病案管理工作制度及流程

病案管理工作制度及流程一、前言

為加強(qiáng)病案管理工作，確保病案的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性和安全性，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本工作制度及流程。本制度適用于我院所有臨床、醫(yī)技、職能科室及工作人員。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的安全、保密、便于查閱和利用。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應(yīng)按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份和存儲(chǔ)；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專(zhuān)用病歷柜內(nèi)，確保防火、防盜、防潮、防蟲(chóng)蛀。

3.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，我院應(yīng)保存的病歷包括門(mén)急診病歷、住院病歷、死亡病歷等。各類(lèi)病歷的保存期限如下：

（1）門(mén)急診病歷：至少保存15年；

（2）住院病歷：至少保存30年；

（3）死亡病歷：至少保存30年。

4.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀。銷(xiāo)毀過(guò)程中，應(yīng)做好記錄，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

5.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保持病歷存放環(huán)境整潔、干燥、通風(fēng)，避免陽(yáng)光直射。同時(shí)，應(yīng)定期檢查病歷保存情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

6.病歷保密：病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者隱私。未經(jīng)患者同意或法律規(guī)定，不得向無(wú)關(guān)人員提供病歷信息。

7.病歷保存責(zé)任：各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室病歷的保存、整理和歸檔工作。病案管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、工整，不得隨意涂改、撕毀；

（3）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆；

（4）病歷書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和計(jì)量單位；

（5）病歷書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情、診斷、治療和護(hù)理過(guò)程。

2.病歷書(shū)寫(xiě)要求

（1）門(mén)急診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議；

（2）住院病歷：包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查報(bào)告、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及出院記錄；

（3）死亡病歷：包括患者基本信息、死亡原因、死亡過(guò)程、搶救措施、死亡討論等。

3.病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任

（1）門(mén)急診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)；

（2）住院病歷由主管醫(yī)師、值班醫(yī)師、護(hù)士等共同負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)；

（3）死亡病歷由主管醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人共同完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）門(mén)急診病歷：患者就診結(jié)束后，由接診醫(yī)師將病歷交至病案室；

（2）住院病歷：患者出院后，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、檢查病歷，確認(rèn)無(wú)誤后，交至病案室；

（3）死亡病歷：患者死亡后，由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、檢查病歷，確認(rèn)無(wú)誤后，交至病案室。

2.病歷歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，確保病歷的完整性和安全性；

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循分類(lèi)、排序、編號(hào)、裝訂的原則；

（3）病歷歸檔后，應(yīng)建立索引，便于查找和利用。

3.病歷歸檔責(zé)任

（1）各科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室病歷的歸檔工作；

（2）病案室負(fù)責(zé)全院病歷的統(tǒng)一歸檔、保管和利用；

（3）病案管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷資料；

（2）醫(yī)務(wù)人員因工作需要，需查閱患者病歷的，應(yīng)經(jīng)過(guò)患者或其法定代理人、授權(quán)委托人的同意；

（3）公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院等法律部門(mén)因辦理案件需要查閱病歷的，應(yīng)出示相關(guān)法律文書(shū)；

（4）保險(xiǎn)公司因理賠需要查閱病歷的，應(yīng)取得患者或其法定代理人、授權(quán)委托人的同意，并出示相關(guān)證明材料。

2.查閱流程

（1）申請(qǐng)查閱病歷的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，需向病案室提交書(shū)面申請(qǐng)，并出示有效證件；

（2）病案室工作人員審核申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)；

（3）查閱病歷應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，病案管理人員應(yīng)全程陪同；

（4）查閱病歷過(guò)程中，不得隨意涂改、損壞病歷資料。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私；

（2）查閱病歷不得影響正常醫(yī)療工作；

（3）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，不得長(zhǎng)時(shí)間占用病歷資料；

（4）病歷查閱過(guò)程中，如需復(fù)制病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理。

4.查閱記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息；

（2）查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備查詢(xún)。

5.查閱責(zé)任

（1）病案室負(fù)責(zé)病歷查閱的日常管理和監(jiān)督；

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，不得違規(guī)查閱或泄露患者病歷信息；

（3）如有違反病歷查閱規(guī)定的行為，將按照醫(yī)院規(guī)章制度和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密、合法、真實(shí)、準(zhǔn)確的原則；

（2）病歷復(fù)制不得用于非法目的，不得損害患者利益；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷資料；

（2）醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷的，需經(jīng)患者或其法定代理人、授權(quán)委托人同意；

（3）法律部門(mén)、保險(xiǎn)公司等因合法事由需復(fù)制病歷的，應(yīng)出示相關(guān)證明文件。

3.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，需向病案室提交書(shū)面申請(qǐng)，并注明復(fù)制目的；

（2）病案室工作人員審核申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)；

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在病案室內(nèi)進(jìn)行，病案管理人員應(yīng)監(jiān)督復(fù)制過(guò)程；

（4）復(fù)制完成后，病案管理人員應(yīng)在病歷復(fù)印件上注明用途、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制人等信息。

4.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)印件應(yīng)清晰、完整，內(nèi)容與原件一致；

（2）病歷復(fù)印件加蓋病案室專(zhuān)用章，具有同等法律效力；

（3）病歷復(fù)印件不得用于商業(yè)目的或其他非法用途；

（4）病歷復(fù)印件數(shù)量原則上不超過(guò)一份，特殊情況需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批。

5.復(fù)制記錄

（1）病案室應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息；

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備查詢(xún)。

6.復(fù)制責(zé)任

（1）病案室負(fù)責(zé)病歷復(fù)制的日常管理和監(jiān)督；

（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制規(guī)定，不得違規(guī)復(fù)制或泄露患者病歷信息；

（3）如有違反病歷復(fù)制規(guī)定的行為，將按照醫(yī)院規(guī)章制度和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出封存病歷的書(shū)面申請(qǐng)；

（2）發(fā)生醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或法律訴訟；

（3）法律部門(mén)要求封存病歷的；

（4）其他需要封存病歷的情況。

2.封存程序

（1）病案室接到封存病歷的申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室；

（2）相關(guān)科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)整理好病歷，交由病案室封存；

（3）封存病歷應(yīng)由病案管理人員、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和患者或其代理人共同在場(chǎng)進(jìn)行；

（4）封存病歷應(yīng)使用專(zhuān)用封條，并在封條上注明封存日期、封存原因等信息。

3.啟封條件

（1）封存病歷到期；

（2）患者或其法定代理人、授權(quán)委托人提出啟封申請(qǐng)；

（3）法律部門(mén)要求啟封的；

（4）其他需要啟封病歷的情況。

4.啟封程序

（1）病案室接到啟封病歷的申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室；

（2）啟封病歷應(yīng)由病案管理人員、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和患者或其代理人共同在場(chǎng)進(jìn)行；

（3）啟封病歷時(shí)，應(yīng)檢查封條是否完好，確認(rèn)無(wú)誤后方可啟封；

（4）啟封病歷后，應(yīng)做好啟封記錄，并由相關(guān)人員簽字確認(rèn)。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范；

（2）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)，不得拖延；

（3）病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；

（4）病歷應(yīng)反映患者的診斷、治療和護(hù)理過(guò)程。

2.質(zhì)量控制

（1）設(shè)立病歷質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)；

（2）定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)能力；

（3）對(duì)