾腎的正常功能來(lái)

維持。若肺脾腎三臟功能失常，膀胱氣化失司，就可引起水腫。

外感（風(fēng)、濕）一傷肺；飲食勞倦一傷脾；生育不節(jié)，房事過(guò)度一傷腎

（二）病機(jī)

1.病機(jī)重點(diǎn)：

水腫發(fā)病的基本病理機(jī)轉(zhuǎn)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)闔，三焦氣化不利。

病位在肺脾腎三臟，與心、肝、膀胱有密切關(guān)系，而其關(guān)鍵在腎。

病變性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)。陽(yáng)水屬實(shí)，多由外感風(fēng)邪、瘡毒、水濕而成，病位在肺、

脾；陰水屬虛或虛實(shí)挾雜，多由飲食勞倦、稟賦不足、久病體虛所致，病位在脾、腎。

2.病機(jī)轉(zhuǎn)化：

陽(yáng)水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽(yáng)虛；或因失治、誤治，損傷脾腎，可

由實(shí)轉(zhuǎn)虛，陽(yáng)水轉(zhuǎn)為陰水。而陰水復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，導(dǎo)致腫勢(shì)加劇，呈現(xiàn)陽(yáng)水之

候，成為本虛標(biāo)實(shí)之證。

風(fēng)水相搏者，若風(fēng)邪表證已解，而水濕不化，可轉(zhuǎn)化為水濕浸漬證，病變臟腑由肺

轉(zhuǎn)脾；水濕浸漬，濕從寒化，寒濕傷脾則轉(zhuǎn)化為脾陽(yáng)虛證，脾陽(yáng)虛可進(jìn)一步發(fā)展為腎陽(yáng)

衰微；若濕從熱化，可轉(zhuǎn)化為濕熱壅盛之證，濕熱傷陰，日久則表現(xiàn)為肝腎陰虛。止匕外,

腎陽(yáng)衰微，陰損及陽(yáng)，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)兩虛。水腫各證，日久不退，水阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利,

水停瘀阻，水腫每多遷延不愈。

3.轉(zhuǎn)歸：（陽(yáng)水易消、陰水難治）

①初發(fā)年少，臟氣未損，及時(shí)治療，病可向愈。

②因飲食不足所致水腫者，飲食條件改善后水腫可愈

③稟賦不足、久病失治，正氣虛損、肺脾腎功能?chē)?yán)重受損，后期波及心、肝諸臟,

病情惡化，則難向愈。

脾腎衰微、水氣上犯一-水邪上凌心肺一-心悸、喘息不能平臥、腹?jié)M、尿少等。

腎陽(yáng)衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉而上逆一-關(guān)格--惡心嘔吐，口中穢味，尿少

尿閉。

肺失通調(diào),脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)闔,膀胱氣化不利，小便點(diǎn)滴或閉塞不通-一癖閉。

陽(yáng)損及陰，肝腎陰虛,肝陽(yáng)上亢一-眩暈。

脾腎衰敗，內(nèi)閉外脫-一神昏澹語(yǔ)、抽搐、呼吸急促。

三、病證辨析

1、辨?。?/p>

（1）依據(jù)：

①臨床表現(xiàn)：水腫先從眼瞼或下肢開(kāi)始，繼及四肢全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重

者全身皆腫；甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥；更嚴(yán)重者可見(jiàn)尿閉或尿少惡心嘔吐，口有

穢味，鼻蚓牙’宣，頭痛，抽搐，神百i詹語(yǔ)等危象

②病史：乳蛾、心悸、瘡毒、紫瘢以及久病體虛病史。

③水腫病人一般可先檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、肝腎B超。腎性水腫可再

查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、腎穿刺活檢有助于明確病理類(lèi)型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)

性腎臟疾病。

（2）鑒別：

水腫與鼓脹。（見(jiàn)表1）

水腫鼓脹

水停部位水濕泛溢肌膚頭面水液停聚腹腔

體表四肢

主證水腫起于頭面或下單腹脹大，晚期可出

肢，繼則全身浮腫，現(xiàn)四肢或全身浮腫

嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腹水

腹部青筋暴露無(wú)有

主要病機(jī)肺脾腎功能失調(diào)肝脾腎功能失調(diào)

水濕泛溢肌膚氣血水互結(jié)于腹中

2、辨證要點(diǎn)

（1）首辨陰水和陽(yáng)水（見(jiàn)表2）

陽(yáng)水陰水

病因風(fēng)邪、瘡毒、水濕飲食勞倦、稟賦不

足、臟腑虛損

發(fā)病急（數(shù)日之間）緩慢

腫勢(shì)面目開(kāi)始，自上而足踝開(kāi)始，自下而

下，繼則全身，皮膚上，繼則全身，皮膚

繃急光亮、按之凹陷松弛、按之凹陷不易

即起恢復(fù)、甚則按之如泥

表里虛實(shí)表實(shí)里虛或虛實(shí)挾雜

病程短長(zhǎng)

皮膚顏色鮮亮晦暗

(2)辨癥狀以別病因

①水腫自上開(kāi)始，頭面部腫甚一風(fēng)邪

②水腫自下開(kāi)始，下肢腫甚為-水濕

③晨起面浮，午后腿腫，勞累加重，休息減輕，伴面色萎黃、蒼白無(wú)華-氣(血)虛

④兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脫脹便澹，按之凹陷難浮-脾腎兩虛

(3)辨危重證及預(yù)后

①重證水腫除尿少以外，還見(jiàn)腹大、胸滿、喘咳、心悸等證-水氣凌心犯肺，多為危證。

②病人尿閉、惡心、嘔吐，神疲欲睡，呼吸有尿味，大便濾泄或齒鼻幽血-脾腎敗絕之證,

為危候(尿毒癥)

③神昏澹語(yǔ)、手足抽搐，呼吸急促深大-邪陷心包，預(yù)后不良。

四、治療

1、治療原則

《素問(wèn)》：“平治于權(quán)衡，去苑陳堇……，開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府?！币话l(fā)汗、利尿、蕩逐水飲等

方法?！督饏T要略》“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”一發(fā)汗、

利尿兩大治療原則。

基本原則：發(fā)汗、利尿、瀉下逐水

目前采用陰水、陽(yáng)水分治的原則：

陽(yáng)水一祛邪為主，發(fā)汗、利水或攻逐，同時(shí)配合清熱解毒、理氣化濕等法；陰水一

扶正為主，健脾溫腎，同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。

對(duì)于虛實(shí)夾雜者，則當(dāng)兼顧，或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施。

2、治療要點(diǎn)：

①治腫必先治水

腫之所發(fā)，其間必有水。治療當(dāng)以去水為先。應(yīng)驅(qū)逐水濕，有兒種方法：

A發(fā)汗法：

用于外邪襲肺，肺失宣降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱而致水腫，除見(jiàn)水腫外，還見(jiàn)發(fā)

熱、惡寒、咳嗽、氣逆或腸癰、舞腮、乳蛾等。

常用藥物：麻黃、蘇葉、荊芥、防風(fēng)、蕾香

偏于風(fēng)熱一蘇梗、銀花、連翹、薄荷、浮萍、蟬衣

發(fā)汗時(shí)應(yīng)時(shí)可而止，注意同其他方法配合，因發(fā)汗更傷其津。

B利尿法：

治療水腫最基本最常用的方法。凡水腫小便短少，外無(wú)表證者，均可使用此法。常與

益氣、溫化、發(fā)汗等法合并使用。

常用藥物：澤瀉、豬苓、茯苓、車(chē)前子、拿苗子、玉米須等

C攻逐法：“直奪其水勢(shì)”

古人治腫一微則分利，甚則攻逐“去苑(yu)于陳至”之義

現(xiàn)代一用于利尿無(wú)效而形氣實(shí)，水濕壅塞三焦的實(shí)證；亦可暫用于本虛標(biāo)實(shí)，而又需治

標(biāo)的患者?？捎糜陉?yáng)水。

常用藥物：大黃、甘遂、大戟、芫花、二丑、商陸等，使水濕之邪從腸道而出，小便增多？

(小便也靠氣化作用，水液從大便而下，舒展了陽(yáng)氣，恢復(fù)了陽(yáng)氣的蒸化作用)

巴豆的用法：逐水用生巴豆，裝入膠囊吞服，使其在腸道消化，免刺激胃。0.1-0.3g。中

病即止。

D實(shí)脾法：

實(shí)脾法并非專(zhuān)用于脾虛水腫，五臟水腫皆可使用，臨床上實(shí)脾法常與利尿法同用。

常用藥物：蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、慧饃仁、草寇等辛苦香燥祛濕之品。

②治水必先治氣

水的運(yùn)行、輸布靠氣化作用來(lái)完成?！八跉狻薄皻饣曰薄ⅰ皻馓撍砸纭?/p>

A補(bǔ)氣虛以利水一補(bǔ)肺脾

久病水腫之人，必見(jiàn)正氣漸衰，肺脾之氣不能助以宣散運(yùn)化水濕，治療上應(yīng)用益氣行水之

法，使氣足則水自化，水腫自除。常用藥物：黃黃、黨參、白術(shù)、山藥等。在使用補(bǔ)氣藥

時(shí)，應(yīng)與溫陽(yáng)藥同用一補(bǔ)氣溫陽(yáng)、溫化利水。

B助氣化以利水一補(bǔ)腎陽(yáng)

《景岳全書(shū)》“所謂氣化者即腎中之氣也，即陰中之火也，陰中無(wú)陽(yáng)則氣不能化，故水

道不通，溢而為腫”。

常用藥物：仙靈脾、巴戟天、葫蘆巴、杜仲、肉桂、附子

C行氣滯以利水

氣機(jī)暢達(dá)，則水能行。氣滯則水停，應(yīng)上中下三焦的不同分別用宣肺、暢中、舒肝等

法。

上焦氣滯，肺氣不宣：顏面部水腫甚一用杏仁、桔梗、紫苑、紫蘇來(lái)宣降肺氣。

中焦氣滯，水濕壅阻脾胃者一用枳殼、厚樸、大腹皮、木香、陳皮理氣以疏暢氣機(jī)。

下焦氣滯，當(dāng)則之于肝一柴胡、香附、青皮、川楝子、郁金、烏藥

③活血可促治水一血行水亦行

水腫患者常有面色薰黑，口唇青紫等瘀血現(xiàn)象，用活血化瘀法治療某些頑固性水腫常獲

療效。

臨床中：常用溫陽(yáng)活血利水法一心衰水腫；行氣活血利水法一肝病水腫；活血化瘀法一過(guò)

敏性紫瘢水腫

例：“重用活血化瘀、清熱解毒一益腎湯（當(dāng)歸、川茍、赤芍、桃仁、紅花、益母草、

丹參、銀花、白茅根、板藍(lán)根、紫花地丁為基礎(chǔ)方）治療慢性腎炎64例，有效率93.7機(jī)

在治療過(guò)程中，一般對(duì)氣分治療無(wú)效的水腫，多由久病后瘀血內(nèi)阻所致。常用破血逐

瘀的大黃蟄蟲(chóng)丸、桃紅四物湯、益母草、牛膝、三七等與生黃黃、黨參配伍，頗見(jiàn)療效。

3、治療注意事項(xiàng)：

（1）注意忌鹽：

（2）防止外感六淫：

長(zhǎng)期水腫患者，正氣虛衰，易被外感，首先讓病人注意飲食、起居，用些扶助正氣的

藥物。

（3）注意勞傷與勞復(fù)

水腫患者必須注意休息，水腫即使病情好轉(zhuǎn)，仍需繼續(xù)休息一段時(shí)間，否則易勞復(fù)?！秱?/p>

寒論》

（4）病后鞏固治療：

水腫病情較纏綿，很多病者水腫易消，但病根難除，在治療中，水腫消退后應(yīng)根據(jù)其

氣血陰陽(yáng)虛損程度而調(diào)補(bǔ)，以鞏固療效一常用健脾補(bǔ)腎以資鞏固，從而杜絕復(fù)發(fā)之萌。

4、證治分類(lèi)

（-）陽(yáng)水

（1）風(fēng)水相搏證

臨床特征：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來(lái)勢(shì)迅速；多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便

不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛,偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘。偏于風(fēng)熱者，

舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。

證機(jī)概要：風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。

代表方：越婢加術(shù)湯加減。本方有宣肺清熱、祛風(fēng)利水之功效，主治風(fēng)水夾熱之水腫

常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍疏風(fēng)宣肺；白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子淡滲利水；石膏、

桑白皮、黃苓清熱宣肺。

加減：若風(fēng)熱偏盛，咽喉紅腫疼痛者——加連翹、桔梗、板藍(lán)根、鮮蘆根，以清熱利咽，解

毒散結(jié)；如見(jiàn)汗出惡風(fēng)，衛(wèi)陽(yáng)已虛——防己黃在湯加減，以益氣行水；若表證漸解，

身重而水腫不退者，可按水濕浸漬證論治。

(2)濕毒侵淫證

臨床臨床特征：眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛；兼惡風(fēng)發(fā)熱；

舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

證機(jī)概要：瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。

治法：宣肺解毒，利濕消腫。

代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。

前方宣肺利尿，治風(fēng)水在表之水腫；后方清解熱毒，治瘡毒內(nèi)歸之水腫。主治癰瘍瘡

毒或乳蛾紅腫而誘發(fā)的水腫。

常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫

背天葵清熱解毒。

加減:；膿毒較重甚者一重用蒲公英、紫花地??；濕盛糜爛者一加苦參、土茯苓

(3)水濕浸漬證

臨床特征：全身水腫，下肢明顯，按之沒(méi)指，小便短少；身體困重，胸悶，納呆，泛惡，起病

緩慢，病程較長(zhǎng)；苔白膩，脈沉緩。

證機(jī)概要：水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽(yáng)不振。

治法：運(yùn)脾化濕，通陽(yáng)利水。

代表方：五皮飲合胃苓湯加減。

前方理氣化濕利水；后方通陽(yáng)利水，燥濕運(yùn)脾。兩方合用共起運(yùn)脾化濕，通陽(yáng)利水

之功，主治水濕困遏脾，陽(yáng)氣尚未虛損，陽(yáng)不化濕所致的水腫。

常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化濕行水；蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果燥

濕健脾；桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉溫陽(yáng)化氣行水。

加減：上半身腫甚，有咳喘者——加麻黃、杏仁宣肺平喘

下半身腫甚者——加川椒

（4）濕熱壅盛證

臨床特征：遍體浮腫，皮膚繃急光亮；胸腔痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)；舌

紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停

治法：分利濕熱。

代表方：疏鑿飲子加減。

商陸一瀉下逐水，以通二便；檳榔、大腹皮一行氣導(dǎo)水;

茯苓皮、澤瀉、木通、椒目、赤小豆一利水祛濕

羌活、秦蘢、生姜一善走皮膚，疏風(fēng)發(fā)表，使在表之水從肌膚而排泄（汗）。

加減：腹?jié)M不減，大便不通者一合己椒勞黃丸（前后分消），以助攻瀉之力，使水從大便

而泄；若腫勢(shì)嚴(yán)重，兼見(jiàn)喘促不得平臥者一加拿茄子、桑白皮瀉肺利水；若濕熱久羈，亦

可化燥傷陰，癥見(jiàn)口燥咽干，大便干結(jié)一可用豬苓湯以滋陰利水

（二）陰水

（1）脾陽(yáng)虛衰證

臨床特征：身腫日久,腰以下為甚,按之凹陷不易恢復(fù)脫腹脹悶,納減便濾,面色不華,神疲

乏力，四肢倦怠，小便短少；舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑,脈沉緩或沉弱。

證機(jī)概要：脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，土不制水。

治法：健脾溫陽(yáng)利水。

代表方：實(shí)脾飲加減。本方功效健運(yùn)脾陽(yáng)，以利水濕,適用于脾陽(yáng)不足伴有濕困的水腫。

常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝溫陽(yáng)散寒利水；白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗健

脾補(bǔ)氣；茯苓、澤瀉、車(chē)前子、木瓜利水消腫；木香、厚樸、大腹皮理氣行水。

加減：氣虛甚，癥見(jiàn)氣短聲弱一加人參、黃黃以健脾益氣；

小便短少一加桂枝、澤瀉，以助膀胱氣化而行水。

營(yíng)養(yǎng)不良引起浮腫：

病因病機(jī)：長(zhǎng)期飲食失調(diào)，致使脾氣虛弱，氣失舒展，不能運(yùn)化水濕所致。

癥狀：遍體浮腫，面色萎黃，晨起頭面較甚，動(dòng)則下肢腫，能食而疲倦乏力，大便如常

或澹，小便反多，舌苔薄膩，脈軟弱。

治法：益氣健脾，行氣化濕，不宜分利傷氣

方藥：參苓白術(shù)散加減。

2.腎陽(yáng)衰微證

臨床特征：水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多；腰

酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色胱白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿；舌質(zhì)淡

胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。

證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，水寒內(nèi)聚。

治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。

代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。常用藥：附子、肉桂、巴戟肉、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)；白

術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子通利小便;牛膝引藥下行。

加減：若心悸、唇紫脈結(jié)代，乃水邪上犯，心陽(yáng)被遏，瘀血內(nèi)阻一宜重用附子，再加桂枝、

炙甘草、丹參溫陽(yáng)化瘀；小便清長(zhǎng)量多，去澤瀉、車(chē)前子一加兔絲子、補(bǔ)骨脂以溫固下元;

若癥見(jiàn)面部浮腫為主，表情淡漠，動(dòng)作遲緩，形寒肢冷一治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，方用右歸

丸加減。

3、瘀血互結(jié)

臨床特征：水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主；皮膚瘀斑,腰部刺

痛，或伴血尿；舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。

證機(jī)概要：水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。

治法：活血祛瘀，化氣行水。

代表方：桃紅四物湯合五苓散

常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川茍、丹參養(yǎng)血活血；益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁活血

通絡(luò)；桂枝、附子通陽(yáng)化氣；茯苓、澤瀉、車(chē)前子利水消腫。

加減：全身腫甚，氣喘煩悶，小便不利，此為血瘀水盛，肺氣上逆，可加拿蕩子、川椒目、

澤蘭以逐痰瀉肺;如見(jiàn)腰膝酸軟，神疲乏力，乃為脾腎虧虛之象，可合用濟(jì)生腎氣丸以溫

補(bǔ)脾腎，利水消腫；對(duì)氣陽(yáng)虛者，可配黃黃、附子益氣溫陽(yáng)以助化瘀行水之功；對(duì)于久病

水腫者,雖無(wú)明顯瘀阻之象，臨床上亦常合用益母草、澤蘭、桃仁、紅花等藥，以加強(qiáng)利尿

消腫的效果。

五、預(yù)防調(diào)護(hù)

1、避免風(fēng)邪外襲

外感風(fēng)邪是水腫發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要因素，為防止風(fēng)邪外襲，病人應(yīng)注意保暖；感冒

流行季節(jié)，外出戴口罩，避免去公共場(chǎng)所；居室宜通氣，經(jīng)常用食醋熏蒸，或用艾葉消

毒香焚點(diǎn)，進(jìn)行空氣消毒。長(zhǎng)期水腫病人衛(wèi)表多虛，應(yīng)參加體育鍛煉，常服玉屏風(fēng)散等，

提高機(jī)體抗病能力。

2.防止水濕外侵

生活環(huán)境潮濕者,宜遷居干燥處,平時(shí)應(yīng)避免冒雨涉水,或濕衣久穿不脫，以免濕邪

外侵，造成水腫發(fā)生。

3.注意調(diào)攝飲食

水腫病人應(yīng)忌鹽，腫勢(shì)重者應(yīng)予無(wú)鹽飲食，輕者予低鹽飲食（每日食鹽量3?4

克），腫退之后，亦應(yīng)注意飲食不可過(guò)咸。若因營(yíng)養(yǎng)障礙而致水腫者，不必過(guò)于忌鹽，飲

食應(yīng)富含蛋白質(zhì)，清淡易消化，忌食辛辣肥甘之品。

4.保持皮膚清潔，避免抓破皮膚

水腫病人水液潴留肌膚,皮膚繃緊,容易破損，此外，水腫病人長(zhǎng)服腎上腺糖皮質(zhì)激素，

皮膚容易生座瘡,故在洗澡時(shí)防止擦傷皮膚，避免抓搔肌膚，以免皮膚感染。對(duì)長(zhǎng)期臥床者,

皮膚外涂滑石粉，經(jīng)常保持干燥,并定時(shí)翻身，以免褥瘡發(fā)生,加重水腫的病情。

5.每日記錄水液的出入量。

水腫期間，應(yīng)嚴(yán)格記錄出人量，每日測(cè)量體重，以了解水腫的進(jìn)退消長(zhǎng)。若每日尿量少

于500毫升時(shí)，要警惕癮閉的發(fā)生。

6.堅(jiān)持治療，定期隨訪

水腫患者若已治愈,仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪,定期復(fù)查。若臟氣巳傷,未能治愈，必須長(zhǎng)期治療，以期

延緩病情進(jìn)展，保持相對(duì)健康,盡量帶病延年。

7.勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志?；颊邞?yīng)起居有時(shí),避免過(guò)度勞累，節(jié)制房事，調(diào)攝情志，樹(shù)立戰(zhàn)勝

疾病的信心。

六、小結(jié)

概念：水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮

腫為特征的一類(lèi)病證。

病因：風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)犯、外感水濕、飲食不節(jié)及稟賦不足、久病勞倦。

機(jī)理:肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開(kāi)合，三焦氣化不利。

臨床辨證：以陰陽(yáng)為綱，分清病因、病位，還須注意寒熱、虛實(shí)的錯(cuò)雜與轉(zhuǎn)化。

治療方法：陽(yáng)水應(yīng)發(fā)汗、利水、或攻逐，以祛邪為主，同時(shí)配合清熱解毒、健脾理氣等法;

陰水當(dāng)溫腎健脾，以扶正為主，同時(shí)配以利水、養(yǎng)陰、活血、祛瘀等法。對(duì)于虛實(shí)夾雜者，

或先攻后補(bǔ)，或攻補(bǔ)兼施，須視證的性質(zhì)、輕重、轉(zhuǎn)變趨勢(shì)而靈活應(yīng)用。各種治法中尤應(yīng)慎

用攻逐法，以免傷正。

轉(zhuǎn)歸：一般而言，陽(yáng)水易消，陰水難治。由于瘡毒內(nèi)侵及飲食不足所致水腫，治療得當(dāng)，

水腫可望治愈。若陰水日久，導(dǎo)致正氣大虧，肺、脾、腎三臟功能?chē)?yán)重受損，則難向愈,

且常易轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)格、癮閉、胸痹、心悸、眩暈等證。

復(fù)習(xí)思考題：1水腫與鼓脹如何鑒別。2陽(yáng)水、陰水常見(jiàn)證型有哪些？如何掌握各證之間

的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系？

七、臨證備要

1.提高臨診辨證能力2.正確使用攻下逐水法3.活血化瘀利水法的應(yīng)用4.慎用腎毒性藥

物5.及時(shí)治療水腫的嚴(yán)重變證。

八、思考題

1、水腫與鼓脹如何鑒別。

2、陽(yáng)水、陰水常見(jiàn)證型有哪些？如何掌握各證之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系？

九、典型病案

患者，張某，男，38歲。素體虛弱，胃脫不適，飲食不佳，四肢欠溫，經(jīng)常頭昏，倦

怠乏力。一年前因外感風(fēng)邪水濕，全身浮腫，發(fā)燒，小便不利，經(jīng)治療后浮腫基本消退，

癥情緩解，但晨起仍有眼瞼浮腫，乏力身困等癥。十天前，又因受濕，病情加重。現(xiàn)證見(jiàn):

全身浮腫，下肢腫甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脫腹脹悶，納減便濾，面色萎黃，神倦肢冷，

小便短少，舌淡苔白滑，脈沉緩。

辨證：陰水（脾陽(yáng)虛衰型水腫）

患者在浮腫之前有脾胃虛弱之癥，一年前患過(guò)浮腫（風(fēng)水，陽(yáng)水）。素體脾胃虛弱，

中陽(yáng)不振，氣化無(wú)力，水失運(yùn)化內(nèi)停傷脾。又復(fù)感邪，引動(dòng)內(nèi)濕，濕邪泛溢，致周身浮腫,

下肢尤甚。目前病情：中陽(yáng)不振，脾虛濕蘊(yùn)，又感外濕，內(nèi)外合邪，脾為濕困，不能運(yùn)化,

水濕內(nèi)停，泛溢肌膚則浮腫、小便短少；陽(yáng)氣不足，濕濁沉著，故脫腹脹悶，納減便澹；

脾虛則面色無(wú)華；陽(yáng)不溫煦，故面色萎黃，神倦肢冷；舌淡，苔白膩，脈沉緩是脾陽(yáng)虛衰,

水濕內(nèi)聚之癥。

治法：溫運(yùn)脾陽(yáng)，以利水濕

方藥：實(shí)脾飲加減

第二節(jié)淋證

一、概念

1、定義：淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急引痛為主癥的病證。

2、沿革：

（1）淋之名稱，始見(jiàn)于《素問(wèn)?六元正紀(jì)大論》稱本病為“淋”、“淋1^”、“淋浸，

（2）漢代張仲景在《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》中稱其為“淋秘”，將其病

機(jī)歸為“熱在下焦”，并在《金匱要略?消渴小便不利淋病篇》中對(duì)本病的癥狀作了描述。

（3）漢代華佗《中藏經(jīng)?論諸淋及小便不利》提出了淋有冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、

實(shí)八種，乃為淋證臨床分類(lèi)的雛形。

（4）隋?巢元方指出：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。”這種以腎虛為本，膀胱熱為標(biāo)

的淋證病機(jī)分析，成為多數(shù)醫(yī)家臨床診治淋證的主要病機(jī)理論。

（5）唐代《千金要方》、《外臺(tái)秘要》將淋證歸納為石、氣、膏、勞、熱五淋；宋代《濟(jì)

生方》又分為氣、石、血、膏、勞淋五種。

（6）明張景岳在《景岳全書(shū)?淋濁》中倡導(dǎo)“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，

虛者宜補(bǔ)，陽(yáng)氣不固者宜溫補(bǔ)命門(mén)”的治療原則。

3、討論范圍

根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)所指的急、慢性尿路感染，泌尿道結(jié)核，尿路

結(jié)石，急、慢性前列腺炎，化學(xué)性膀胱炎，乳糜尿（絲蟲(chóng)?。┮约澳虻谰C合征等病，凡

是具有淋證特征者，均可參照本篇內(nèi)容辨證論治。

二、病因病機(jī)

（一）病因：有內(nèi)因外因之分

1外感濕熱p

下陰不潔，穢濁之邪從下侵入機(jī)體，上犯膀胱"]

＞發(fā)為淋證P

小腸邪熱、心經(jīng)火熱、下肢丹毒等熱邪傳入膀胱J

2飲食不節(jié)，

多食辛熱肥甘T

'脾胃運(yùn)化失常，積濕生熱——下注膀胱，

或嗜酒太過(guò)，」

3情志失調(diào)"

情志不遂，肝氣郁結(jié)——膀胱氣滯，氣化不利或氣郁化火，氣火郁于膀胱——淋證J

4票賊不足或勞傷久病。

累賦不足，腎與膀胱先天畸形?]

久病，勞傷過(guò)度，房事不節(jié)r脾腎氣虛，膀胱容易感受外邪，而致本病。

多產(chǎn)多育、久淋，或妊娠、產(chǎn)后,

（二）、病機(jī)

1、基本病理變化：為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利

濕熱客于下焦一膀胱氣化不利一小便灼熱刺痛一熱淋

膀胱濕熱，灼傷血絡(luò)一迫血妄行，血隨尿出一小便澀痛有血一血淋

濕熱久蘊(yùn)一尿液煎熬成石一石淋

濕熱蘊(yùn)久一阻滯經(jīng)脈，脂液不循常道一小便渾濁不清一膏淋

肝氣失于疏泄一氣火郁于膀胱一氣淋

久淋不愈一濕熱留戀膀胱，繼則脾腎受損一勞淋

2、病位：在膀胱與腎，且與肝脾有關(guān)。

腎者主水，維持機(jī)體水液代謝。]

槌腑相關(guān)，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，共主水道，司決瀆。

膀胱州都之官，有儲(chǔ)尿與排尿功能

肝氣失于疏泄，氣火郁于膀胱q

4氣淋由作，

脾氣不足，氣虛下陷，氣化無(wú)權(quán)」

3病理性質(zhì)：初起多實(shí)，病久轉(zhuǎn)慮，每見(jiàn)虛實(shí)夾雜.，

初起多因濕熱為患，正氣尚未虛損，故多屬實(shí)證.。

彳淋久濕熱傷正，由腎及脾，每致脾腎兩慮，而由實(shí)轉(zhuǎn)慮.如邪氣未盡，正氣漸傷，或虛體受邪,

成虛實(shí)夾雜之證."

4、淋證的預(yù)后：與其類(lèi)別及病情輕重有關(guān)

初起者，病情尚輕，治療得當(dāng)，多易治愈

但熱淋、血淋有時(shí)可發(fā)生熱毒入血，出現(xiàn)高熱神昏等重篤證候。

若久病不愈，或反復(fù)發(fā)作，不僅可轉(zhuǎn)為勞淋，甚則轉(zhuǎn)變成水腫、廨閉、關(guān)格等證，或

腎虛肝旺，成為頭痛、眩暈。

石淋因結(jié)石過(guò)大，阻塞水道亦可成水腫、癖閉、關(guān)格。

膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，氣血大虧，終成虛勞病證。

三、病證辨析

1、辨病

(1)依據(jù)：

①典型的臨床表現(xiàn)：

A膀胱氣化失司的共同表現(xiàn)：小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛。病久或反復(fù)發(fā)作后,

常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、疲勞等。

B各種淋證的特殊癥狀。

②據(jù)病史：多見(jiàn)于已婚女性，每因疲勞，情志變化，不節(jié)房事而誘發(fā)。

③結(jié)合現(xiàn)代檢查：尿常規(guī)、腎盂造影、膀胱鏡等

(2)病證鑒別：

①淋證與癮閉的鑒別

二者都有小便量少，排尿困難之癥狀。

淋證一尿頻而尿痛，且每日排尿總量多為正常；

癮閉一則無(wú)尿痛，每日排尿量少于正常，嚴(yán)重時(shí)甚至無(wú)尿。但癮閉復(fù)感濕熱，常可并發(fā)

淋證；而淋證日久不愈，亦可發(fā)展成癖閉，當(dāng)須明辨。

②血淋與尿血的鑒別

血淋與尿血都有小便出血，尿色紅赤，甚至溺出純血等癥狀。

其鑒別的要點(diǎn)是有無(wú)尿痛。尿血多無(wú)疼痛之感，雖亦間有輕微的脹痛或熱痛，但終不若

血淋的小便滴瀝而疼痛難忍，故一般以痛者為血淋，不痛者為尿血。

③膏淋與尿濁(乳糜尿)的鑒別

膏淋與尿濁在小便渾濁癥狀上相似。但后者在排尿時(shí)無(wú)疼痛滯澀感，可資鑒別。即

若《臨證指南醫(yī)案?淋濁》所言：“大凡痛則為淋，不痛為濁?！备嗔艿奶撟C(脾腎兩虛,

氣不固攝)澀痛不甚，淋出如脂，與尿濁有時(shí)較難鑒別，但膏淋的虛證雖排尿時(shí)澀痛不

甚，但與尿濁的排尿時(shí)不痛終究有異，前者尚有明顯的虛象。

2、辨證：

（1）首辨六淋之不同：熱、血、石、膏、氣、勞淋（據(jù)各自的特殊癥狀）

六淋一除小便頻澀、滴瀝刺痛、小腹拘急引痛的共同癥狀外，各具特征。

熱淋：起病多急，小便赤熱，漫時(shí)灼痛，或伴有發(fā)熱，腰痛拒按一尿路感染

石淋：小便排出砂石為主癥，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍一

一泌尿系結(jié)石

氣淋：小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡

血淋：溺血而痛

膏淋：小便混濁如米淚?水或滑膩如膏脂一乳糜尿及高脂血癥時(shí)出現(xiàn)的脂尿。

勞淋：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)。

（2）辨虛實(shí)屬性：從病程、癥狀、脈象等方面辨別。

①此病實(shí)多虛少，凡發(fā)病初起或急性發(fā)作期皆屬實(shí)證；凡久病多為虛證。

②凡表現(xiàn)以下焦?jié)駸崽N(yùn)，膀胱氣化不利結(jié)為主的多為實(shí)證；凡表現(xiàn)以脾腎虛損，膀胱氣

化無(wú)權(quán)為主的為虛證。

③舌紅苔黃膩，脈弦滑多為實(shí)證；舌苔薄，脈沉細(xì)弱多屬虛證。

（3）查別病變部位：腎、膀胱

①腰部悶脹不適，感覺(jué)到困重酸痛，并伴有輕微的面浮腫者多為病變累及于腎——腎盂

腎炎

②尿頻而急，并有小腹脹滿而痛甚者，病多在膀胱。

③小便澀痛難出，甚則膿濁流出者，病在尿道。

（4）別輕重緩急：

①初起病在膀胱或尿道，病屬濕熱之實(shí)證，病勢(shì)雖急而為輕證，易治。

②若病在腎或累及膀胱，病久或發(fā)病緩慢者，病屬虛證或虛中挾實(shí)，病重，較難治愈。

四、治療

1、治療原則：實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益

實(shí)證：膀胱濕熱為主，治宜清熱利濕；熱灼血絡(luò)為主，治宜涼血止血

砂石結(jié)聚為主，治宜通淋排石；氣滯不利為主，治宜利氣疏導(dǎo)

虛證：脾虛為主，健脾益氣；腎虛為主，補(bǔ)虛益腎

虛實(shí)夾雜者，又當(dāng)通補(bǔ)兼施，審其主次緩急，兼顧治療

?正確掌握標(biāo)本緩急，在淋癥治療中尤為重要

2、治療要點(diǎn)：

(1)以利尿通淋為主：

凡是淋證均以尿時(shí)或尿后余淋不盡為特點(diǎn)，故以利尿通淋為主。

常用藥物：車(chē)前子、滑石、木通、篇蓄、瞿麥、石葦、海金砂、冬葵子。

熱淋一車(chē)前子、木通、冬葵子、通草

血淋一篇蓄、石葦、小薊、藕節(jié)、白茅根

石淋一海金沙、金錢(qián)草、石葦、瞿麥(不僅利尿，還增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng))

膏淋一革薛、茯苓、慧及仁

氣淋一王不留行、冬葵子

在臨床中：利尿通淋藥常與清熱瀉火藥同用外；陰虛內(nèi)熱、小便短少者與養(yǎng)陰藥同用;

血淋常與涼血止血藥同用；小便淋漓不已，時(shí)作時(shí)止者，與補(bǔ)脾藥同用。

(2)滌除砂石為患

在臨床中對(duì)于石淋，必須采用一些既具有利尿作用，又可直接或間接促使輸尿管蠕動(dòng)的藥

物，如金錢(qián)草、瞿麥、巴豆、大黃、川茸等。同時(shí)注意使用海浮石、桃核仁等具有溶解結(jié)

石作用的藥物。

(3)除脂膏而化濁

主要用于膏淋一以化濁為主。常用藥物有革薛、菖蒲。據(jù)病情不同，配以清熱利濕、補(bǔ)益

脾腎的方法。

3、治療注意事項(xiàng)：

(1)如何理解淋證古有“忌汗”、“忌補(bǔ)”之說(shuō)

淋證伴有寒熱，是濕熱與正氣相搏的反應(yīng)，與表證的發(fā)熱不同。因淋證多屬膀胱有熱、

陰液常感不足，發(fā)汗后會(huì)更加耗傷陰液，故忌用。

但若因外感誘發(fā)或淋家新感外邪，仍可適當(dāng)配合辛涼解表發(fā)汗之劑，不用辛溫。

“忌補(bǔ)”是指實(shí)證而言，虛證并非如此。如脾虛中氣下陷、腎虛下元不固可用補(bǔ)法。

(2)淋證病人可適當(dāng)多飲水，增加尿量，使邪有去路。

石淋患者在沒(méi)有腰腹絞痛時(shí)，除藥物治療外，還應(yīng)多做跳躍運(yùn)動(dòng)，有助于結(jié)石下移。

(3)膏淋患者，治療中盡量少食油膩食物，以免增加病情。

4、證治分類(lèi)

（1）熱淋

臨床特征：小便頻數(shù)短澀，灼熱刺痛，溺色黃赤；少腹拘急脹痛，或有寒熱、口苦、嘔惡、

或有腰痛拒按，或有大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司。

治法：清熱利濕通淋。

主方：八正散加減。

常用藥：瞿麥、扁蓄、車(chē)前子、滑石、革解利濕通淋；

大黃、黃柏、蒲公英、紫花地丁清熱解毒

加減：尿道灼熱甚一加燈芯、竹葉；尿色赤紅一加白茅根、茜草

寒熱往來(lái)一加小柴胡湯；高熱甚一加銀花、黃苔、黃柏、石膏、知母等。

午后熱甚一加青蒿、地骨皮

（2）石淋：

臨床特征：尿中夾砂石，排尿澀痛，或排尿時(shí)突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，

往往突發(fā)，一側(cè)腰腹絞痛難忍，甚則牽及外陰，尿中帶血；舌紅苔薄黃，脈弦或數(shù)。

治則：清熱利濕，排石通淋

證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，尿液煎熬成石，膀胱氣化失司

代表方：石韋散加減?？捎糜诟鞣N石淋

臨床中應(yīng)分階段治療：

①初期：以濕熱為主，用藥要以清利為主，加公英、金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金等加

強(qiáng)消石排堅(jiān)的作用。

②中期：以氣滯血瘀為主，臨床表現(xiàn)以絞痛，舌質(zhì)紫暗為主，應(yīng)適當(dāng)加行氣化瘀之

物，如五靈脂、蒲黃、牛膝、王不留行、穿山甲、桃仁等。

③后期（排石期）：注意調(diào)補(bǔ)脾腎，養(yǎng)陰止血，同時(shí)常服或兼服清熱化濕通淋之品

以防復(fù)發(fā)。金錢(qián)草代茶飲，以防復(fù)發(fā)。

尿石病的中西醫(yī)結(jié)合總共療法：

①大量飲水；

②服用利尿劑（雙氫克尿嘎）、服用排石湯（金錢(qián)草、車(chē)前子、石葦、滑石、海金砂、

冬葵子、川牛膝、枳殼、厚樸、王不留行）

③肌注阿托品，電針刺激和加強(qiáng)活動(dòng)等有機(jī)配合，使尿量增加與輸尿管擴(kuò)張及蠕動(dòng)，

以利排石。

適用條件：A結(jié)石橫徑Gem,長(zhǎng)徑（2cm。B泌尿系無(wú)明顯的畸形、狹窄及梗阻，結(jié)石與管

壁無(wú)粘連、嵌（qian）頓。C患者體質(zhì)佳，腎功能尚好。

另外：還有磁化水治療一溶石；體外碎石機(jī)、手術(shù)。

（3）血淋：

臨床特征：小便熱澀刺痛，尿色深紅或夾有血塊，疼痛滿急加劇，或見(jiàn)心煩；舌尖紅，苔

黃，脈滑數(shù)

證機(jī)概要：濕熱下注膀胱，熱甚灼絡(luò)，迫血妄行

治法：清熱通淋，涼血止血

代表方：小薊飲子加減

若久病腎陰不足，虛火擾動(dòng)陰血，癥見(jiàn)尿色淡紅，尿痛澀滯不顯著，腰膝酸軟，滋

陰清熱，補(bǔ)虛止血，藥用知柏地黃丸加旱蓮草、女貞子

久病脾虛氣不攝血，癥見(jiàn)神疲乏力，面色少華者，歸脾湯加仙鶴草、澤瀉、滑石益

氣養(yǎng)血通淋。

（4）氣淋

臨床特征：郁怒之后，小便澀滯，淋漓不宣，少腹脹滿疼痛，苔薄白，脈弦

證機(jī)概要：氣機(jī)郁結(jié)，膀胱氣化不利

治法：理氣疏導(dǎo)

代表方：沉香散加減

常用藥：沉香、青皮、烏藥、香附、疏肝理氣；

石韋、滑石、冬葵子、車(chē)前子，利水通淋

加減：少腹脹滿，上及于脅者，加川楝子、小茴香、廣郁金，疏肝理氣

兼有淤滯加紅花、赤芍、益母草，活血化瘀利水

（5）膏淋一初期（實(shí)證）

臨床特征：小便混濁，乳白或米沿水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮狀凝塊物，或

有血液、血塊，尿道熱澀疼痛，尿時(shí)阻塞不暢，口干，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)

證機(jī)概要：濕熱下注，阻滯絡(luò)脈，脂質(zhì)外溢

治法：清熱利濕，分清泌濁

代表方：程氏革菊分清飲加減

膏淋一后期（虛證）

臨床特征：膏淋病久不已，反復(fù)發(fā)作，淋出如脂，澀痛不甚，形體日漸消瘦，頭昏無(wú)

力，腰膝酸軟，舌淡苔膩，脈細(xì)無(wú)力

證屬：脾腎兩虛，氣不固攝

治療：膏淋湯以補(bǔ)脾益腎固攝

（6）勞淋

臨床特征：小便不甚赤澀，溺痛不甚，但淋漓不已，時(shí)作時(shí)止，遇勞即發(fā)，腰膝酸軟,

神疲乏力，病程纏綿，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱

證機(jī)概要：濕熱留戀，脾腎兩虛，膀胱氣化無(wú)權(quán)

治法：補(bǔ)脾益腎

代表方：無(wú)比山藥丸加桑寄生、枸杞子、川斷、鹿角霜

常用藥物：山藥、茯苓、澤瀉一健脾利濕；熟地、山芋、巴戟天、菟絲子、杜仲、牛膝、

五味子、肉茯蓉、赤石脂益腎固澀

中氣下陷（亦屬氣淋虛證）：

癥見(jiàn)少腹墜脹，尿頻澀滯，余瀝難盡，不耐勞累，面色恍白，少氣懶言，舌淡

脈細(xì)無(wú)力；補(bǔ)中益氣湯加減

五、預(yù)防與調(diào)護(hù)

1、多飲水，不憋尿，注意外陰清潔：

淋證患者應(yīng)多飲水，不憋尿，每2?3小時(shí)排尿1次，保持尿液對(duì)泌尿道的沖洗。

特別是房事后即行排尿，并注意外陰清潔，多洗淋浴，防止穢濁之邪從下陰上犯膀胱。

2、加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)：

淋證急性發(fā)作期間患者應(yīng)禁房事，注意休息，保持心情舒暢。飲食宜清淡，忌辛辣、

酒醇等刺激性食物，避免縱欲過(guò)勞，婦女在月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)后更應(yīng)注意外陰衛(wèi)生，

以免虛體受邪。積極治療消渴，肺所等腎虛疾患，也可減少淋證發(fā)生。盡量避免使用尿

路器械，如導(dǎo)尿、膀胱鏡、膀胱逆行造影，以防外邪帶入膀胱。

六、小結(jié)

淋證是以小便頻數(shù)、淋漓刺痛，小腹拘急隱痛為主癥的疾病

根據(jù)病因和癥狀特點(diǎn)不同，分為熱淋、血淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋六證

基本病機(jī)：濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利

病理因素：濕熱

病理性質(zhì)：初病多實(shí)，久則轉(zhuǎn)虛，或虛實(shí)夾雜

病位：膀胱與腎

辨證時(shí)首辨淋證類(lèi)別，再審證候虛實(shí)，三別標(biāo)本緩急

初起濕熱蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化失司者屬實(shí)，治以清熱利濕通淋

病久脾腎兩虧，膀胱氣化無(wú)權(quán)者屬虛，治以培補(bǔ)脾腎

虛實(shí)夾雜者，宜標(biāo)本兼治

并根據(jù)各個(gè)淋證的特征，或參以止血或輔以行氣或配以排石，或佐以泄?jié)岬?/p>

淋證的預(yù)后：熱淋、血淋、石淋初起，病情輕者一般預(yù)后良好；若處理不當(dāng)，可致熱

毒入營(yíng)血；或久淋不愈，脾腎兩虛，發(fā)為勞淋；甚者脾腎衰敗成為水腫，癮閉、關(guān)格;

或腎虛肝旺，成為頭痛，眩暈；或石阻水道出現(xiàn)上凌心肺等重癥。膏淋日久可致消瘦、

乏力，氣血兩虛之證

七、思考題

1.試述淋證與癮閉的不同點(diǎn)？

2.試述“淋家不可發(fā)汗”應(yīng)如何理解？

3.試述勞淋的治法方藥？

八、典型病案

楊某，男，58歲。身體素壯，嗜酒。一日突然尿路澀痛，點(diǎn)滴而出，余瀝不盡，少腹

拘急，半年余不愈，時(shí)輕時(shí)重，遇勞更重。面色蒼白，手足不溫，精神疲憊，下肢乏

力，呼吸微弱。舌苔淡白，脈虛弱。

辨證：淋證（勞淋）

患者素常飲酒，致今脾濕蘊(yùn)熱，下注膀胱，因而致淋。因久治無(wú)效，日久傷及脾腎,

出現(xiàn)脾腎兩虛之候。濕濁留戀不去，小便淋瀝不已，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則加重。

治法：健脾益腎

方藥：無(wú)比山藥丸加減

第三節(jié)瘴閉

一、概念

1、定義：癮閉是由于腎與膀胱氣化失司而導(dǎo)致小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通的

一類(lèi)病癥。癮一小便不暢，點(diǎn)滴而短少，病勢(shì)較緩。閉一小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急。

由此可見(jiàn)，二者只是程度之差別，因此多合稱癮閉。

中醫(yī)：有水癮閉一膀胱有水，為小腹?jié)M痛急狀如復(fù)碗，小便欲解無(wú)能，煩躁不寧，口渴索

飲，飲而愈急，或口渴飲水不多。

無(wú)水癮閉——膀胱無(wú)水者，小腹作脹或不脹，其形如故，微痛或不痛，無(wú)排尿感。

2、歷代醫(yī)家的論述：

癖閉之名，首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，東漢揚(yáng)帝姓劉名隆，由于避諱，將癮改為

“淋”，或改為“閉”。下至宋元諸家皆只載小便不利、小便不通或淋證或淋閉，而無(wú)癖

閉之名，從而混淆了癖、淋、閉的概念。所以《傷寒論》和《金匱要略》都沒(méi)有耀閉的

名稱，只有淋病和小便不利的記載，明代將癮閉與淋證分開(kāi)。歷代論述：列表如下：

醫(yī)籍稱謂病因病機(jī)治療注解“

1.《內(nèi)經(jīng)》罐閉。

閉展p

《素間?五常改大論》其病展閉，邪傷腎也.外邪傷腎。

《靈樞,五味》酸走筋，多食之，令人展.飲食不節(jié)~

《素間?宣明五氣》膀胱不利為!8,不約為遺溺,病機(jī)為膀胱

《素間?本輸》三焦，實(shí)則閉展，虛則遺溺及三焦.*,

2.《傷寒論》淋病

《金匱要略》小便不利膀胱氣化不利，水濕互結(jié)、氣機(jī)不利一五苓散

瘀血挾熱及脾腎兩慮.水熱互結(jié)一豬苓湯”

瘀血夾熱一蒲灰散或

滑石白魚(yú)散，

脾腎兩虛夾濕一茯苓戎鹽湯。

3.《千金要方》治小便不通方劑13首.。

書(shū)中載有導(dǎo)尿術(shù)治小便"

不通，這是世界上最早2

關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載.

3、與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系：各種原因引起的尿潴留及無(wú)尿癥。

尿潴留一膀胱內(nèi)有尿，但因某種原因而排出量少，或排不出來(lái)，如神經(jīng)性尿閉、膀胱

括約肌痙攣、尿道結(jié)石、尿路腫瘤、尿道損傷、尿道狹窄、前列腺增生癥、脊髓炎等病

一輕

無(wú)尿癥一膀胱內(nèi)貯尿量少，排除尿少，如腎功能不全的少尿期、無(wú)尿期一重。

二、病因病機(jī)

人體水液代謝與肺的通調(diào)肅降、脾的轉(zhuǎn)輸、腎和膀胱的氣化蒸騰有密切關(guān)系。正常人

小便的通暢，是靠上中下三焦氣化的正常，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)功能障礙，均可影響氣化，

導(dǎo)致病變的發(fā)生?！端貑?wèn)》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑?/p>

胱的氣化，為腎氣所主

1.外邪侵襲：（外因：肺、膀胱）

下陰不潔，濕熱穢濁一膀胱氣化不利一癖閉

濕熱毒邪犯肺一熱邪壅滯，肺氣閉塞一水道通調(diào)失司不能下輸膀胱一癖閉

燥熱犯肺，肺燥津傷一水源枯竭一癮閉

2.飲食不節(jié)：（內(nèi)因，脾胃）

久嗜肥甘、辛辣一脾胃運(yùn)化失常一濕熱阻滯于中一下注膀胱一氣化不利一癮閉

飲食不足、饑飽失調(diào)一脾胃氣虛，中氣下陷，無(wú)以氣化一癮閉

3.情志內(nèi)傷（內(nèi)因，肝）

驚恐、憂思、郁怒、緊張一肝氣郁結(jié)，疏泄失司一影響三焦水液運(yùn)送及氣化一水道

通調(diào)受阻f癖閉

4.瘀濁內(nèi)停：（病理致病產(chǎn)物）

瘀血敗精、痰瘀積塊、砂石內(nèi)生f尿路阻塞一小便難以排出

5.體虛久?。海▋?nèi)因）

年老體弱、久病體虛一（無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生）~腎陽(yáng)不足，命門(mén)火衰一膀胱氣化無(wú)權(quán)

一溺不得生一癮閉

久病、熱病一傷津一腎陰不足~水府枯竭一（無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化）一癮閉

▲病因病機(jī)小結(jié)：

①病因：外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病

②基本病理變化：膀胱氣化功能失調(diào)

③病位：主要在膀胱與腎。與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)。

人體小便的通暢，有賴于三焦氣化的正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)，脾

的轉(zhuǎn)輸，腎的氣化來(lái)維持，又需要肝的疏泄來(lái)協(xié)調(diào)。故肺、脾、腎、肝功能失調(diào)，亦可

致瘴閉。

④病理性質(zhì)：有虛實(shí)之分。

實(shí)證：膀胱濕熱、肺熱氣壅、肝郁氣滯、尿路阻塞一致膀胱氣化不利。

虛證：脾氣不升、腎陽(yáng)衰憊一導(dǎo)致膀胱氣化無(wú)權(quán)。

虛實(shí)夾雜證：肝郁氣滯一化火傷陰；濕熱久戀一灼傷腎陰；

肺熱壅盛一損津耗液嚴(yán)重一水液無(wú)以下注膀胱。

脾腎虛損日久一氣虛無(wú)力運(yùn)化而兼氣滯血瘀。

⑤癖閉的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：取決于病情的輕重和是否及時(shí)有效的治療

A病輕邪不盛，正氣未大傷一尿量t-好轉(zhuǎn)一愈救治及時(shí)

B病重正衰邪盛一由“癖”而“閉”一變證

主要變證有：

尿閉不通，水氣內(nèi)停一上凌心肺一喘證，心悸；

水液潴留體內(nèi)，溢于肌膚一水腫；濕濁上犯于胃~嘔吐；

脾腎衰敗，氣化不利，濕濁內(nèi)壅f(shuō)關(guān)格(預(yù)后差！)

三、病證辨析

1、辨?。?/p>

(1)依據(jù)：

①起病急驟或逐漸加重，主癥為小便不利，點(diǎn)滴不暢，甚或小便閉塞，點(diǎn)滴全無(wú)，

每日尿量明顯減少。

②觸叩小腹部可發(fā)現(xiàn)膀胱明顯膨隆等水蓄膀胱證候，或查膀胱內(nèi)無(wú)尿液，甚或伴有

水腫、頭暈、喘促等腎元衰竭證候。

③多見(jiàn)于老年男性或產(chǎn)后婦女及腹部手術(shù)后患者，或患有水腫、淋證、消渴等病，

遷延日久不愈之病人。

④體檢、膀胱B超、前列腺B超、查血肌酎、BUN

(2)、鑒別

①癮閉與淋證

共同點(diǎn)：排尿困難，點(diǎn)滴不暢

不同點(diǎn)：淋證一有尿道刺痛，尿量正常；癮閉一無(wú)尿道刺痛，尿量少于正常，甚或無(wú)尿

②癖閉與水腫

共同點(diǎn)：小便不利，小便量少

不同點(diǎn)：癮閉：多無(wú)水腫，有水蓄膀胱，小腹脹滿膨隆，小便難出。

水腫：有水腫，頭面、眼瞼、四肢浮腫，甚者伴有胸腹水。無(wú)水蓄膀

③癖閉與關(guān)格

共同點(diǎn)：小便量少或閉塞不通

不同點(diǎn)：癮閉：無(wú)嘔吐，有水蓄膀胱，瘴閉進(jìn)一步惡化一關(guān)格

關(guān)格：小便不通與嘔吐并見(jiàn)，常有皮膚瘙癢，口中尿味、四肢抽搐或昏迷，少數(shù)可有水蓄

膀胱，多由水腫、淋證、癮閉發(fā)展而來(lái)。

2、辨證：

（1）當(dāng)辨虛實(shí)（參照前述病因病機(jī)）

若因濕熱蘊(yùn)結(jié)、肺熱氣壅、肝郁氣滯、尿路阻塞引起，臨床上起病急、病程短、尿流窘

迫、赤熱或短澀，苔黃膩或薄黃、脈弦澀或數(shù)屬實(shí)證。

實(shí)證當(dāng)辨濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁

若因脾氣不升，腎元虧虛引起，臨床上起病緩、病程長(zhǎng)，尿流無(wú)力，精神疲乏，舌

質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱，屬于虛證。

虛證當(dāng)辨脾、腎、陰、陽(yáng)之虛衰。

（2）辨緩急、輕重

急病一水蓄膀胱，小便閉塞不通；緩證一小便量少，點(diǎn)滴能出，無(wú)水蓄膀胱者

癮一閉：病勢(shì)加重；閉f癮：病勢(shì)減輕

四、治療

1、治療原則：以“腑以通為用”為原則。通利是基本原則

實(shí)證——清邪熱，利氣機(jī)，散瘀結(jié)；虛證——補(bǔ)脾腎，助氣化；

對(duì)于水蓄膀胱急癥，應(yīng)配合針灸、取嚏、探吐、導(dǎo)尿等法。

2、治療要點(diǎn)：

（1）危則救急：

本病屬中醫(yī)急證范疇，無(wú)論是泌尿系梗阻（前列腺肥大、結(jié)石、炎證）引起的尿道

狹窄或阻塞，甚至尿潴留；還是腎功能不全引起的少尿（400ml）或無(wú)尿（GOOml）。（正

常：1500ml）在急證治療學(xué)中均占重要位置。

尿潴留一小腹脹滿、小便欲解不出，觸叩小腹部膀胱區(qū)明顯脹滿者，除內(nèi)服藥外，

應(yīng)配合外敷、針灸（實(shí)證針刺足三里、中極、三陰交、陰陵泉，反復(fù)捻轉(zhuǎn)提插，強(qiáng)刺激;

虛證可