中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)重點(第二學(xué)期)

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)重點（第二學(xué)期）

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)（下）

呼吸系統(tǒng)疾病

急性上呼吸道感染

是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體是病毒，少數(shù)是細菌。

臨床表現(xiàn)：普通感冒，病毒性咽炎和喉炎，皰疹咽峽炎，咽結(jié)膜熱,

細菌性咽一扁桃體炎

實驗室檢查：血液分析，病原體檢查

診斷要點

癥狀：起病急，咽干，咽痛，噴嚏，鼻塞流涕，聲音嘶?。ū茄什堪Y

狀為主），咳嗽，胸痛，發(fā)熱。

此外（全身癥狀或胃腸道癥狀）：全身酸痛、乏力、頭痛、胃納不佳

等癥狀。

部分患者：伴發(fā)單純皰疹。

體征：鼻粘膜充血、水腫，咽部充血，或伴扁桃體腫大、充血，局部

淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛。

實驗室檢查：血液分析、病毒分離及細菌培養(yǎng)等檢查可明確診斷。

西醫(yī)治療

一般治療：休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通為主。

對癥治療：解熱、鎮(zhèn)痛、消炎等

抗菌藥物治療：使用情況：合并感染時，一般藥物：青霉素、一代

頭抱、大環(huán)內(nèi)酯類

抗病毒藥物治療：利巴韋林等

中醫(yī)

病因病機：外感風(fēng)邪，正氣虛弱。

治療：1.風(fēng)寒感冒，辛溫解表，宣肺散寒，荊芥敗毒散加減。2.風(fēng)熱

感冒，辛涼解表，清肺透邪，銀翹散加減。3.暑濕感冒，新加香葡飲。4.

氣虛感冒，參蘇飲加減。5.陰虛感冒，加減藏蕤湯。

氣管與支氣管炎

是病毒或細菌感染，物理、化學(xué)性或過敏反應(yīng)等因素引起的氣管一支

氣管粘膜炎癥。其主要臨床癥狀為咳嗽、咳痰或并有喘息。

起病緩急分：急性氣管一支氣管炎和慢性支氣管炎。

慢性支氣管炎后期可進展為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和慢性肺源性

心臟病。

病因：①急性氣管一支氣管炎：感染、理化因素、變態(tài)反應(yīng)。

②慢性支氣管炎：吸煙（最主要的發(fā)病因素）、感染、空氣污染、過

敏因素、其他（氣候變化、寒冷空氣、機體內(nèi)在因素、遺傳因素等）。

臨床表現(xiàn)：

㈠急性氣管一支氣管炎

?癥狀：①起病常先有上感癥狀，全身癥狀輕微，咳嗽開始不重，呈

刺激性，痰少。

②1~2天后咳嗽加劇，痰由粘液轉(zhuǎn)為粘液膿性痰，若伴有支氣管痙攣，

可有哮鳴音和喘息氣急癥狀。

③一般呈自限性,發(fā)熱和全身不適癥狀3~5天消失,咳嗽可持續(xù)數(shù)周。

?體征：早期或輕者可無明顯體征。呼吸音粗糙，鼾音（分泌物阻塞

較大支氣管，咳嗽后消失），哮鳴音（支氣管痙攣），濕性啰音（分泌物留

在小支氣管）

㈡慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰、喘息。

①分型：單純型和喘息型

②分期：急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期

③臨床緩解期：癥狀消失或輕微保持2個月以上

實驗室檢查：血常規(guī)檢查，X線檢查，肺功能檢查，痰液檢查。

診斷要點：

①急性氣管一支氣管炎：根據(jù)病史、癥狀和體征并結(jié)合外周血象和胸

部X線檢查結(jié)果可作出診斷。

②慢性支氣管炎

★主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)。臨床凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰

或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或1

以上者，在排除其他心、肺疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、肺

癌、心臟病等）后，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明

確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能檢查等）亦可成立。

鑒別診斷：急性支氣管炎與急性上呼吸道感染，急性肺炎。慢性支氣

管炎與肺結(jié)核，支氣管哮喘，支氣管擴張癥，肺癌。治療：急性氣管一

支氣管炎：一般治療，鎮(zhèn)咳，祛痰，解痙抗過敏，抗生素治療。

慢性支氣管炎：急性發(fā)作期及慢性遷延期治療以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)

咳為主；伴有喘息，加用解痙平喘藥。緩解期治療以增強體質(zhì)，提高抗病

力和預(yù)防復(fù)發(fā)為主。

中醫(yī)

病因病機：急性支氣管炎因于外感，慢性支氣管炎因于內(nèi)傷。基本病

機為：內(nèi)外邪氣干肺，肺氣不清，肺失宣肅，肺氣上逆迫于氣道而為咳。

治療：急性氣管一支氣管炎：1.外感風(fēng)寒，疏風(fēng)散寒，宣肺止咳，杏

蘇散。2.外感風(fēng)熱，疏風(fēng)清熱，宣肺化痰，桑菊飲。3.外感風(fēng)燥，疏風(fēng)清

肺，潤燥止咳，桑杏湯。4.外感涼燥，輕宣涼燥，潤肺止咳，止嗽散。

慢性支氣管炎：1.痰濕阻肺，健脾燥濕，化痰止咳，二陳湯。2.痰熱

蘊肺，清熱肅肺，化痰止咳，清金化痰湯。3.肺氣虛弱，補肺湯。4.肺陰

虧虛，麥門冬湯。5.脾腎陽虛，真武湯。

支氣管擴張癥

指支氣管及其周圍肺組織的慢性炎癥損壞管壁，導(dǎo)致支氣管擴張和變

形。

主要臨床癥狀：慢性咳嗽、咳大量膿性痰、反復(fù)咯血。

本病常見發(fā)病因素有：麻疹、百日咳、流行性感冒、肺結(jié)核、支氣管

內(nèi)膜結(jié)核、曲霉菌病等支氣管和肺部感染性疾病。以下葉特別是左下葉最

為常見。

X線檢查表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)狀透亮區(qū)或蜂窩狀透亮區(qū)，囊狀擴張時有氣

液平。

肺炎

肺炎是由病原微生物或其他因素引起的終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的

炎癥。臨床主要癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯痰、胸痛等。

分類及特點：

1、按解剖分為大葉性（肺泡性）、小葉性（支氣管性）及間質(zhì)性肺

炎。

2、按病因可分為細菌性（肺炎球菌、葡萄球菌、克雷白桿菌、軍團

菌）肺炎、病毒性肺炎、肺炎支原體肺炎、真菌性肺

炎、非感染性肺炎。

克雷白桿菌，屬格蘭陰性桿菌，常引起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）,亦為

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的常見病原體。

★細菌性肺炎的痰液特點

（1）細菌性肺炎：

肺炎球菌肺炎：好發(fā)于冬春季節(jié)，男性多見，突然發(fā)病，先為寒戰(zhàn),

繼而高熱，患側(cè)胸痛，痰少，可帶血絲或呈鐵銹色。金黃色葡萄球菌肺

炎：常發(fā)生于免疫功能低下的病人，起病急驟，高熱與寒戰(zhàn)反復(fù)，呼吸急

促，胸痛，大量膿性痰，或帶血絲，或呈粉紅色乳狀。

克雷白桿菌肺炎：痰液常呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，為此類肺炎的特

征性改變。

軍團菌肺炎：單側(cè)斑片狀肺泡浸潤。早期多系統(tǒng)受累是本病特點。少

量黏痰，膿痰，血痰。

（2）病毒性肺炎：多表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，臨床癥狀通常較輕，多為

上呼吸道感染的一般癥狀。局灶性泛彌漫性病灶（X線

見雙下肺葉彌漫性密度均勻的小結(jié)節(jié)狀浸潤陰影，邊緣模糊）。少量

白色黏液痰。

(3)肺炎支原體肺炎

(4)真菌性肺炎

(5)非感染性肺炎

實驗室檢查：血常規(guī)，病原體檢查，X線檢查。

診斷要點：根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，可做出初步檢

查，確診有賴于病原體檢查。

鑒別診斷：肺結(jié)核，肺癌，急性肺膿腫。

治療：一般治療，對癥治療，抗菌藥物治療，感染性休克的治療。

中醫(yī)

治療：1.邪犯肺衛(wèi)，辛涼透表，清熱解毒，銀翹散。2.痰熱壅肺，麻

杏石甘湯合葦莖湯。3.熱毒內(nèi)陷，清營湯合菖蒲郁金湯。2

4.正虛邪戀，竹葉石膏湯。5.正虛欲脫，參附湯合生脈散。

支氣管哮喘

★概念：是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種

慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，引起喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀反復(fù)

發(fā)作，常在夜間或清晨發(fā)作，出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者

可自行緩解或經(jīng)治療緩解。屬中醫(yī)“哮病二

病因病機：氣道高反應(yīng)性(AHR)已被公認是支氣管哮喘患者的共同

病理生理特征。

臨床表現(xiàn)：

①癥狀：？發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳

嗽；

?嚴重者，被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，

甚至口唇紫綃；

?常在夜間或清晨發(fā)作。？可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

②體征：發(fā)作時，雙肺，廣泛性呼氣相哮鳴音，呼氣延長。嚴重時可

出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹矛盾運動和紫組。

3.分期：急性發(fā)作期，慢性持續(xù)期，緩解期。

實驗室檢查：血常規(guī)檢查，痰液檢查，肺呼吸功能檢查：

①通氣功能檢測：哮喘發(fā)作期有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)顯著下降，

FEV1（1秒用力呼氣量）、FEV1/FVC%（1秒用力呼氣量占用力肺活量比值）、

最大呼氣中期流速（MMER）以及PEF呼氣峰值流速均減少。

肺容量指標(biāo)：肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加,

殘氣量占肺總量百分比增高。緩解期可恢復(fù)②支氣管激發(fā)試驗：吸入激

發(fā)劑（乙酰膽堿或者組胺）后如FEV1下降＞20%,可診斷為激發(fā)試驗陽性

③支氣管舒張試驗：吸入支氣管舒張劑（沙丁胺醇）FEV1較用藥前增

加＞12%,且其絕對值增加》200ml,可診斷為舒張試驗陽性。

④呼氣峰值流速（PEF）及其變異率測定若晝夜呼氣峰值流速變異

率＞20%,則符合氣道氣流受限可逆性改變的特點。診斷要點：病史，癥

狀，體征，實驗室檢查。

治療：一般治療；急性發(fā)作期的治療：

輕度：糖皮質(zhì)激素，支氣管擴張劑。

中度：糖皮質(zhì)激素，支氣管擴張劑，白三烯拮抗劑。

★重度或危重度支氣管哮喘急性發(fā)作期的處理：①糖皮質(zhì)激素：靜脈

滴注糖皮質(zhì)激素。連續(xù)用藥2周以上者，不宜驟然停藥，以免復(fù)發(fā)。待病

情得到控制和緩解后，改為口服。

②支氣管擴張劑：持續(xù)霧化吸入B2受體激動劑及抗膽堿藥，靜脈滴

注氨茶堿。

③補液：根據(jù)失水及心臟情況，每日靜脈補液2000~3000ml,使痰液

稀釋。

④水、電解質(zhì)和酸堿平衡的維持：注意維持電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失

衡。合并代酸，pH值＜7.20時，應(yīng)適當(dāng)補堿。⑤機械通氣：病情惡化，

缺氧不能結(jié)癥是，需進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣治療。

中醫(yī)

治療：發(fā)作期：1.風(fēng)哮，疏風(fēng)宣肺，化痰平喘，過敏煎加減。2.寒哮，

溫肺散寒，化痰平喘，射干麻黃湯。3.熱哮，清熱宣肺，化痰定喘，定喘

湯。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行

性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。屬中醫(yī)“喘

證”、“肺脹”。

病因：（1）吸煙（2）環(huán)境污染（3）感染（尤其是慢性支氣管炎）

（4）遺傳因素（5）年齡因素（6）過敏（7）營養(yǎng)狀況失調(diào)（8）

其他

★臨床表現(xiàn):

①慢性咳嗽：晨起明顯，開始為間歇性，后進展為每日咳嗽、整日咳

嗽；很少僅有夜間咳嗽。

②慢性咳痰：白色粘液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨量多。

③氣短或呼吸困難：早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；?/p>

動甚至休息時也感到氣短、呼吸困難。是COPD的標(biāo)志性癥狀。（進行性;

持續(xù)性；活動后加重；呼吸道感染后加重）

④喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時出現(xiàn)喘息。

3

⑤其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等表現(xiàn)。

本病的主要癥狀是咳嗽、咳痰、氣促、喘息等，此外還可伴有乏力、

納差和體重減輕等全身癥狀，后期出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀，如紫弟、頭

痛、嗜睡、神志恍惚等

實驗室檢查：

X線檢查：①胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，活動減弱，膈降低

且變平，兩肺野的透亮度增加。

②有時可見局限性透亮度增高，表現(xiàn)為局限性肺氣腫或肺大泡。

③肺血管紋理：外帶纖細、稀疏和變直；內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊

亂。

④心臟呈垂直位，心影狹長。肺氣腫擠壓所致

肺功能檢查：肺量計是慢性阻塞性肺疾病診斷的一個金標(biāo)準(zhǔn)。早期以

阻塞性通氣功能障礙為主，后期阻塞性通氣功能障礙和限制性通氣功能障

礙同時存在。（氣管、支氣管受累：阻塞性通氣功能障礙，肺泡受累：限

制性通氣功能障礙）★COPD的西醫(yī)治療

?一般治療：①戒煙：最為經(jīng)濟且有效的方法之一，患者應(yīng)減少直接

及間接吸煙。

②避免接觸有害物的刺激

③氧療：保護心肺功能，提高生活質(zhì)量

?藥物治療：

①支氣管擴張劑：是目前治療COPD的一線藥物，包括抗膽堿藥、B2

受體激動劑和茶堿類藥物等

②糖皮質(zhì)激素：仍有爭議，10%~20%患者口服激素有限，可能原因是

合并有哮喘。

③抗生素：患者常因感染而加重，經(jīng)常需用使用抗生素。

中醫(yī)

治療：1.寒飲伏肺，溫肺化痰，益氣活血，小青龍湯。2.痰熱壅肺，

麻杏甘石湯。3.陽虛水泛，真武湯。4.肺腎氣虛，平喘固本湯合補肺湯。

呼吸衰竭

★概念：呼吸衰竭是由于呼吸功能嚴重損害，導(dǎo)致低氧血癥或伴有二

氧化碳潴留，稱為呼吸衰竭。

★其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧

分壓（PaO2）小于60mmHg,伴有或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）大于

50mmHgo

單純PaO2小于60mmHg,動脈二氧化碳分壓正?；驕p低者，稱I型呼

吸衰竭；如既有低氧血癥，同時伴有二氧化碳潴留者，稱II型呼吸衰竭（二

氧化碳分壓(PaC02)大于50mmHg)。

★臨床表現(xiàn)：

?急性呼吸衰竭：

①呼吸困難：是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀

②發(fā)綃：當(dāng)動脈血氧飽和度低于90%時，可在口唇、指甲出現(xiàn)發(fā)組

③精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀

④血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動過速，心肌損害，循環(huán)衰竭、血壓下降、

心律失常、心搏停止

⑤消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：肝腎功能不全，應(yīng)激性潰瘍

?慢性呼吸衰竭：

①呼吸困難：COPD所致的呼吸衰竭，病情較輕時表現(xiàn)為呼吸費力呼

氣延長。嚴重時發(fā)展為淺快呼吸。若并發(fā)CO2潴留，PaO2升高過快或顯

著升高以致發(fā)生CO2麻醉時?，患者可由呼吸過速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。

②精神神經(jīng)癥狀：慢性呼吸衰竭伴CO2潴留時，隨PaCO2升高可表現(xiàn)

為先興奮后抑制現(xiàn)象。

③循環(huán)系統(tǒng)癥狀：外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升

高。心排出量增多、心率加快，腦血管擴張產(chǎn)生搏動性頭痛。

實驗室檢查：影像檢查，痰的細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，動脈血氣分析檢

查。

診斷要點：病史，癥狀，體征，實驗室檢查。

★西醫(yī)治療

①暢通呼吸道：加強氣道管理，吸痰，霧化，支氣管擴張劑、氣管插

管

②抗感染

4

③增加通氣量，改善二氧化碳潴留

④呼吸支持

肺結(jié)核

結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病，屬中醫(yī)“肺痔”。

病因病機：

①結(jié)核分枝桿菌引起抗酸桿菌。流行病學(xué)：傳染源為排菌的患者，傳

播途徑為以飛沫或塵埃經(jīng)呼吸道傳播，人群普遍易感。②基本病理改變：

滲出、增生、變質(zhì)。

③結(jié)合病變的轉(zhuǎn)歸：吸收、纖維化、鈣化、液化、播散。

④臨床類型：原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（本

型是成人肺結(jié)核的最常見類型）、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)合（結(jié)腦、

骨結(jié)核、腸結(jié)核等）

（1）原發(fā)型肺結(jié)核（I型）：又稱為初染結(jié)核。原發(fā)綜合征：肺部原

發(fā)灶、淋巴管炎、淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童。

（2）血行播散型肺結(jié)核（II型）：臨床少見，多見于體質(zhì)極度虛弱者。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核（III型）：是成人肺結(jié)核最常見類型?？梢娊?/p>

（大小不等、邊緣模糊的云絮狀陰影）、增生、干酪、

空洞、結(jié)核球等改變。好發(fā)于兩肺上葉尖后段或下葉背段。

（4）慢性纖維空洞型肺結(jié)核（IV型）：多因失治或誤治所致，可見

厚壁空洞。

（5）結(jié)核性胸膜炎（V型）

癥狀和體征：

①全身癥狀：發(fā)熱，為肺結(jié)核最常見的全身性毒性癥狀，多數(shù)為長期

低熱，每于午后或傍晚開始，次晨降至正常，可伴有倦怠、乏力、夜間盜

汗

②呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；氣急

實驗室檢查：

X線檢查：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的主要方法。

★痰結(jié)核菌檢查：痰中找到結(jié)核桿菌可確診肺結(jié)核。

★結(jié)核菌素試驗（PPD試驗）

判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑＜5mm陰性反應(yīng)；5~9mm一般陽性反應(yīng)；

10~19mm中度陽性反應(yīng)；蕓20mm或不足20mm但有水皰或壞死為強陽性

反應(yīng)。

結(jié)核菌素試驗陽性對成人僅表示結(jié)核菌感染，并不一定患病。

診斷要點：接觸史，癥狀，體征，X線檢查，痰結(jié)核菌檢查。

鑒別診斷：肺炎，肺癌，肺膿腫，支氣管擴張。

治療

★抗結(jié)核藥物治療的基本原則是早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程。

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：異煙朋，利福平，鏈霉素，叱嗪酰胺，乙胺丁

醇，對氨基水楊酸，氨硫版，卡那霉素。

★大咯血的處理（簡答、問答）

①一般處理：？吸氧

?安慰患者，消除緊張情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑；

?側(cè)臥位，甚至頭低腳高位，輕拍背部，以利血塊排出；

?必要時氣管切開或氣管插管，建立人工氣道；主要目的：使患者氣

道通暢，防止窒息死亡。

②使用止血藥物：垂體后葉素

③補液、輸血：每日補液2000~2500ml,少量多次輸入新鮮血液，以

補充血容量，防止休克。

④局部止血：纖支鏡（腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位止血）、冷

生理鹽水灌洗、局部凝血酶或氣囊壓迫止血.、必要時考慮肺葉、肺段切除

中醫(yī)

治療原則：補虛培元，治痍殺蟲。

1.肺陰虧損：滋陰潤肺，清熱殺蟲，月華丸。

2.陰虛火旺：補益肺腎，滋陰降火，百合固金湯合秦蕪鱉甲散。

5

3.氣陰耗傷：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾，保真湯。

4.陰陽兩虛：溫補脾腎，滋養(yǎng)精血，補天大造丸。

引起胸腔積液的原因中滲出性積液以結(jié)核桿菌感染最多（結(jié)核性胸膜

炎最常見）。

★肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥（PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其

分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。

肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，

肺血栓栓塞癥占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。

臨床表現(xiàn)：

癥狀：不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為PTE最多見

癥狀。胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感、咯血、咳嗽、心悸。

肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血

臨床分型：大面積肺栓塞，非大面積肺栓塞。

實驗室與其他檢查：

（1）動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡一動脈

血氧分壓差增大。

（2）D—二聚體（D-Dimer,DD）：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）,當(dāng)

DD低于500ug/L時可以基本排除急性肺栓塞

（3）螺旋CT：CT肺動脈造影對診斷肺段或以上的肺栓塞敏感性

75%~100%

（4）肺動脈造影：是金標(biāo)準(zhǔn)。但并非必要。

（5）超聲心電圖：位于主肺動脈或左右肺動脈內(nèi)的血栓可被超聲檢

出而確診。

（6）胸部X線：栓塞區(qū)域的肺紋理減少及局限性透過度增加，可見

楔形陰影、肺不張，患側(cè)橫膈抬高，有少至中量胸

腔積液，還可以出現(xiàn)右下肺動脈干增粗、右心增大。

（7）心電圖

★診斷要點:

?病史：對于存在危險因素，特別是多個危險因素的患者，需要有較

強的診斷意識

?癥狀：在高危病例中，出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休

克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，對診斷具有重要的意

義。

?體征：①呼吸頻率增快、紫組、膈肌抬高，肺野可聞及哮鳴音或細

濕羅音。

②合并胸腔積液時，病變部位呼吸音減弱

③患者心率增快，頸靜脈充盈，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，三尖瓣區(qū)

收縮期雜音④嚴重者，血壓下降甚至休克。

4.實驗室檢查：血漿D-二聚體：敏感性高，但特異性低。急性PTE時

升高。若其含量低于500ug/L,可基本除外急性PTE。西醫(yī)治療

①一般處理與呼吸循環(huán)支持治療：

?高?；颊邞?yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，絕對臥床，大便通暢，避免用力。

?對癥治療：鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳。

?缺氧者：吸氧、人工氣道、機械通氣等

②溶栓治療：主要適用于大面積肺栓塞患者。尿激酶、鏈激酶、重組

組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

③抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、華法林等

④手術(shù)治療：肺動脈血栓摘除術(shù)、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、放置

腔靜脈濾器等

慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于肺、胸廓或肺動脈的慢性病變

所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓，進而引起右心室肥厚、擴張，甚至

發(fā)展為右心衰竭的疾病。臨床上以反復(fù)咳喘、咳痰、水腫、紫綃等為特征。

病因病機：★以慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫最為多見。

臨床表現(xiàn)：本病發(fā)展緩慢，臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體

征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象，往往表

現(xiàn)為急性發(fā)作期與緩解期交替出現(xiàn)，肺、心功能不全亦隨之進一步惡化，

急性發(fā)作次數(shù)愈多，肺、心6

功能損害亦嚴重。

㈠肺、心功能代償期

?肺部原發(fā)疾病表現(xiàn)

①長期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐漸出現(xiàn)乏力、呼吸困難，活動

后心悸、氣促加重

②可見肺氣腫體征

③肺部聽診常有干、濕啰音（提示肺或支氣管滲出性病變）

?肺動脈高壓和右心室肥大體征

①肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（肺動脈高壓）

②三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下的心臟收縮期搏動（右心室肥厚、

擴大）

③頸靜脈充盈（部分病例因嚴重肺氣腫使胸腔內(nèi)壓升高，上腔靜脈回

流受阻）、酷似右心功能不全體征（因膈肌下降，肝下緣可在肋下觸及）。

但此時靜脈壓無明顯升高，肝臟無瘀血、前后徑并不增大，且無壓痛。

★（二）肺、心功能失代償期

多由急性呼吸道感染所誘發(fā)。除上述癥狀（代償期癥狀）加重外，相

繼出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭

?呼吸衰竭：主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留癥狀。

1.低氧血癥：胸悶、心悸、心率增快、紫綃，嚴重者可出現(xiàn)頭暈、頭

痛、煩躁不安、澹妄、抽搐和昏迷等癥狀。

2.二氧化碳潴留：頭痛，多汗，失眠，夜間不眠，日間嗜睡，重癥者

出現(xiàn)幻覺、神志恍惚，煩躁不安、精神錯亂和昏迷等精神、神經(jīng)癥狀，以

致死亡。

?心力衰竭：以右心衰竭為主。

1.心悸、心率增快、呼吸困難及紫絹進一步加重，上腹脹痛、食欲減

退、少尿。

2.主要體征：頸靜脈明顯怒張，肝腫大伴有壓痛，肝頸靜脈反流征陽

性，下肢水腫明顯，并可出現(xiàn)腹水。

3.三尖瓣區(qū)收縮期雜音（右心室肥大使三尖瓣相對關(guān)閉不全），嚴重者

可出現(xiàn)舒張期奔馬律。各種心律失常，特別是房性心律失常。嚴重者休克。

少數(shù)出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。

（三）主要并發(fā)癥：★肺性腦病由于呼吸衰竭引起的腦功能障礙稱

為肺性腦病。主要由于高碳酸血癥和低氧血癥引起的腦水腫所致。早期表

現(xiàn)為頭痛頭暈，白天嗜睡，夜間失眠，嚴重者出現(xiàn)表情淡漠，神志恍惚,

澹妄，抽搐，甚至昏迷。

2.上消化道出血

3.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂

4.休克

5.其他：功能性腎衰竭、DIC

實驗室檢查：血液檢查，X線檢查，心電圖檢查，動脈血液氣體分析，

心向量圖檢查，超聲心電圖檢查，右心導(dǎo)管檢查?！镌\斷要點

（1）嚴重COPD、其他胸肺疾病或肺血管病變病史

（2）肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、劍突下心音增強、頸靜脈怒張、肝

大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈

壓升高等肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全的表現(xiàn)。

（3）結(jié)合心電圖、X線胸片、超聲心動圖、心電向量圖有肺動脈高

壓和右心室肥厚、擴大的征象

辨別診斷：冠心病

西醫(yī)治療

急性期：積極控制感染；暢通氣道，改善肺功能；糾正缺氧與二氧化

碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭。

1.控制呼吸道感染：呼吸道感染時揉法肺心病急性加重和引發(fā)呼吸衰

竭、心力衰竭的最主要原因，因此控制感染是肺

心病急性加重期治療的關(guān)節(jié)。

2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭。

3.控制心力衰竭：利尿劑、強心劑、血管擴張劑。

4.控制心心律失常。

5.糖皮質(zhì)激素。

6.并發(fā)癥的處理：防止和即使處理酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出

血、休克、DIC等。

緩解期

1.呼吸鍛煉

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2.積極防治原發(fā)病和急性呼吸道感染

3.提高機體免疫力

4.中西醫(yī)藥結(jié)合治

泌尿系統(tǒng)疾病

腎小球疾病

急性腎小球腎炎(AGN),簡稱急性腎炎，廣義上是指一組病因及發(fā)病

不一，臨床表現(xiàn)為急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿，可

伴有一過性氮質(zhì)血癥為主要癥狀的腎小球疾病。由于其表現(xiàn)為一組臨床綜

合征，又稱為急性腎炎綜合征。屬中醫(yī)“水腫”“風(fēng)水”“腎水二

大多數(shù)為急性鏈球菌感染導(dǎo)致，急性鏈球菌感染后腎小球腎炎為狹義

的急性腎小球腎炎。

本病急性期病理表現(xiàn)為彌漫性毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。

臨床表現(xiàn)

主要癥狀：血尿、水腫、少尿、高血壓、全身表現(xiàn)。

合并癥：心力衰竭成年及老年人常見。

急性腎衰竭(是急性腎炎死亡的主要原因)，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，

尿毒癥癥狀。

實驗室檢查：尿液檢查：尿常規(guī)見紅細胞，多為畸形紅細胞；尿沉渣

可見紅細胞管型。

西醫(yī)診斷：

1.過去無腎臟病史，發(fā)病出現(xiàn)在鏈球菌感染后1~3周；

2.有水腫，高血壓，肉眼或鏡下血尿，紅細胞管型，不同程度的蛋白

尿；

3.急性期血清ASO增高，補體C3下降；

4.好發(fā)于青少年和幼童；

5.一般在數(shù)月內(nèi)痊愈，病程一般在1年以內(nèi)；

6.臨床癥狀不典型者，必要時需作腎活檢以確診。

治療：一般治療，藥物治療（感染灶治療，對癥治療），透析治療。

中醫(yī)

病因病機：風(fēng)邪外襲，濕毒浸淫，水濕浸漬，濕熱內(nèi)壅。病機在于肺

脾腎功能失調(diào)。

★慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎（CGN）簡稱慢性腎炎，是由于多種原因引起、病理

類型多樣的原發(fā)于腎小球的一組疾病。臨床特點為病程長，病情緩慢發(fā)展。

癥狀以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓和腎功能不全為特征。

臨床表現(xiàn)：

?病史：少數(shù)病人有急性腎炎病史（即由急性腎炎遷延不愈而來）。

?主要癥狀及體征：本病臨床表現(xiàn)差異較大，癥狀輕重不一。

①早期患者：可有乏力、疲倦，腰部疼痛，納差。水腫時有時無，可

輕可重；有的患者可無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為尿液檢查輕度異常；腎功能

正?；蜉p度受損（腎臟的代償性）這種情況可持續(xù)數(shù)年、甚至幾十年。

②中期：隨著病情的發(fā)展，可見夜尿增多。多數(shù)病人有高血壓，部分

患者以持續(xù)中等以上程度的高血壓為突出表現(xiàn)，常伴有眼底滲血，甚至視

乳頭水腫

③晚期：可表現(xiàn)為慢性腎功能衰竭。

④此外，慢性腎炎這換易有急性發(fā)作傾向，每在病情相對穩(wěn)定情況下，

因呼吸道感染等引起病情急驟惡化，癥見：水腫、高血壓明顯加重，蛋白

尿、學(xué)年顯著增加，腎功能惡化。經(jīng)及時正確的處理，病情可以緩解，基

本上恢復(fù)至原來水平。實驗室與其他檢查

①蛋白尿不同程度的蛋白尿一般r3g/24h,重者》3.5g/d,尿沉渣

檢查：顆粒管型和透明管型

②血尿可輕可重或無，尿紅細胞位相顯微鏡檢查以畸形紅細胞為主。

③血常規(guī)早期無明顯貧血，后期可出現(xiàn)不同程度貧血（貧血程度與

腎功能減退密切相關(guān)）。白細胞和血小板多正常。④腎功能腎功能不全

表現(xiàn)：腎小球濾過率（GFR）、內(nèi)生肌酊清除率（Ccr）降低，血、尿B2-微

球蛋白可正?；蛏弋?dāng)Ccr降至正常值的50%以下時，血肌好、尿素氮可

升高，繼而腎小管功能也受損。

⑤B超：早期腎臟大小正常；晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，結(jié)構(gòu)模糊，

皮質(zhì)變薄。

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★西醫(yī)治療

?一般治療：休息、限制食鹽和液體攝入量、控制蛋白攝入量，并以

優(yōu)質(zhì)蛋白為主，同時控制磷的攝入，適當(dāng)增加碳水化合物的攝入

?藥物治療：①利尿藥（對水腫患者，減輕癥狀）

②降壓藥（對高血壓患者，控制血壓，防止腎功能惡化）.

③抗凝和血小板解聚藥（對出現(xiàn)高凝狀態(tài)）

④激素和細胞毒素藥物的應(yīng)用（無定法，一般不主張，可試用）

⑤防止引起腎損害的其他因素（預(yù)防上呼吸道感染；避免應(yīng)用腎毒性

和易誘發(fā)腎功能損害的藥物，如慶大霉素、氨基糖甘類藥物、磺胺類藥物、

一代二代頭抱菌素、抗結(jié)核藥、止痛藥等）

腎病綜合征

★概念：以大量蛋白尿、低蛋白血癥、明顯水腫和高脂血癥（“三高

一低”）為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，可由

原發(fā)性和繼發(fā)性引起，臨床上不應(yīng)被用作疾病的最后診斷，而應(yīng)盡量做出

原發(fā)病的診斷。屬中醫(yī)“水腫”。

臨床表現(xiàn)：可在上呼吸道感染或勞累后發(fā)病，以全身或局部不同程度

凹陷性浮腫為特征，可伴有胸水，腹水，心包積液而出現(xiàn)胸悶氣短，心悸

腹脹，常感疲倦乏力，食欲不振，尿少，可出現(xiàn)低血壓，高血壓，營養(yǎng)不

良。實驗室檢查：尿液檢查，血生化檢查，血脂檢查，腎功能檢查，影

像學(xué)檢查，腎組織活檢。診斷要點：

（1）大量蛋白尿：大于3.5g/24h（2）低蛋白血癥：血漿白蛋白

<30g/L（3）水腫（4）高脂血癥其中（1）（2）項為必備。

（腎病綜合征只是一個初步臨床診斷，需要作進一步檢查以排除繼發(fā)

性腎病綜合征，最終明確診斷）西醫(yī)治療

①一般治療：休息、預(yù)防感冒、感染，限制水鈉攝入，進食易消化、

富營養(yǎng)的食物，避免高脂飲食②利尿劑

③糖皮質(zhì)激素：常用口服藥為潑尼松和潑尼松龍，靜脈藥為甲潑尼龍

及地塞米松。★使用原則：“首劑要足，減藥要慢，維持要長二

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④其他免疫抑制劑：對于單用激素效果不好或激素依賴型患者，需聯(lián)

合使用細胞毒類、環(huán)抱素、霉酚酸酯等免疫抑制劑治療，以提高療效。首

選環(huán)磷酰胺（CTX）

⑤其他藥物抗凝藥物、降脂藥物

中醫(yī)

病因病機：感受外邪，飲食不節(jié)，勞倦過度，稟賦不足。病機為肺失

通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，膀胱氣化不利，使水液滁留，泛濫肌膚而成。

辨病要點：辨水腫與瞰脹

瞰脹：由于肝脾腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯血瘀，水聚腹中，以單腹脹大

如鼓、面色蒼黃、腹壁青筋暴露為特征，四肢多不腫，消瘦，后期可伴見

輕度肢體浮腫。

水腫：因肺脾腎三臟相干為病，導(dǎo)致體內(nèi)水液滁留，泛濫肌膚而成,

以頭面或下肢先腫，繼之全身，腹壁無青筋暴露。辨證要點：辨陰水和

陽水

陽水：多因風(fēng)邪外襲，水濕浸漬導(dǎo)致肺不宣降，脾不健運而成。發(fā)病

較急，病程較短，腫多由上而下，繼而全身。腫處皮膚繃急光亮，按之凹

陷即起，兼見煩熱、口渴、小便赤澀，大便秘結(jié)等表熱實證。

陰水：多因脾腎虧虛，氣化不利所致。逐漸發(fā)生，病程較長。腫多由

下而上，繼及全身。腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，兼見不煩渴，小

便少而不赤澀，大便濾薄，神疲氣怯等里虛寒證。

治療：1.風(fēng)水泛濫：疏風(fēng)清熱，宣肺行氣，越婢加術(shù)湯。

2.水濕浸漬：健脾化濕，通陽利水，五皮飲合胃苓湯。

3.濕熱壅盛：分利濕熱，疏鑿飲子。

4.脾陽虛衰：溫運脾陽，以利水濕，實脾飲。

5.腎陽衰微：溫腎助陽，化氣行水，濟生腎氣丸合真武湯。

急性腎衰竭

★概念：急性腎功能衰竭是指由各種原因引起腎功能急劇減退，臨床

以突然少尿、無尿，酸堿平衡失調(diào)，水鹽電解質(zhì)代謝紊亂，血肌酊及尿素

氮迅速升高等為主要表現(xiàn)的一個綜合征。

臨床表現(xiàn)

1、少尿期

(1)尿量減少：少尿(小于400ml/24h)或無尿(小于100ml/24h),

平均持續(xù)10天。

(2)尿毒癥癥狀

①消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等

②呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽、胸悶等

③心血管系統(tǒng)：血壓升高、心律失常等

④神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、頭痛、嗜睡、澹語、昏迷等

⑤血液系統(tǒng)：出血、貧血等

（3）水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)

①水鈉潴留：全身水腫，血壓升高一一腦水腫等

②高鉀血癥：煩躁、嗜睡、惡嘔、四肢麻木、心律不齊等

③低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）：疲乏無力

④代謝性酸中毒：疲憊、嗜睡、深快呼吸、惡心嘔吐、昏迷

⑤鈣、磷代謝紊亂：血磷升高，血鈣降低（抽搐）

2、多尿期

（1）尿量逐漸增多（大于1500ml/24h）,腎功能逐漸恢復(fù)

（2）多尿1周后，血尿素氮、肌酎開始下降

（3）防止出現(xiàn)脫水及低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂情況

3、恢復(fù)期

（1）腎小管上皮細胞再生、修復(fù)，腎功能逐漸恢復(fù)

（2）恢復(fù)需要半年至1年時間

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（3）少數(shù)患者從急性腎衰轉(zhuǎn)為慢性腎衰（長期透析）

主要并發(fā)癥：感染（最嚴重、最常見的并發(fā)癥）、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、

消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、高鉀血癥。診斷要點：

在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生少尿；

伴每日血尿素氮>3.6mmol/L,和血肌酎>44.2umol/L；

有氮質(zhì)血癥及代謝紊亂癥狀

治療：1.控制原發(fā)病或致病因素（首要原則）

2.初發(fā)期的治療：利尿劑的使用，血管擴張劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

制劑，鈣離子阻滯劑，氧自由基清除劑。

3.少尿期治療：嚴格控制輸入液量，飲食與營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂

（防治高血鉀，低納血癥，高磷血癥和低鈣血癥，高鎂血癥），糾正代謝

性酸中毒，心力衰竭的治療，消化道出血的治療，并發(fā)感染的防治，透析

治療。

4.多尿期治療

5.恢復(fù)期治療

慢性腎衰竭

★慢性腎功能衰竭（CRF）是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病引起

的進行性腎功能損害，臨床以體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡

紊亂以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)等為特征的一系列癥候群。

由于本病常呈現(xiàn)一個慢性、進行性的腎功能損害，直至最后發(fā)展為終

末腎?。‥SRD）,常涉及各個系統(tǒng)，并發(fā)癥多。臨床表現(xiàn)：

①消化系統(tǒng)：食欲不振、上腹飽脹，惡心、嘔吐、腹瀉等

②心血管系統(tǒng)：高血壓、心包炎、心肌病、心力衰竭等③血液系

統(tǒng)：貧血等

④精神、神經(jīng)系統(tǒng)：早期、晚期（尿毒癥腦?。⒅車窠?jīng)病變、神

經(jīng)肌肉興奮性增強

⑤呼吸系統(tǒng)：肺充血、肺水腫⑥骨骼系統(tǒng)：腎性骨?、邇?nèi)

分泌系統(tǒng)：陽痿、閉經(jīng)等

⑧免疫系統(tǒng)：易感染⑨皮膚：尿毒癥面容、皮膚瘙癢

⑩水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：水、鈉失調(diào)；高鉀血癥（肌肉疼痛或

感覺異常，嗜睡，胸悶心悸，心率減慢，心臟驟停）與低鉀血癥；低血鈣

和高血磷；代謝性酸中毒。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）慢性腎臟疾病病史

（2）癥狀：惡心、嘔吐、乏力、胸悶心悸、頭暈等

（3）體征：浮腫、貧血、高血壓等

（4）其他檢查提示腎功能不全

腎功能不全的分期★:

治療：1.非透析療法：一般措施；糾正貧血；補鈣；必需氨基酸療法；

a-酮酸制劑；腸道吸附劑；代謝性酸中毒治療；控制血壓：★降壓目標(biāo)：

尿蛋白》1.0g,血壓控制在125/75mmHg；尿蛋白《1.0,血壓控制在

130/80mmHgo

★高鉀血癥的處理：

①應(yīng)尋找發(fā)生因素，如組織分解、酸中毒加重、發(fā)熱、攝入過多、輸

庫存血、藥物（保鉀利尿劑等）所致，積極去除該因素。

②限制鉀攝入，采用利尿、導(dǎo)瀉、降鉀樹脂吸附等加速鉀排泄。

③當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn)時，必須緊急處理，可采

用：葡萄糖酸鈣緩慢靜注；碳酸氫鈉靜脈推注；葡萄糖11

+胰島素治療。

④經(jīng)上述處理無明顯改善者，應(yīng)立即進行透析治療。

優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

AC日和ARB副作用：血鉀升高、刺激性干咳等。

2.透析療法：血液透析、腹膜透析。

3.腎移植：治療晚期腎衰竭的常規(guī)有效方法。

尿路感染

是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖而引起的尿路急、慢性炎癥

反應(yīng)。屬中醫(yī)“淋證”、“腰痛”。

發(fā)病機制：取決于細菌的致病力和人體的免疫力。

感染途徑：上行感染，血行感染，直接感染，淋巴道感染。

女性多見，也多見于老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。

易感因素：尿路梗阻，膀胱輸尿管逆流，女性尿路解剖生理的差別,

器械檢查使用，機體抵抗力減弱。

臨床表現(xiàn)：

?膀胱炎典型表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢及下腹部不適等

膀胱刺激癥狀

?急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)有兩組癥狀群：

①尿路局部癥狀：尿頻、尿急、尿痛等下尿路癥狀，腰痛或肋脊角壓

痛和叩痛。

②全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，常伴有白細胞計

數(shù)升高，血沉增快。

3.慢性腎盂腎炎

實驗室檢查：血液分析，尿液分析：為白細胞尿，甚至膿細胞尿，白

細胞管型多見于急性腎盂腎炎

診斷要點：感染中毒癥狀，膀胱刺激癥狀，尿液改變及尿液細菌血檢

查。

治療：一般治療，抗感染治療

★慢性腎盂腎炎急性發(fā)作期抗生素治療原則：①常需兩類藥物聯(lián)合使

用；②療程適當(dāng)延長，通常為2~4周，如無效，可講細菌敏感的抗生素分

為2~4組，交替使用。

中醫(yī)

治療：1.膀胱濕熱：清熱利濕通淋，八正散。2.肝氣郁滯，沉香散。

3.脾腎虧虛，參苓白術(shù)散合二仙湯。4.腎陰不足，知柏地黃丸。

血液系統(tǒng)疾病

缺鐵性貧血（IDA）

人體內(nèi)鐵儲備耗竭導(dǎo)致血紅蛋白合成減少引起的貧血。特點為骨髓、

肝、脾等組織中缺乏可染色鐵，血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽含度和鐵蛋白降低,

表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血，是世界上最常見的貧血。

病因：鐵攝入不足和需求增加；鐵丟失過多（慢性失血最常見，男性

以消化道出血最多見，女性常是月經(jīng)過多）。

臨床表現(xiàn)：1.原發(fā)病的癥狀2.一般表現(xiàn)：皮膚粘膜蒼白，乏力心悸，

疲倦，頭暈頭痛，耳鳴眼花。3.組織缺鐵的表現(xiàn)：兒童生長發(fā)育延遲，

或行為異常，異食癖為缺鐵性貧血的特殊表現(xiàn)。

4.體征：舌乳頭萎縮，光滑舌。

實驗室檢查：血象，骨髓象，紅細胞游離原嚇琳測定（FEP），鐵代謝

檢查：血清鐵蛋白是反映機體鐵儲備的敏感指標(biāo)，缺鐵性貧血時低于

14ug/Lo

診斷要點：根據(jù)病史，體檢，實驗室檢查診斷。根據(jù)缺鐵的程度可分

為三個階段：1.缺鐵或潛在缺鐵期2.缺鐵性紅細胞生成期3.缺鐵性貧血

期

鑒別診斷：海洋性貧血，慢性疾病貧血，鐵粒幼細胞貧血。

西醫(yī)治療：1.病因治療是缺鐵性貧血治療的關(guān)鍵所在。2.鐵劑治療：

首選口服鐵劑

中醫(yī)

治療：1.氣血兩虛：補益氣血，健脾和胃，八珍湯。2.肝腎陰虛，

左歸丸。3.脾腎兩虛，四君子湯合右歸丸。

再生障礙性貧血

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由于多種原因造成的骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細胞減少為

特征的一組疾病。

病因病機：化學(xué)因素中藥物和化學(xué)物質(zhì)的再障的最常見原因。化學(xué)藥

物中苯及苯類化合物引起的再障最為常見。臨床表現(xiàn)：貧血、感染和出

血。（急性以出血和感染為首發(fā)表現(xiàn)；慢性以貧血為首發(fā)表現(xiàn)）

實驗室檢查：

1、血象特點

（1）全血細胞減少，正常細胞正常色素性貧血。

（2）網(wǎng)織紅細胞顯著減少

（3）中性粒細胞和單核細胞減少（急性型減少顯著），淋巴細胞的

百分數(shù)增高（絕對值不增高）

（4）血小板計數(shù)減少，急性型常<10.0*109/L

2.3.MR骨髓掃描

診斷要點：1.全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值減少。2.一般無肝

脾腫大。3.骨髓至少1個部位增生（重度）減低，骨髓小粒非造血細胞

增多。4.能排除引起全血細胞減少的其它疾病。5.一般抗貧血藥物治療

無效。

鑒別診斷：骨髓增生異常綜合征。

治療：1.病因治療2.支持治療3.慢性再障的治療：雄激素一直是國內(nèi)

治療慢性再障的首選。4.重型再障的治療（異基因造血干細胞移植，免疫

抑制治療）

中醫(yī)

治療：1.熱毒熾盛：清熱泄火，涼血止血，清瘟敗毒飲。2.氣血兩

虛：補益氣血，健脾和胃，八珍湯。3.陰虛內(nèi)熱，茜根散。4.脾腎兩虛，

四君子湯和右歸丸。5.陰陽兩虛，右歸丸或左歸丸。

自身免疫性溶血性貧血：抗人球蛋白試驗（Coombs試驗）：直接抗人

球蛋白試驗是診斷自身免疫性溶血性貧血的經(jīng)典實驗室檢查。糖皮質(zhì)激素

是治療本病的首選和主要藥物。

白細胞減少和粒細胞缺乏癥

白細胞減少癥：由各種病因所致外周血白細胞計數(shù)持續(xù)低于正常值,

可（不）伴有中性粒細胞減少。

粒細胞缺乏癥：在各種病因影響下，使粒細胞增生減低，或成熟障礙,

或壽命縮短，或分布異常，導(dǎo)致外周血白細胞計數(shù)V2.0X10V9/L,中性

粒細胞重度減少，〈0.5X10V9/L,并出現(xiàn)急性發(fā)熱和粘膜壞死為臨床特

征的一種綜合征。病因病機：藥物因素：抗腫瘤藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲

狀腺藥、磺胺類、抗生素、吩睡嗪類安定藥。

臨床表現(xiàn)：1.白細胞減少癥：一般癥狀，繼發(fā)感染。2.粒細胞缺乏

癥：癥狀（突感IWJ熱，畏寒，寒戰(zhàn)，頭痛，困倦，虛弱，惡心，關(guān)節(jié)肢體

疼痛，腹痛，心悸，氣促，虛脫），體征（特征性黏膜壞死，炎癥改變，

淋巴結(jié)腫大，黃疸，易發(fā)生敗血癥）實驗室檢查：血象，骨髓象。

診斷要點：1.白細胞減少癥：成人：外周血白細胞V4.0X10V9/L,兒

童：＜5,0義10\/9/1_。

2.粒細胞缺乏癥：外周血中性粒細胞重度減少，＜0.5X10V9/L。

鑒別診斷：低增生性白血病，再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。

治療：1.一般治療2.藥物治療：去除病因，治療原發(fā)病是治愈本病

的根本。嚴格隔離、消毒，積極防治感染；加強支持療法；使用皮質(zhì)激素；

使用細胞因子。

骨髓增生異常綜合征：骨髓增生活躍與外周血細胞減少的矛盾正是

MDS無效病態(tài)造血的反映。

急性白血?。ˋL）

是由于造血干祖細胞惡變，導(dǎo)致某系列血細胞成熟障礙，其幼稚細胞

在骨髓或其他造血組織中惡性增殖，浸潤全身組織器官，使正常造血功能

受抑，以貧血、發(fā)熱、出血、肝脾及淋巴結(jié)腫大、感染等為主要表現(xiàn)的一

組造血系統(tǒng)惡性腫瘤。病因病機：病毒感染，化學(xué)物質(zhì)與環(huán)境因素，電

離輻射，遺傳因素。

臨床表現(xiàn)

（1）起病較急：常以疲憊、頭暈、咽痛、齒齦腫痛、淋巴結(jié)腫大、

發(fā)熱等就診。

（2）發(fā)熱：常為首發(fā)癥狀。繼發(fā)感染是其主要原因。

（3）出血：DIC多見于急性早幼粒細胞性白血病。

（4）貧血：最常見。主要機制是幼紅細胞發(fā)育被異常增生的白血病

細胞干擾。

（5）各組織器官浸潤的表現(xiàn)支

13

①骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨局限性壓痛。（胸骨下端壓痛常為白血病特征之

一）

②肝、脾、淋巴結(jié)腫大（急淋最明顯）

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤：（中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。榧毙园籽?fù)發(fā)的

最常見根源。主要表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓綜合征等。（多

發(fā)于急性淋巴細胞白血?。?/p>

④其他組織器官浸潤：？消化道浸潤：口腔炎、食管炎、小腸炎、結(jié)

腸炎等

?皮膚黏膜浸潤：丘疹、斑疹、膿瘡、結(jié)節(jié)、腫塊等

?骨膜、硬腦膜和韌帶等處浸潤：粒細胞肉瘤（綠色瘤，以眼眶部最

常見）

?呼吸系統(tǒng)浸潤：胸悶痛、咳嗽、氣促呼吸困難、胸腔積液等

?泌尿系統(tǒng)浸潤：水腫、蛋白年等

?生殖系統(tǒng)浸潤：無痛性睪丸腫大、月經(jīng)紊亂

?循環(huán)系統(tǒng)浸潤：心力衰竭

實驗室檢查：血象，骨髓象，細胞化學(xué)染色，免疫學(xué)檢查，細胞遺傳

學(xué)檢查。

西醫(yī)診斷：外周血發(fā)現(xiàn)原幼稚細胞、骨髓細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)某系/某二系

原始細胞工20%即可確定

治療：1.一般治療2.藥物治療：化學(xué)治療

初治ALL的常用化療方案

VP方案（為兒童急性淋巴細胞白血病的基本誘導(dǎo)方案）長春新堿+潑

尼松

VDP方案+柔紅霉素VDLP方案+左旋門冬酰胺酶

初治ANLL的常用化療方案

DA方案柔紅霉素邛可糖胞昔

AA方案：柔紅換阿霉素HA方案：柔紅換三尖杉酯堿HAE

方方案：HA+足葉乙甘

全反式維甲酸——二急性早幼粒細胞白血?。∕3）

慢性白血病（CL）

是一組克隆性造血系統(tǒng)惡性腫瘤，與急性白血病相比，病程進展較慢,

細胞有一定的分化成熟能力，骨髓和外周血中以異常的較成熟細胞為主,

包括慢性粒細胞白血病和慢性淋巴細胞白血病等。

臨床表現(xiàn)

慢性粒細胞白血病

1.癥狀：全身癥狀(乏力，頭暈心悸，消瘦，多汗，納差，腹脹腹痛)，

發(fā)熱，出血

2.體征：肝脾和淋巴結(jié)腫大(脾腫大是本病最突出的的特征)，骨痛

3.常見并發(fā)癥：脾栓塞或脾周圍炎，尿酸性腎病

4.慢粒(CML)臨床分期：慢性期一一加速期一一急變期

慢性淋巴細胞白血病

1.癥狀：疲乏，頭暈心慌，氣短，齒蚓，皮膚紫瘢，體重下降，皮膚

瘙癢，極易發(fā)生皮膚和肺部感染，重者可死于敗血癥。

2.體征：淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，皮膚損害

實驗室檢查：Ph染色體是CML最具特征性的細胞遺傳學(xué)改變。

治療：羥基胭是目前被推薦為CML單藥治療的首選藥物。聯(lián)合化療方

案：干擾素，甲磺酸伊馬替尼。

CLL單藥化療首選苯丁酸氮芥。

淋巴瘤

又稱惡性淋巴瘤，是一組原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。其惡

性程度不一，由淋巴一組織細胞系統(tǒng)惡性增生所引起，多發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi)。

由于起病方式、淋巴結(jié)外組織器官的涉及率、病程進展以及對治療反

應(yīng)的不同，可將本病分為霍奇金病(HD)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大

類。

臨床上以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)

一，癥狀體征

14

1.全身癥狀：發(fā)熱，皮癢，盜汗，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.腫瘤浸潤表現(xiàn)：咽淋巴環(huán)，胸膜、肺和縱膈，心臟，腹腔和胃腸道，

骨骼，皮膚，神經(jīng)系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)。

3.合并白血病和溶血性貧血。

二，臨床分期

1期：病變涉及一個淋巴區(qū)或一個淋巴結(jié)以外的器官或部位。

2期：病變涉及膈肌一側(cè)的兩個或更多淋巴區(qū)或一個以上淋巴結(jié)以外

的器官或部位。

3期：病變涉及膈肌兩側(cè)的淋巴區(qū)或伴發(fā)結(jié)外的器官或組織局部侵犯,

或脾臟侵犯，或兩者都受侵犯。

4期：在淋巴結(jié)、脾臟、咽淋巴環(huán)外，一個或多個結(jié)外器官或組織的

廣泛侵犯。

實驗室檢查：血象，骨髓象（早期正常，HD如找到RS細胞，對診斷

有特殊價值）免疫學(xué)檢查，手術(shù)診斷（淋巴結(jié)活檢是最常采用的方法）。

診斷要點：病理組織學(xué)檢查系確診本病的主要依據(jù)。

治療：NHL的化療方案：CHOP方案最常用。

中醫(yī)

病因病機：寒痰凝滯，氣郁痰結(jié)，肝火犯肺，血淤徵結(jié)，肝腎陰虛,

氣血兩虛。病機重在痰濕，涉及臟腑為肺、肝、脾、腎。

過敏性紫瘢（AP）

★概念：是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，亦為免疫性血管性疾病,

臨床上又稱為出血性毛細血管中毒癥和許蘭一亨諾綜合征。

屬中醫(yī)血證——紫斑、肌蚓、葡萄疫。

臨床表現(xiàn)

一、癥狀體征

1.前驅(qū)期癥狀

2典型癥狀體征：皮膚癥狀（皮膚紫瘢是本病的主要表現(xiàn)，以下肢大

關(guān)節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布、大小不等的斑丘疹樣紫瘢為主，壓之

不褪色），關(guān)節(jié)癥狀，消化道癥狀，腎臟癥狀

二，分型：單純皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎炎型