消化內科學（主任醫(yī)師）基礎知識考點輔導

基礎知識

考點：發(fā)熱

醫(yī)學術語，又稱發(fā)燒。由于致熱原的作用使體溫調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高(超過

0.5℃),又稱為發(fā)熱。每個人的正常體溫略有不同，而且受許多因素(時間、季節(jié)、環(huán)境、

月經等)的影響。因此判定是否發(fā)熱，最好是和自己平時同樣條件下的體溫相比較。如不知

自己原來的體溫，則腋窩體溫(檢測10分鐘)超過37℃可定為發(fā)熱。

發(fā)熱原因：發(fā)熱是由于發(fā)熱激活物作用于機體，進而導致內生致熱原(EP)的產生并入腦作

用于體溫調節(jié)中樞，更進而導致發(fā)熱中樞介質的釋放繼而引起調定點的改變，最終引起發(fā)熱。

常見的發(fā)熱激活物有來自體外的外致熱原：細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等；來自體

內的：抗原抗體復合物、類固醇等。內生致熱原(EP)來自體內的產EP細胞，其種類主要

有:白細胞介素T(ILT)、腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)、白細胞介素-6(IL-6)

等。EP作用于位于P0AH的體溫調節(jié)中樞，致使正、負調節(jié)介質的產生。后者可引起調定點

的改變并最終導致發(fā)熱的產生。

發(fā)熱本身不是疾病，而是一種癥狀。其實，它是體內抵抗感染的機制之一。發(fā)燒甚至可能有

它的用途：縮短疾病時間、增強抗生素的效果、使感染較不具傳染性。這些能力應可以抵消

發(fā)燒時所經歷的不舒服。

不明原因發(fā)熱(FeverofUnknownOrigin,FUO)的病因診斷是一個世界性難題，有近10%

的FUO病例始終不能明確病因。發(fā)熱本身可由多類疾病，如感染、腫瘤、自身免疫病和血液

病等疾病引起，無法明確歸類。

過去這類患者通常由內科醫(yī)師診治，在大多數分科較細的醫(yī)院則主要由呼吸內科醫(yī)師接診。

目前很多醫(yī)院開設了感染科，并把FUO歸于感染科診治，這種?？苹芾硎且环N進步，可以

提高診治水平。

FUO有準確的定義，其包含3個要點：①發(fā)熱時間持續(xù)23周；②體溫多次＞38.3℃；③經》

1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。

可見，雖然FUO本身是癥狀診斷，不是疾病診斷，但診斷要求卻十分嚴格。

發(fā)生機制：在正常情況下，人體的產熱和散熱保持動態(tài)平衡。由于各種原因導致產熱增加或

散熱減少，則出現發(fā)熱。

發(fā)熱的機制：是下丘腦前部對炎癥介質所產生的反應。刺激體溫調定點升高的介質有白介素

-1(IL-1)＞腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白介素-6(IL-6)和干擾素-丫(IFN-丫)。

當各種病原體入侵和其他炎癥刺激時，單核細胞和巨噬細胞釋放上述細胞因子。它們作用于

視交叉附近的視周器，激活磷脂酶A2(PLA2),通過環(huán)氧酶(COX)途徑，產生高水平的前

列腺素E2(PGE2)。PGE2是一種小分子，能透過血腦屏障，刺激下丘腦前部和腦干負責體

溫調節(jié)的神經元。

致熱源：包括外源性和內源性兩大類。

(1)外源性致熱源(exogenouspyrogen)：外源性致熱源的種類甚多，包括：①各種微生

物病原體及其產物，如細菌、病毒、真菌及支原體等；②炎性滲出物及無菌性壞死組織；③

抗原抗體復合物；④某些類固醇物質，特別是腎上腺皮質激素的代謝產物原膽烷醇酮

(etiocholanolone)；⑤多糖體成分及多核甘酸、淋巴細胞激活因子等。外源性致熱源多

為大分子物質，特別是細菌內毒素分子量非常大，不能通過血腦屏障直接作用于體溫調節(jié)中

樞，而是通過激活血液中的中性粒細胞、嗜酸性粒細胞和單核一吞噬細胞系統(tǒng)，使其產生并

釋放內源性致熱源，通過下述機制引起發(fā)熱。(2)內源性致熱源(endogenouspyrogen)：

又稱白細胞致熱源(leukocyticpyrogrn),如白介素(IL—?1)、腫瘤壞死因子(TNF)和

干擾素等。通過血一腦脊液屏障直接作用于體溫調節(jié)中樞的體溫調定點(setpoint),使調

定點(溫閾)上升，體溫調節(jié)中樞必須對體溫加以重新調節(jié)發(fā)出沖動，并通過垂體內分泌因

素使代謝增加或通過運動神經使骨骼肌陣縮（臨床表現為寒戰(zhàn)），使產熱增多；另一方面可

通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調節(jié)作用使產熱大

于散熱，體溫升高引起發(fā)熱。

非致熱源：常見于以下幾種情況：（1）體溫調節(jié)中樞直接受損：如顱腦外傷、出血、炎癥

等。（2）引起產熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進癥等。（3）引起散熱減

少的疾病：如廣泛性皮膚病、心力衰竭等。

臨床分類：急性發(fā)熱

（一）感染性發(fā)熱

1、呼吸道病毒性感染

本組疾病占急性呼吸道疾病的70%—80乳由鼻病毒、呼吸道病毒、流感病毒后流感病毒腺

病毒、呼吸道合胞病毒。ECHO病毒柯薩奇病毒等引起，其臨床特點為多種表現。上呼吸道

感染癥狀大多較輕而細支氣管炎和肺炎的癥狀較重。

診斷主要依據臨床表現、白細胞計數和X線檢查及對抗生素的治療反應等近年由于診斷技術

的進展，可用免疫熒光法和酶聯免疫吸附試驗（ELISA）快速診斷方法可確定病原。常見有

流行性感冒；普通感冒；腺咽結膜熱；皰疹性咽峽炎；細支氣管炎；肺炎等。須與呼吸道細

菌性感染鑒別。

2、嚴重急性呼吸綜合征（severeacuterespire-atory、syndrome,SARS）

該病于2002年11月首發(fā)在中國廣東省，是一種由冠狀病毒引起的以發(fā)熱呼吸道癥狀為主要

表現的具有明顯傳染性的肺炎，重癥患者易迅速進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）而死亡。

對于有SARS流行病學依據有發(fā)熱、呼吸道癥狀和肺部體征，并有肺部X線CT等異常影像改

變，能排除其他疾病診斷者，可以做出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS

冠狀病毒RNA（SARSCOVRNA）檢測陽性，或血清SARSC0V抗體陽轉或抗體滴度4倍及以

上增高，則可確定診斷。

SARSC0V分離是確立病原學診斷的“金標準”。但其分離只允許在防護嚴密的p3實驗室進

行，且體外細胞培養(yǎng)分離方法復雜且煩瑣，不適合臨床實驗室。

作為診斷的手段具備以下三項中的任何一項，均可診斷為重癥SARS：

①呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率230次/min且伴有下列情況之一：胸片顯示多葉病

變或病灶總面積在正位胸片上占雙肺總面積的1/3以上；48h內病灶面積增大＞50%且在正位

胸片上占雙肺總面積的1/4以上。②出現明顯的低氧血癥，氧合指數〈40kPa（300mm-Hg）

③出現休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）o

3、腎綜合征出血熱（HFRS）主要依據：①流行病學資料除新疆、西藏、青海臺灣省及自治

區(qū)外，其他省市均有報告。高度散發(fā)有明顯季節(jié)性。多數地區(qū)（野鼠型）在10—12月為大

流行高峰，部分地區(qū)在5—7月小流行褐家鼠型發(fā)病》高峰在3—5月。有直接或間接與鼠類

及其排泄物接觸史；②臨床特點，具有發(fā)熱出血、腎損害三大主癥及五期經過（發(fā)熱期、低

血壓休克期少尿期、多尿期、恢復期X。③白細胞計數增高可有類白血病反應，病后五1?

2d出現異形淋巴細胞（27%）,血小板減少蛋白尿且短期急劇增加，若有膜狀物可明確診

斷；④HFRS抗體IgMl：20陽性，用于早期診斷病后l-2d出現，4一5＜1陽性率達89%?98乳

雙份血清HFRS抗體IgG恢復期比早期有4倍以上增長也可確診。

4、傳染性單核細胞增多癥由EB病毒引起，全年均可散發(fā)，見于青少年特點是發(fā)熱、咽峽炎、

頸后淋巴結腫大肝脾腫大。白細胞計數正?；蛏缘?，單核細胞增高并伴有異形淋巴細胞

（＞10%）嗜異性凝集試驗1：64陽性,抗EBVIgM陽性，可明確診斷

5、流行性乙型腦炎有嚴格季節(jié)性，絕大多數病例集中在7、89月。以10歲以下兒童為主，

近年成人和老年人發(fā)病率較前增高可能與兒童普遍接受預防接種有關。特點為起病急、高熱

意識障礙、驚厥、腦膜刺激征腦脊液異常等。結合流行季節(jié)，一般診斷較易不典型者依靠腦

脊液檢查、流行性乙型腦炎特異性抗體辦、流行性乙型腦炎病毒抗原檢測進行診斷

6、急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黃值前期，可出現畏寒發(fā)熱，伴有上呼吸道感染癥狀,

類似流行性感冒易于誤診。但特點是具有明顯消化道癥狀和乏力，如食欲缺乏惡心。嘔吐、

厭油腹脹。肝區(qū)痛、尿黃肝功能明顯異常，以助鑒別。

7、斑疹傷寒輕型流行性斑疹傷寒與地方性斑疹傷寒須與其他發(fā)熱疾病鑒別。主要表現是起

病急、稽留型高熱劇烈頭痛，病后3—5d出現皮疹等。變形桿菌0X凝集試驗汝斐試驗）歹

Dl@或恢復期較早期滴度上升4倍以上可確診。

8、急性局灶性細菌性感染此類疾病共同特點是高熱、畏寒或寒戰(zhàn)，伴有定位性癥狀。）急

性腎孟腎炎：常見于生育期女性患者，有腰痛、尿頻及尿痛如尿檢查有膿尿，可以成立診斷,

病原學診斷有待細菌培養(yǎng)證實癥狀嚴重者，應注意與腎周圍蜂窩織炎、腎周圍十相鑒別及時

進行B型超聲或CT檢查。必要時腎區(qū)診斷性穿刺可明確診斷。⑤）急性膽道感染伴有膽絞

痛：若不明顯者而體檢膽囊區(qū)有明顯壓痛有助診斷。o）細菌性肝膿腫。k）腳下膿腫：通常

并發(fā)于腹腔手術后或有腹腔化膿性感染@急性闌尾炎X十二指腸潰瘍穿孔膽囊或脾切除術

后。當出現寒戰(zhàn)、高熱白細胞增高，又未找到其他感染灶時，應想到此病以右側多見，患側

上腹部有顯著的搏動性疼痛，在深呼吸或轉位時加重下胸部有壓痛J擊痛與局部皮膚水腫。

聽診呼吸音減弱或消失廠*線檢查發(fā)現患側隔肌上升且活動受限，反應性胸膜炎等及時進行

B超、CT或核磁共振（］ytl）等檢查可早期明確診斷。腹腔內膿腫可位于隔下結腸旁、闌尾

周圍、腹膜后等部位形成包裹性膿腫。

9、敗血癥在患有原發(fā)性感染灶，出現全身性膿毒血癥癥狀，并有多發(fā)性遷徙性膿腫時有助

于診斷應警惕的是原發(fā)感染灶可很輕微或已愈合。故當遇到原因不明的急性高熱，伴有惡寒

或寒戰(zhàn)出汗，全身中毒癥狀重，白細胞增高與核左移血中無寄生蟲發(fā)現，無特殊癥狀體征，

應考慮到本病及時做血培養(yǎng)，找感染灶與遷徙性病灶（肺、皮膚等）其致病菌以金黃色葡萄

球菌為多見，次為大腸桿菌及其他腸道革蘭陰性桿菌。近年真菌所致者有所增加也遇到罕見

的致病菌。

1.金黃色葡萄球菌敗血癥：有原發(fā)皮膚感染（如擠壓瘡拜切開未成熟膿腫），后出現毒血

癥癥狀，皮疹遷徙性病灶，考慮本病的可能性很大。若未發(fā)現感染灶或以某一臟器受損癥狀

為主，診斷較難。及時做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)可明確診斷既往認為以凝固酶陽性為判斷葡萄球

菌致病性的依據，血培養(yǎng)表皮葡萄球菌陽性（凝固酶陰性）多為污染。近年報告該菌可引起

免疫缺陷者院內感染（如傷口感染，插管感染及敗血癥）。考慮本病的條件是：必須血培養(yǎng)

2次以上陽性；分離的表皮葡萄球菌的生物型和抗生素型相似；臨床癥狀在用適當抗生素治

療后病情好轉

2.大腸桿菌敗血癥：常見于肝膽道、泌尿生殖道、胃腸道感染肝硬化、腹部術后、尿道手

術后（包括導尿）特點為雙峰熱、高熱伴相對緩脈，早期出現休克（約1/4―1/2患者）且

持續(xù)時間較長大多數白細胞增高，少數可正常或減少（但中性粒細胞高）。遷徙性病灶少見

3.厭氧菌敗血癥：致病菌主為脆弱樣桿菌次為厭氧鏈球菌產氣莢膜桿菌等。厭氧菌常與需

氧菌混合感染。特點是黃疽發(fā)生率較高（10%—40%）可能與其內毒素直接損害肝臟，和（或）

產氣莢膜桿菌a毒素的溶血作用有關；局部或遷徙性病灶中有氣體形成（以產氣莢膜桿菌顯

著）；分泌物有特殊腐敗臭味；引起膿毒性血栓性靜脈炎而有腹腔、肺胸腔、腦、心內膜骨

關節(jié)等膿腫；可有溶血性貧血及腎衰竭。

4.真菌性敗血癥：常見有白色念珠菌（占大多數）曲菌、毛霉菌等。一般發(fā)生于原有嚴重

疾病后期長期用皮質激素或廣譜抗生素的過程中。床表現較細菌性敗血癥輕.無發(fā)熱或低熱

常為原發(fā)病癥狀掩蓋進展較慢。血培養(yǎng)可檢出致病真菌，咽拭子痰、糞、尿等培養(yǎng)可獲相同

真菌生長

5.少見的敗血癥：如摩拉菌敗血癥常見于免疫缺陷者6歲以下兒童。診斷的關鍵是對摩拉

菌的鑒定。不動桿菌敗血癥多見于老年人和嬰兒特別是糖尿病、癌癥者最易發(fā)生院內感染。

其感染源主要是呼吸器靜脈插管和醫(yī)護人員的手。紫色桿菌敗血癥，致病菌為革蘭陰性桿菌

為唯一產生紫色素的桿菌。可通過皮膚破損、胃腸道呼吸道進入體內。局部可出現淋巴結炎、

蜂窩組織炎迅速發(fā)展為敗血癥，可伴有遷徙性膿腫，主靠細菌學檢查確診

長期高熱

（-）感染性疾病

以發(fā)熱起病者有急性血行播散型肺結核、結核性腦膜炎、浸潤型肺結核等原因不明的長期發(fā)

熱，如白細胞計數正常或輕度增高，甚至減少者應考慮到結核病。原發(fā)病變大多在肺部，及

時做X線檢查以助診斷。

1.急性血行播散型肺結核（急性粟粒型結核）多見青少年兒童，尤其未接種過卡介苗者發(fā)生

機會更多。近年也見到老年患者及患過原發(fā)感染后的成人特點是起病急，高熱呈稽留熱或弛

張熱，持續(xù)數周數月伴有畏寒、盜汗、咳嗽少量痰或痰中帶血、氣短、呼吸困難發(fā)綃等。嬰

幼兒及老年人癥狀常不典型?；颊叨啾憩F衰弱有些病例有皮疹（結核疹），胸部檢查常無陽

性體征，可有肝脾輕度腫大此病早期（2周內）難診斷的原因是肺部X線檢查常無異常，結

核菌素試驗也可陰性（約50%）,尤其老年及體質差者多為陰性痰結核桿菌（聚合酶鏈反應，

PCR）及血結核抗體測定有助診斷。眼底檢查可發(fā)現脈絡膜上栗粒結節(jié)或結節(jié)性脈絡膜炎有

利于早期診斷。

2.傷寒副傷寒以夏秋季多見，遇持續(xù)性發(fā)熱1周以上者，應注意傷寒的可能近年傷寒不斷發(fā)

生變化，由輕癥化、非典型化轉變?yōu)椴∏橹責岢涕L、并發(fā)癥多、耐氯霉素等在鑒別診斷中須

注意。多次血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性是確診的依據。肥達反應可供參考。

3.細菌性心內膜炎凡敗血癥（尤其金黃色葡萄球菌所致）患者在抗生素治療過程中突然出現

心臟器質性雜音或原有雜音改變，或不斷出現瘀斑或栓塞現象，應考慮到本病可能大多數原

有先天性心臟?。ㄊ议g隔缺損、動脈導管未閉等）或風濕性心臟瓣膜病史，少數偏前有拔牙

扁桃體摘除、嚴重齒齦感染、泌尿道手術史出現持續(xù)發(fā)熱1周以上，伴有皮膚及黏膜瘀點、

心臟雜音改變脾腫大、貧血、顯微鏡血尿等血培養(yǎng)有致病菌生長，超聲心動圖可發(fā)現贅生物

所在的部位。

4.肝膿腫①細菌性肝膿腫主要由膽道感染引起，多見于左右兩葉，以左葉較多見感染來自

門靜脈系統(tǒng)者，右葉多見。特點是寒戰(zhàn)高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大壓痛叩擊痛，典型者診斷較

易。遇有長期發(fā)熱而局部體征不明顯時診斷較難近年肝臟B超檢查，診斷符合率達96%。②

阿米巴肝膿腫是阿米巴痢疾最常見的重要并發(fā)癥。表現為間歇性或持續(xù)性發(fā)熱，肝區(qū)疼痛肝

腫大壓痛、消瘦和貧血等。以單發(fā)肝右葉多見。肝穿刺抽出巧克力色膿液；膿液中找到阿米

巴滋養(yǎng)體；免疫血清學檢查陽性，抗阿米巴治療有效可確診。

（二）非感染性疾病

1.原發(fā)性肝癌國內原發(fā)性肝癌80%以上合并肝硬化。臨床特點是起病隱襲，早期缺乏特異癥

狀一旦出現典型癥狀則多屬晚期。近年由于診斷方法的進展，可早期診斷小肝癌05cm）主

要表現為肝區(qū)痛、乏力、腹脹納差、消瘦、進行性肝腫大（質硬表面不平）黃疸、消化道出

血等。一般診斷較易當以發(fā)熱為主訴者診斷較難，表現為持續(xù)性發(fā)熱或弛張熱，或不規(guī)則低

熱少數可有高熱（如炎癥型或彌漫性肝癌）易誤為肝臟腫或感染性疾病。及時檢測甲胎蛋白

（AFP）,其靈敏性特異性均有利于早期診斷。凡ALT正常，排除妊娠和生殖腺胚胎癌如AFP

陽性持續(xù)3周，或AFP>200ng/ml持續(xù)2月即可確診。若AFP>升高而周ALT下降動態(tài)曲線分

離者肝癌可能性大。此外，r-谷氨酸轉肽酶（r-GT）堿性磷酸酶（AKP）增高也有輔助診斷

價值B超、CT、放射性核素顯像均有助于定位診斷選擇性肝動脈造影（或數字減影肝動脈造

影）可發(fā)現1cm的癌灶，是目前較好的小肝癌定位的方法。

2.惡性淋巴瘤包括霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。多見于20—40歲，以男性多見臨床無癥狀

或有進行性淋巴結腫大、盜汗、消瘦皮疹或皮膚瘙癢等。凡遇到未明原因的淋巴結腫大按炎

癥或結核治療1個月無效者；不明原因的發(fā)熱，均應考慮本病的可能，確診主要依靠病理。

可以做淋巴結活檢、骨髓穿刺肝穿、B超、CT等檢查并與傳染性單核細胞增多癥、淋巴結

結核、慢性淋巴結炎轉移癌、風濕病及結締組織病等鑒別。

3.惡性組織細胞病本病臨床表現復雜，發(fā)熱是常見的癥狀。有的病例似敗血癥傷寒。結核病、

膽道感染等但經過臨床系統(tǒng)檢查治療均無效，至晚期才確診。

與其他急性感染性疾病鑒別要點是：

①臨床似感染性疾病但找不到感染灶，病原學與血清學檢查均為陰性；②進行性貧血、全血

細胞減少顯著；③肝脾腫大與淋巴結腫大的程度顯著；④隨病程進展進行性惡病質；⑤抗生

素治療無效。

對有長期發(fā)熱原因不明，伴有肝脾腫大淋巴結腫大，而流行病學資料、癥狀體征不支持急性

感染且有造血功能障礙者，須想到本病的可能。如骨髓涂片或其他組織活檢材料中找到典型

的惡性組織細胞和大量血細胞被吞噬現象并排除其他疾病，則診斷基本可以成立。因此骨髓

涂片檢查是診斷本病的重要依據由于骨髓損害可能為非彌漫性，或因取材較少，故陰性時不

能除外必要時多次多部位檢查。淺表淋巴結因病變不明顯，故陰性也不能除外

本病須與反應性組織細胞增多癥鑒別如傷寒、粟粒型結核、病毒性肝炎風濕病、SLEo傳染

性單核細胞增多癥等其骨髓中可出現較多組織細胞，甚至血細胞被吞噬現象。應注意：①有

原發(fā)??；②所見組織細胞形態(tài)較正常無多核巨型組織細胞；③隨原發(fā)病治愈，組織細胞反應

也隨之消失。

4.急性白血病可有發(fā)熱，經血涂片、骨髓檢查可以確診不典型白血病僅表現為原因不明的貧

血與白細胞減少，易誤為急性再生障礙性貧血，骨髓涂片有異常改變可以診斷。故臨床遇有

發(fā)熱、貧血乏力、齒齦腫痛、出血粒細胞減少者，及時進行骨髓涂片檢查。

5.血管一結締組織病

1.SLE：長期發(fā)熱伴有兩個以上器官損害血象白細胞減少者應考慮到本病。多見于青年女性。

臨床特點是首先以不規(guī)則發(fā)熱伴關節(jié)痛，多形性皮疹（典型者為對稱性面頰鼻梁部蝶形紅斑,

60%—80%）多見伴日光過敏、雷諾現象、漿膜炎等血沉增快，丙種球蛋白升高，尿蛋白陽性

血狼瘡細胞陽性，抗核抗體（ANA）陽性，抗雙鏈去氧核糖核酸（抗ds-DNA）抗體陽性抗

Sm（Smith抗原）抗體陽性。應注意SLE在病程中可始終無典型皮疹，僅以高熱表現的特點。

2、結節(jié)性多動脈炎：表現為長期發(fā)熱伴肌痛、關節(jié)痛、皮下結節(jié)（下肢多沿血管走向分布,

或成條索狀）、腎損害血壓高，胃腸癥狀等。診斷主要依據皮下結節(jié)與肌肉（三角肌或胖腸

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3、類風濕性關節(jié)炎：典型病例較易診斷少年型類風濕性關節(jié)炎（Still病），可有畏寒、

發(fā)熱、一過性皮疹關節(jié)痛不明顯，淋巴結腫大，肝脾腫大虹膜睫狀體炎，心肌炎，白細胞增

高血沉增快但類風濕因子陰性，抗核抗體與狼瘡細胞均陰性。

4、混合性結締組織病（MCTD）：多見于女性特點是具有紅斑狼瘡、硬度病、皮肌炎的臨床

表現腎臟受累較少，以發(fā)熱癥狀明顯。高滴度核糖核酸蛋白（RNP）抗體陽性抗核抗體陽性

有助診斷。

長期低熱：腋窩溫度達37.5—38℃持續(xù)4周以上為長期低熱，常見病因為：

1.結核病為低熱的常見病因，以肺結核多見，早期無癥狀體征及時進行胸部X線檢查。其

次為肺外結核，如肝腎、腸、腸系膜淋巴結、盆腔、骨關節(jié)結核等除局部癥狀外，常有結核

病的中毒癥狀，血沉增快結核菌素試驗強陽性，抗結核治療有確切療效，有助于診斷。

老年肺結核起病癥狀不明顯，其肺部并發(fā)癥多，結核菌素試驗陰性易診為慢性支氣管炎或哮

喘。故遇老年人長期持續(xù)咳嗽、咳痰易感冒，用抗炎藥治療無效，低熱乏力及納差者，應及

時查痰結核菌（涂片或TB-PCR）及胸部X線檢查。老年肺結核易合并肺外結核如結核性腦

膜炎、胸膜炎、腹膜炎骨、腎、淋巴結結核等。

2.慢性腎孟腎炎為女性患者常見低熱原因?？蔁o明顯癥狀、體征甚至尿檢查無異常，以低

熱為唯一表現。及時檢測尿Addi細胞計數清晨第一次中段尿培養(yǎng)及菌落計數，如尿白細

胞＞5/HP,細菌培養(yǎng)陽性，菌落計數》105可以確定診斷。

3.慢性病灶感染如副鼻竇炎、牙齦膿腫、前列腺炎膽道感染、慢性盆腔炎等。以不規(guī)則低

熱多見常伴有局部癥狀體征，當病灶清除后癥狀消失。

4.艾滋?。ˋIDS）是由人免疫缺陷病毒（H1V）侵犯和破壞人體免疫系統(tǒng)，損害多個器官的

全身性疾病。可通過血液和體液傳播性傳播。臨床表現復雜，其基本特征是H1V造成人體細

胞免疫受損使機體處于嚴重的、進行性的免疫缺陷狀態(tài)，從而并發(fā)各種機會性感染和惡性腫

瘤表現為長期不規(guī)則發(fā)熱，慢性腹瀉超過1個月，對一般抗生素治療無效消瘦，原因不明全

身淋巴結腫大，反復細菌真菌、原蟲等感染，結合流行病學資料及時進行抗H1VP24抖抗原

檢測。

5.巨細胞病毒感染可持續(xù)低熱，類似傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎依據抗CMVIgM

檢測診斷。

6.甲狀腺功能亢進表現早期低熱伴心悸、脈搏快、多汗食欲亢進、消瘦、手顫甲狀腺腫大，

局部雜音等。檢測T3T4、rT3等。對無突眼的甲狀腺功能亢進需進行1311攝取試驗以除外

甲狀腺炎時激素外溢引起血中T3、T4水平升高。

7.惡性腫瘤中年以上者有不明原因低熱，血沉增快，應注意腫瘤檢查如原發(fā)性肝癌、肺癌、

腎癌及結腸癌等

8.神經功能性低熱多見于青年女性，夏季明顯。一日間體溫相差＜0.5℃,清晨上午體溫升

高，下午低，常伴有神經官能癥癥狀一般情況良好，體重無變化，雖經各種藥物治療無效可

自愈。其診斷主要依據動態(tài)觀察，排除各種器質性疾病

9感染后低熱急性細菌性或病毒性感染控制后，仍有低熱、乏力食欲缺乏等，與患者植物

神經功能紊亂有關。除以上病因外還可有偽熱。

反復發(fā)熱：1、布氏桿菌病流行病學資料是診斷的重要依據，如發(fā)病地區(qū)、職業(yè)與病畜（羊、

牛、豬）接觸史飲用未消毒牛、羊奶，進食未煮熟的畜肉史臨床表現為反復發(fā)作的發(fā)熱，伴

有多汗，游走性關節(jié)痛神經痛、睪丸炎、肝脾及淋巴結腫大等血、骨髓培養(yǎng)陽性，血清凝集

試驗1：100見以上免疫吸附試驗1：320以上，可助診斷。

2、瘧疾以間日瘧、三日瘧較常見。遇陣一發(fā)性寒戰(zhàn)高熱、大汗，間日或間2日周期發(fā)作者

及時查血涂片找瘧原蟲，可確診。

3、淋巴瘤病變在內臟者，常表現為周期性發(fā)熱（Pei-Ebstein熱型）見于霍奇金病。有的

淺表淋巴結腫大不顯著而以深部淋巴結腫大壓迫鄰近器官出現的癥狀，如縱隔淋巴結腫大引

起肺不張及上腔靜脈綜合征等。及時進行骨髓涂片檢查找到Reed-Sternberg細胞或骨髓活

檢均有助診斷。

4、回歸熱臨床表現為周期性發(fā)熱、起病急、寒戰(zhàn)高熱持續(xù)2—9d后體溫驟降，大汗，無熱

期持續(xù)7—9d又突然高熱，癥狀再出現，反復2—3次全身酸痛、肝脾腫大，重者有出血傾

向黃疸，結合發(fā)病季節(jié)，有體虱存在或有野外生活蟬叮咬史須考慮到本病。根據血、骨髓涂

片找到回歸熱螺旋體即可確診

超高熱：當體溫調節(jié)中樞功能衰竭時可發(fā)生超高熱對人體各組織器官，尤其腦組織損傷嚴重,

引起腦細胞變性廣泛出血深度昏迷，于數小時內死亡，需要積極搶救

1.中暑或熱射病。

2.中樞神經系統(tǒng)疾病如病毒性腦炎、腦出血及下丘腦前部嚴重腦外傷等。

3.細菌污染血的輸血反應。

診斷：發(fā)熱標準以口腔溫度為例，發(fā)熱程度可劃分為：

低熱37.3~38℃(99.14~100.4F)

中等熱38.T39℃(100.58~102.2F)

高熱39.1~41℃(102.38~105.8F)

超高熱41℃(105.8F)及以上

腋窩溫度：分為低熱型(37.5℃?38℃)中熱型(38.1℃~39℃)高熱型(39.1℃~41℃).

超高熱型。41℃)。

人體最高的耐受溫度為40.6~41.4℃(105.08^106.52F),直腸溫度持續(xù)升高超過41℃,可

引起永久性的腦損傷；高熱持續(xù)在42℃以上2~4H常導致休克以嚴重并發(fā)癥。體溫高達43℃

則很少存活。

病情診斷：發(fā)熱很少是單一病理過程腫瘤與結締組織病在發(fā)熱過程中可夾雜感染因素，致使

臨床表現復雜，但絕大多數根據臨床特點與全面檢查后仍可明確診斷了解原因不明發(fā)熱病因

分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。

根據熱程熱型與臨床特點，可分為急性發(fā)熱(熱程小于2周)、長期發(fā)熱(熱程超過2周且

多次體溫在38℃以上)、和反復發(fā)熱(周期熱)。一般認為急性發(fā)熱病因中感染占首位，

其次為腫瘤、血管-結締組織病。這三類病因概括了9(?原因不明發(fā)熱的病因診斷。

感染性疾病在原因不明發(fā)熱中占多數，以細菌引起的全身性感染、局限性膿腫泌尿系感染、

膽道感染為多見。結核病居第二位，其中肺外結核遠多于肺結核。惡性腫瘤以發(fā)熱為主要表

現者，依次為淋巴瘤惡性組織細胞瘤和各種實質性腫瘤，在原因不明發(fā)熱中所占比例較既往

增高。

原因不明發(fā)熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析，判斷熱程長短對診斷具有較大的參考價

值。感染性疾病熱程相對為最短。如熱程短呈漸進性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長

無中毒癥狀，發(fā)作與緩解交替出現者，則有利于血管-結締組織病的診斷。

在原因不明發(fā)熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現的癥狀和體征，并據此做進一步

檢查，對明確診斷很有意義。

考點：咳嗽

咳嗽(cough)是一種呼吸道常見癥狀，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理

或化學性刺激引起，表現先是聲門關閉、呼吸肌收縮、肺內壓升高，然后聲門張開，肺內空

氣噴射而出，通常伴隨聲音?？人跃哂星宄粑喇愇锖头置谖锏谋Ｗo性作用。但如果咳嗽

不停，由急性轉為慢性，常給患者帶來很大的痛苦，如胸悶、咽癢、喘氣等。咳嗽可伴隨咳

痰。

病因：咳嗽的形成和反復發(fā)病，常是許多復雜因素綜合作用的結果。

1.吸入物

吸入物分為特異性和非特異性兩種。前者如塵螭、花粉、真菌、動物毛屑等；非特異性吸入

物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。職業(yè)性咳嗽的特異性吸入物如甲苯二異氟酸酯、鄰苯二甲酸

酊、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等，此外，非特異性的尚

有甲醛、甲酸等。

2.感染

咳嗽的形成和發(fā)作與反復呼吸道感染有關。在咳嗽患者中，可存在有細菌、病毒、支原體等

的特異性IgE,如果吸入相應的抗原可激發(fā)咳嗽。在病毒感染后，可直接損害呼吸道上皮，

致使呼吸道反應性增高。有學者認為病毒感染所產生的干擾素、ILT使嗜堿性粒細胞釋放

的組胺增多。在乳兒期，呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后，表現咳嗽癥狀者也

甚多。由于寄生蟲如蛔蟲、鉤蟲引起的咳嗽，在衛(wèi)生環(huán)境較差的地區(qū)可見到。

3.食物

由于飲食關系而引起咳嗽發(fā)作的現象在咳嗽患者中常可見到，尤其是嬰幼兒容易對食物過

敏，但隨年齡的增長而逐漸減少。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。

4.氣候改變

當氣溫、溫度、氣壓和（或）空氣中離子等改變時可誘發(fā)咳嗽，故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉

變時較多發(fā)病。

5.精神因素

患者情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使咳嗽發(fā)作，一般認為它是通過大腦皮層和迷走

神經反射或過度換氣所致。

6.運動

有70%?80%的咳嗽患者在劇烈運動后誘發(fā)咳嗽，稱運動誘發(fā)性咳嗽，或運動性咳嗽。臨床

表現有咳嗽、胸悶、氣急、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音。有些患者運動后雖無典型的哮喘表現,

但運動前后的肺功能測定能發(fā)現有支氣管痙攣。

7.咳嗽與藥物

有些藥物可引起咳嗽發(fā)作，如心得安等因阻斷P2-腎上腺素能受體而引起咳嗽。

臨床表現：咳嗽因原發(fā)疾病不同，表現亦有差異?？捎邪l(fā)熱、胸痛、咳痰、咯血、打噴嚏、

流涕、咽部不適、氣促等。

檢查：由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進行確診時必須詳細詢問病史、全

面查體、做胸部X線或CT、氣道反應性測定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊

檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其他疾病。

普通的X線攝片能檢查出多數肺部病灶，根據病灶的部位、范圍和形態(tài)有時也可確定其性質，

如肺炎、肺膿腫、肺囊腫、肺結核、肺癌、塵肺等。對深部的病變用X線體層攝片，CT,MRI

檢查，CT掃描的優(yōu)越性在于橫斷面圖像無影像重疊，能夠發(fā)現X線胸片未能顯示的病灶。

支氣管造影可直接診斷支氣管擴張的部位、形態(tài)，也可間接診斷支氣管肺癌，膈疝患者須需

用鐵餐檢查加以確診。支氣管鏡可以診斷支氣管內異物、支氣管內膜結核、支氣管腫瘤；縱

隔鏡可以幫助診斷縱隔腫瘤和發(fā)現縱隔淋巴結腫大。

診斷：癥狀和咳嗽的性質對于提示診斷線索很有幫助。

1.伴發(fā)癥狀

（1）咳嗽伴發(fā)高熱咳嗽伴發(fā)高熱的患者，多考慮急性感染性疾病、急性滲出性胸膜炎或膿

胸等。（2）咳嗽伴發(fā)胸痛咳嗽伴發(fā)明顯胸痛者應考慮胸膜疾患，或者肺部和其他臟器疾患，

如肺癌、肺炎及肺梗死等。（3）咳嗽伴咳痰咳嗽伴發(fā)咳黃痰者多考慮支氣管炎、肺炎等；

如果咳大量膿痰多考慮肺膿腫、支氣管擴張、肺囊腫繼發(fā)感染等。如果咳嗽伴發(fā)咳果醬色痰

考慮肺阿米巴病和肺吸蟲病等。（4）咳嗽伴發(fā)咯血咯血大量者應考慮支氣管擴張或空洞性

肺結核，小量咯血或痰中帶血考慮肺癌、肺結核等。

2.實驗室檢查

了解痰的量、色、氣味及性質有診斷意義。痰中發(fā)現支氣管管型、肺石、硫黃顆料等分別對

肺炎球菌肺炎、肺結核和肺放線菌病有助。痰顯微鏡下檢查發(fā)現庫施曼螺旋體，夏蘭晶體對

支氣管哮喘癥患者有助，痰中發(fā)現寄生蟲卵可診斷肺吸蟲病，發(fā)現包囊蟲的棘球物的頭可診

斷肺包囊蟲病，找到阿米巴滋養(yǎng)體可診斷肺阿米巴病等，痰的細菌學檢查（涂片、培養(yǎng)、動

物接種）對肺結核、肺真菌病等有重要意義；痰中發(fā)現癌細胞能明確支氣管肺癌的診斷；結

核菌素試驗對兒童淋巴結結核有一定意義。

鑒別診斷：應與以下疾病相鑒別：

1.持續(xù)性咳嗽

此種咳嗽是肺部疾病的前兆。這種咳嗽一旦開始就要兩三個月才能痊愈，而且任何止咳藥似

乎都對它無能為力。

2.痙攣性咳嗽

表現為劇烈性陣咳，咳嗽一聲連著一聲，一陣咳嗽可十幾聲到幾十聲持續(xù)相當長時間，咳時

面部頸部憋的通紅，呼吸受到影響，咳嗽暫停后常需深吸氣，劇烈的咳嗽常引起聲門痙攣，

發(fā)生類似雞叫的聲音，持續(xù)劇烈的咳嗽常引起干嘔，咳嗽一陣后稍安靜一段時間，又開始咳

嗽，可引起兒童舌系帶潰瘍，眼結膜下出血，嚴重者因咳嗽時腹壓增高引起臍疝，腹股溝疝

和脫肛，痙攣性咳嗽常見于百日咳，副百日咳及某些腺病毒感染。若有明顯痙咳，外周血計

數白細胞及淋巴細胞分類均明顯增高，可作出百日咳的臨床診斷。加之細菌培養(yǎng)陽性或血清

學免疫學、PCR檢查陽性可以確診百日咳。

3.濕性咳嗽

咳嗽時伴有痰液稱濕性咳嗽?？梢娪诜窝住⒅夤苎?、支氣管擴張癥、肺膿腫、纖維空洞性

肺結核等。早期為輕度干咳，后轉為濕性咳嗽，有痰聲或咳出黃色膿痰，早期有感冒癥狀，

如發(fā)熱、打噴嚏、流涕、咽部不適。

4.干性咳嗽

咳嗽時無痰或痰量甚少?？梢娪诩毙匝屎硌住⒅夤苎?、早期肺結核、胸膜炎等。

5.過敏性咳嗽

發(fā)作性指間斷發(fā)生，不存在持續(xù)狀態(tài)，發(fā)作性咳嗽是一種發(fā)作形式的描述，發(fā)作性咳嗽其實

大多數是過敏性咳嗽，應與咳嗽變異型哮喘相鑒別。

6.變應性咳嗽

變應性咳嗽多為病毒感染后遷延不愈又合并細菌感染引起，并有過敏性因素參與。

治療：在治療咳嗽時，首要找出病因，在治療原發(fā)病的基礎上，選擇恰當的止咳祛痰藥，注

意護理。當呼吸道黏膜受到異物、炎癥、分泌物或過敏性因素等刺激時，即反射性地引起咳

嗽，有助于排除自外界侵入呼吸道的異物或分泌物、消除呼吸道刺激因子，頑固性咳嗽可以

選擇中樞鎮(zhèn)咳達到止咳目的，咳痰量多時不能單獨使用止咳藥應合用化痰藥藥。

考點：咯痰

咯痰是呼吸道內的病理性分泌物，借助咳嗽而排出體外的動作。

鼻源性痰：鼻源性痰是指咯的痰生成于鼻腔?；急茄渍叨喟l(fā)。

鼻源性痰的生成：鼻腔內粘膜由于各種原因，如病毒感染，而出現炎癥。粘膜分泌物呈膿性

且粘稠度高。正常狀態(tài)下鼻粘膜分泌物經纖毛的擺動運送至鼻咽并滑入食道進入胃中而被消

化掉。但當粘液濃度高且粘稠時，就無法滑入食道進入胃中而潴留在鼻咽處。此時我們即感

覺鼻咽處有異物，通過將其咯出而形成痰。

鼻源性痰的解決：此類痰由過于粘稠的鼻腔分泌物堆積于鼻咽處而形成，可清洗掉鼻腔及鼻

炎處的分泌物。具體以濃度約為0.9%的無碘鹽溶液來洗鼻。早晚以洗鼻法來洗鼻可逐步消

除鼻腔炎癥，進而消除鼻源性痰，同時可預防感冒、鼻炎、流感、肺結核等，可達到綜合提

高鼻腔的生理功能，增強人體抵抗力的目的。

考點：咯血

咯血是指喉部以下的呼吸器官（即氣管、支氣管或肺組織）出血，并經咳嗽動作從口腔排出

的過程?？┭粌H可由呼吸系統(tǒng)疾病引起，也可由循環(huán)系統(tǒng)疾病、外傷以及其他系統(tǒng)疾病或

全身性因素引起。應與口腔、咽、鼻出血以及嘔血相鑒別。

病因：引起咯血的疾病并非只局限于呼吸系統(tǒng)疾病，雖然咯血以呼吸系統(tǒng)疾病為多見。下面

列出引起咯血的各種疾病。

1.呼吸系統(tǒng)疾病

如肺結核、支氣管擴張、支氣管炎、肺膿腫、肺癌、肺炎、肺吸蟲病、肺阿米巴病、肺包蟲

病、肺真菌病、肺囊蟲病、支氣管結石、肺部轉移性腫瘤、肺腺瘤、矽肺等。這些炎癥導致

支氣管黏膜或病灶毛細血管滲透性增高，或黏膜下血管壁潰破，從而引起出血。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病

常見的有風濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓性心臟病、肺動脈高壓、主動脈瘤、肺梗死及肺

動靜脈瘦等。

3.外傷

胸部外傷、挫傷、肋骨骨折、槍彈傷、爆炸傷和醫(yī)療操作（如胸腔或肺穿刺、活檢、支氣管

鏡檢查等）也偶可引起咯血。

4.全身出血性傾向性疾病

常見的如白血病、血友病、再生障礙性貧血、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、肺型

鼠疫、血小板減少性紫瘢、彌散性血管內凝血、慢性腎功能衰竭、尿毒癥等。

5.其他較少見的疾病或異常情況

如替代性月經（不從陰道出血）、氧中毒、肺出血腎炎綜合征、支氣管擴張、鼻竇炎、內臟

易位綜合征等。

臨床表現：咯血伴有發(fā)熱，多見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性

出血熱、支氣管癌等。

咯血伴胸痛，常見于大葉性肺炎、肺栓塞、肺結核、支氣管癌等。

咯血伴嗆咳，可見于支氣管癌、支原體肺炎等。

咯血伴皮膚黏膜出血，可見于血液病（如白血病、血小板減少性紫瘢）、鉤端螺旋體病、流

行性出血熱等。

咯血伴黃疸，多見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗塞等。

檢查：

1.病史詢問

出血為初次或多次。如為多次，與以往有無不同。青壯年咳嗽咯血伴有低熱者應考慮肺結核。

中年以上的人，尤其是男性吸煙者應注意肺癌的可能性；須細致詢問和觀察咯血量色澤，有

無帶痰，詢問個人史時須注意結核病接觸史，多年的吸煙史，月經史，職業(yè)性粉塵接觸史，

生食螃蟹等。

咯血伴胸痛者多見于肺梗死、肺炎球菌性肺炎；咯血伴嗆咳者多見于支氣管肺癌，血痰見于

肺膿腫；大量咯血者多見于空洞性肺結核，支氣管擴張動脈瘤破裂等。國內文獻報告，無黃

疸型鉤端螺旋體病也有引起致病的大咯血。

2.體格檢查

對咯血患者均應做胸部細致反復的檢查。有些慢性心、肺疾病可并杵狀指（趾），進行性肺

結核與肺癌患者常有明顯的體重減輕。有些血液病患有全身出血性傾向。

3.實驗室檢查

痰檢查有助于發(fā)現結核桿菌、真菌、細菌、癌細胞、寄生蟲卵、心力衰竭細胞等；出血時間，

凝血時間，凝血酶原時間，血小板計數等檢查有助于出血性疾病診斷；紅細胞計數與原紅蛋

白測定有助于推斷出血程度，嗜酸性粒細胞增多提示寄生蟲病的可能性。

4.器械檢查

（1）X線檢查咯血患者均應做X線檢查，胸部透視，胸部平片體層攝片，有必要時可做

支氣管造影協助診斷。（2）CT檢查有助于發(fā)現細小的出血病灶。（3）支氣管鏡檢查原

因不明的咯血或支氣管阻塞肺不張的患者應考慮支氣管鏡檢查，如腫瘤、結核異物等，同時

取活體組織病理檢查等。（4）放射性核素保檢查助于肺癌與肺部其他包塊的鑒別診斷。

診斷：根據病史、臨床表現及相關檢查即可確診。

鑒別診斷：需與嘔血相鑒別。

治療：

1.一般治療

進行吸氧、監(jiān)護、止血、輸血、輸液及對癥和病因治療。

2.大咯血的搶救

大咯血要及時搶救，否則患者生命會受到威脅。

大咯血對人體的影響，除咯血的量和出血的速度外，還和患者的一般狀況有關，如為久病體

弱，即使出血小于300毫升也可能是致命的。

大咯血造成的直接危險主要是窒息和失血性休克，間接危險是繼發(fā)肺部感染或血塊堵塞支氣

管引起肺不張，如為肺結核患者還可通過血行播散。

（1）體位保持鎮(zhèn)靜，不要驚慌，令患者取臥位，頭偏向一側，鼓勵患者輕輕將血液咯出，

以避免血液滯留于呼吸道內。如已知病灶部位則取患側臥位，以避免血液流入健側肺內。如

不明出血部位時則取平臥位，頭偏向一側，防止窒息。（2）鎮(zhèn)靜避免精神緊張，給予精神

安慰，必要時可給少量鎮(zhèn)靜藥，如口服安定。（3）咳嗽劇烈者咳嗽劇烈的大咯血患者，可

適量給予鎮(zhèn)咳藥，但一定要慎重，禁用劇烈的鎮(zhèn)靜止咳藥，以免過度抑制咳嗽中樞，使血液

淤積氣道，引起窒息。（4）觀察病情密切觀察患者的咯血量、呼吸、脈搏等情況，防止休

克的發(fā)生。（5）勿用力排便防止用力大便而加重咯血。（6）保持呼吸道通暢如患者感胸悶、

氣短、喘憋，要幫助患者清除口鼻分泌物，保持室內空氣流通，有條件時給予吸氧。（7）

窒息患者的搶救如若發(fā)生大咯血窒息，立即體位引流，取頭低足高位（可將床尾抬高45度

左右），或側頭拍背。

經初步處理，咯血稍有緩和，患者的血壓、脈搏、呼吸相對平穩(wěn)時，應盡快護送患者到附近

醫(yī)院，以便進一步救治；如出血不止，請急救中心急救醫(yī)師進行就地搶救，一旦病情稍微平

穩(wěn)，允許轉運時，仍需送醫(yī)院進行吸氧、監(jiān)護、止血、輸血、輸液及對癥和病因治療。

考點：發(fā)組

發(fā)綃是指血液中去氧血紅蛋白增多使皮膚和粘膜呈青紫色改變的一種表現，也可稱為紫絹。

這種改變常發(fā)生在皮膚較薄，色素較少和毛細血管較豐富的部位，如唇，指（趾），甲床等。

發(fā)生機制：皮膚和粘膜的顏色隨血流的顏色而變化。血液的紅色是由于紅細胞內含有血紅蛋

白。當血紅蛋白充分地和氧結合，成為氧合血紅蛋白時，它的顏色是鮮紅的；當它放出了氧,

成為去氧血紅蛋白時，顏色就變?yōu)榘导t。動脈和毛細血管里的血，含氧合血紅蛋白多而去氧

血紅蛋白少，因此它的顏色鮮紅，透過薄的粘膜和半透明的指甲，紅色仍明顯。

皮膚較厚，且含有色素，因而是白里透紅或微棕色透紅。靜脈血因含去氧血紅蛋白多、氧合

血紅蛋白少，所以它是暗紅色，透過皮膚，就呈現青紫色。手臂上一條一條的一般所稱的“青

筋”就是靜脈。苯胺、硝基苯和亞硝酸鹽等化學品可使血紅蛋白變?yōu)樽冃匝t蛋白，這種血

紅蛋白本身就是紫色的。因此，凡粘膜、指甲和皮膚里的毛細血管和小動脈里血液的氧合血

紅蛋白減少，而去氧血紅蛋白增多或出現變性血紅蛋白的時候，都會出現紫維。

血液中去氧血紅蛋白增多所致皮膚粘膜呈青紫的現象。通常毛細血管血液中去氧血紅蛋白超

過50克/升就可形成紫縉。紫綃可分為中央性、周圍性及混合性。另外，藥物及化學物品中

毒導致血中異常血紅蛋白衍生物的出現亦可形成紫絹。

病因和臨床表現：

（―）血液中去氧血紅蛋白增高

1.中心性發(fā)絹：由于心、肺疾病導致動脈血氧飽和度降低引起。因呼吸系統(tǒng)疾病所引起的

發(fā)組稱肺性發(fā)組，常見于呼吸道阻塞、重癥肺炎、肺淤血、肺水腫、大量胸腔積液、自發(fā)性

氣胸等。因心血管疾病引起的發(fā)組稱心性發(fā)絹，常見于法洛氏四聯癥等發(fā)絹型先天性心臟病。

其臨床特點為全身性發(fā)綃，除四肢末梢及顏面部（口唇、鼻尖、頰部、耳垂）外，軀干皮膚

和粘膜（包括舌及口腔粘膜）也可見發(fā)綃，且發(fā)絹部位皮膚溫暖，局部加溫或按摩發(fā)組不消

失。

2.周圍性發(fā)組：由于周圍循環(huán)血流障礙所致。見于體循環(huán)淤血、周圍組織血流灌注不足、局

部血液循環(huán)障礙，如右心衰竭、大量心包積液、重癥休克、血栓閉塞性脈管炎、寒冷刺激等。

其臨床特點為發(fā)絹常出現于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂、鼻尖等，發(fā)絹部位皮膚發(fā)

涼，若加溫或按摩使之溫曖后，發(fā)甜即可減輕或消失。

3.混合性發(fā)絹：中心性發(fā)絹與周圍性發(fā)緡同時并存，常見于全心衰竭。

(~)異常血紅蛋白血癥

1.高鐵血紅蛋白血癥：可由伯氨喳咻、亞硝酸鹽、磺胺類、硝基苯、苯胺等藥物或化學物

質中毒所致；也可因大量進食含有亞硝酸鹽的變質蔬菜引起“腸源性紫綃”。其臨床特點是

發(fā)綃急驟出現，暫時性、病情危重，氧療青紫不退，抽出的靜脈血呈深棕色，暴露于空氣中

也不能轉變?yōu)轷r紅色，若靜脈注射亞甲藍、硫代硫酸鈉或大劑量維生素C,均可使紫維消退。

還有極少數高鐵血紅蛋白血癥為先天性，患者自幼即有發(fā)綃，有家族史，身體健康狀況較好。

2.硫化血紅蛋白血癥：凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學物質均能引起硫化血紅蛋

白血癥，但患者同時有便秘或服用硫化物，在腸內形成大量硫化氫為先決條件。此類發(fā)綃

的臨床特點是持續(xù)時間長，可達數月或更長時間，患者血液呈藍褐色。

治療：

1.青紫僅限于四肢末端、耳輪、鼻尖等體溫較低部位的周圍性發(fā)絹，保暖后即可改善。

2.嬰幼兒全身性發(fā)綃伴有呼吸困難者，應考慮有羊水吸入，奶或嘔吐物嗆入，并立即用吸管

將其吸出，并給氧。疑有肺炎者給予抗生素治療。

3.未成熟兒出現全身性發(fā)絹，懷疑肺不張及呼吸窘迫綜合征者，應正壓給氧，并進一步明確

診斷。

4.手術產兒出現發(fā)絹并呼吸困難或抽搐等，應考慮有顱內出血并作相應處理。

5.全身性發(fā)絹并有心臟陽性體征者，應進一步除外先天性心臟畸形、膈疝或氣管食管痰等，

與有關科室共同診治。

考點：胸痛

胸痛是一種常見而又能危及生命的病癥，造成胸痛的原因復雜多樣，包括急性冠脈綜合征

(ACS)、主動脈夾層、肺栓塞(PE)、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等，其中ACS

在這些嚴重危及生命的疾病中所占比例最高，心肌梗死(AMI)的誤診率在3%?5%,主動脈

夾層動脈瘤的發(fā)病率約0.5-1/10萬人，如果誤診其死亡率超過90%?PE的發(fā)病率大約70/10

萬人，自發(fā)性氣胸發(fā)病率2.5?18/10萬人，食管破裂發(fā)病率是12.5/10萬人。2009年，北

京急性胸痛注冊研究，共入選5666例患者，結果顯示胸痛患者占急診就診患者的4%,其中

ACS占27.4%,主動脈夾層占0.1%,PE占0.2%。如何快速、準確診斷和鑒別ACS及其他致

死性胸痛的病因，成為急診處理的難點和重點。

病因及常見疾?。?/p>

1.胸壁疾病

急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經炎、

肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。

2.心血管疾病

心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈

竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經官能癥等。

3.呼吸系統(tǒng)疾病

胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。

4.縱隔疾病

縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。

5.其他

膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。

考點：呼吸困難

呼吸困難人呼吸頻率成人為16-20次/min,與心臟搏動次數的比例為1：4。當患者主觀上

感覺空氣不足，呼吸費力，客觀上患者有力呼吸，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運動，通

氣增加，呼吸頻率、深度與節(jié)律都發(fā)生改變。呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要癥狀，是

患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺；而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。

發(fā)病原因：由于呼吸系統(tǒng)病癥引起的，包括：

上呼吸道疾?。貉屎蟊谀撃[、扁桃體腫大、喉異物、喉水腫、喉癌等。

支氣管疾病：支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管異物和腫瘤等所致的狹窄與梗阻。

肺部疾?。郝宰枞苑尾。–OPD）各型肺炎、肺結核、肺淤血、肺不張、肺水腫、肺囊腫、

肺梗死、肺癌、結節(jié)病、肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。

胸膜疾?。鹤园l(fā)性氣胸、大量胸腔積液、嚴重胸膜粘連增厚、胸膜間質瘤等。

胸壁疾病：胸廓畸形、胸壁炎癥、結核、外傷、肋骨骨折、類風濕性脊柱炎、胸壁呼吸肌麻

痹、硬皮病、重癥肌無力、過度肥胖癥等。

縱隔疾病：縱隔炎癥、氣腫、疝、主動脈瘤、淋巴瘤、畸胎瘤、胸內甲狀腺瘤、胸腺瘤等。

考點：水腫

病因：引起體液平衡失調的原因：血漿膠體滲透壓降低；毛細血管內流體靜力壓升高；毛細

血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。

1.血漿膠體滲透壓降低：見于蛋白質吸收不良或營養(yǎng)不良及伴有大量蛋白尿的腎臟疾患等。

當血漿白蛋白量降到25g/L或總蛋白量降到50g/L時，就可出現水腫，為全身性。

2.毛細血管內流體靜力壓升高：見于各種原因引起的靜脈阻塞或靜脈回流障礙。局部靜脈回

流受阻引起相應部位的組織水腫或積水，如肝硬變引起胃腸壁水腫的和腹水，心力衰竭時的

腔靜脈回流障礙則引起全身性水腫。

3.毛細血管壁通透性增高：血管活性物質（組胺、激肽）、細菌毒素、缺氧等可增加毛細血

管壁的通透性而引起水腫。炎性病灶的水腫即主要由于毛細血管壁的通透性增高，血管神經

性水腫和變態(tài)反應引起的水腫亦屬此機制。此類水腫通常發(fā)生于血管壁受損的局部。

4.淋巴回流受阻：乳腺癌根治術后，由于腋窩淋巴結切除后的局部淋巴液循環(huán)破壞，可發(fā)生

患側上肢水腫；絲蟲病時下肢和陰囊由于淋巴管被蟲體阻塞，常發(fā)生下肢和陰囊水腫。此外

淋巴管廣泛性的癌細胞栓塞可引起局部水腫。

5.腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)輔助水鈉潴留：腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)對心力衰

竭、肝硬變、腎病綜合征的水腫形成起輔助作用。心力衰竭時心搏出量減少，腎灌注血量不

足，刺激腎近球感受器，使腎素分泌增多，腎素使血管緊張素原變?yōu)橛谢钚缘难芫o張素I,

再經轉換酶的作用將血管緊張素I變?yōu)檠芫o張素H,后者作用于腎上腺皮質球狀帶細胞，

使之分泌醛固酮，從而促進腎遠曲小管的鈉重吸收，招致鈉潴留，引起血液晶體滲透壓增高,

后者刺激血管壁滲透壓感受器，使垂體后葉分泌抗利尿激素，從而加強腎遠曲小管的水重吸

收。水的潴留助長了心源性水腫的形成。肝硬變時的水腫和腹水，也有醛固酮的作用參與，

這是由于肝細胞對醛固酮的滅活作用減退，同時，在腹水形成之后，由于循環(huán)血量減少，又

引起酷固酮分泌增多。腎病綜合征因白蛋白大量流失，血漿蛋白量低落，發(fā)生水腫，體液自

血管內向血管外逸出，循環(huán)血量下降，又激發(fā)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的活性。

臨床表現：

1.全身性水腫

（1）心臟疾病風濕病、高血壓病、梅毒等各種病因及瓣膜、心肌等各種病變引起的充血性

心力衰竭、縮窄性心包炎等?（2）腎臟疾病急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎病綜合

征、腎盂腎炎腎衰竭期、腎動脈硬化癥、腎小管病變等。（3）肝臟性疾病肝硬化、肝壞死、

肝癌、急性肝炎等。（4）營養(yǎng)性因素①原發(fā)性食物攝入不足，見于戰(zhàn)爭或其他原因（如嚴

重災荒）所致的饑餓；②繼發(fā)性營養(yǎng)不良性水腫見于多種病理情況，如繼發(fā)性攝食不足（神

經性厭食、嚴重疾病時的食欲缺乏、胃腸疾患、妊娠嘔吐、口腔疾患等）；消化吸收障礙（消

化液不足，腸道蠕動亢進等）；排泄或丟失過多（大面積燒傷和滲出、急性或慢性失血等）

以及蛋白質合成功能受損、嚴重彌漫性肝疾患等。（5）妊娠因素妊娠后半期，妊娠期高血

壓疾病等。（6）內分泌疾病抗利尿激素分泌異常綜合征，腎上腺皮質功能亢進（庫欣綜合

征、醛固酮分泌增多癥），甲狀腺功能低下（垂體前葉功能減退癥、下丘腦促甲狀腺素釋放

激素分泌不足），甲狀腺功能亢進等。（7）特發(fā)性因素該型水腫為一種原因未明或原因尚

未確定的（原因可能一種以上）綜合征，多見于婦女，往往與月經的周期性有關。（8）結

締組織病所致水腫常見于紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。

2.局部性水腫

（1）淋巴性原發(fā)性淋巴性水腫，如先天性淋巴性水腫、早發(fā)性淋巴性水腫；繼發(fā)性淋巴性

水腫，如腫瘤、感染、外科手術、絲蟲病的象皮腿、流行性腮腺炎所致胸前水腫等。（2）

靜脈阻塞性腫瘤壓迫或腫瘤轉移、局部炎癥、靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲

張等。可分為慢性靜脈功能不全，上腔靜脈阻塞綜合征，下腔靜脈阻塞綜合征以及其他靜脈

阻塞。（3）炎癥性為最常見的局部水腫。見于丹毒、界腫、蜂窩組織炎等所致的局部水腫

等。（4）變態(tài)反應性尊麻疹，血清病以及食物、藥物等的過敏反應等。（5）血管神經性屬

變態(tài)反應或神經源性，可因昆蟲、機械刺激、溫熱環(huán)境或感情激動而誘發(fā)。部分病例與遺傳

有關。

檢查：根據引起水腫原因不同，需要進行的實驗室檢查也不盡相同。臨床常見的水腫往往由

于一些重要的系統(tǒng)或器官的疾病所引起，故除水腫的一般實驗室檢查外，還需要針對其原發(fā)

病進行檢查，以確定水腫的治療和估計水腫的預后。對于全身性水腫的患者一般應考慮進行

下列的實驗室檢查。

1.血漿總蛋白與白蛋白的測定

如血漿總蛋白低于55克/升或白蛋白低于23克/升，表示血漿膠體滲透壓降低。其中白蛋白

的降低尤為重要，當降低至25g/L以下易產生腹水。血漿總蛋白與白蛋白降低常見于肝硬化、

腎病綜合征及營養(yǎng)不良。

2.尿檢查與腎功能試驗

有全身性水腫時應檢查尿內是否有蛋白、紅細胞及管型等。如無蛋白尿很可能水腫不是由心

臟或腎臟病引起。心力衰竭患者常有輕度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿為腎病綜合征

的特征。持久性蛋白尿，尿中紅細胞與管型增多，伴有腎功能明顯減退者常提示水腫為腎臟

病所致;心力衰竭患者雖亦可有上述表現，但尿檢查和腎功能的改變在程度上一般都比較輕。

與水腫有關的腎功能試驗，常選用酚磺獻亦稱酚紅試驗、尿濃縮和稀釋試驗、尿素廓清試驗

等，可檢測腎臟的排泄功能。

3.血紅細胞計數和血紅蛋白含量測定

如血紅細胞計數和血紅蛋白含量明顯減少者即為貧血，應考慮此水腫可能與慢性腎臟病有

關。

4.計算水和鈉鹽的每日攝入量和排出量

計算每日水和鈉鹽的攝入量和排出量，必要時測定血漿氯化鈉含量，有助于了解體內水、鹽

的潴留情況。

診斷：根據病因、臨床表現和實驗室檢查確診。

治療：由于引起水腫的原因非常多，每一種病因所引起的水腫期治療各不相同，無法有統(tǒng)一

的治療方法。但根本原則都是：根據病因情況對癥治療。治療病因、消除水腫、維持生命體

征穩(wěn)定。比如心源性水腫，一旦診斷明確，應該治療心衰（利尿、擴血管、強心等），心衰

控制好后，水腫自然消退；肝源性水腫，若為乙肝引起肝硬化導致，則大部分是低蛋白血癥

的水腫，這時候需要抗肝硬化治療，比如乙肝抗病毒治療、護肝、營養(yǎng)支持、治療腹水等；

腎源性水腫原因也較多，主要還是對因治療，若為腎病，則可用糖皮質激素、免疫抑制劑等

治療，腎病被控制后，水腫自然消退。其余病因所導致的水腫，都遵循治療原發(fā)疾病、維持

生命體征的基本原則。

考點：腹痛

病因：

1.急性腹痛

（1）腹腔內臟器疾病

1）腹腔臟器急性炎癥：急性胃腸炎、急性腐蝕性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌

尾炎、急性膽管炎等。2）腹部臟器穿孔或破裂：胃及十二指腸潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔、肝

臟破裂、脾臟破裂、腎破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂等。3）腹腔臟器阻塞或擴張：胃黏

膜脫垂癥、急性腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、腸套疊、膽道蛔蟲病、膽石癥、腎與輸尿管結石等

4）腹腔臟器扭轉：急性胃扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉、大網膜扭轉、腸扭轉等。5）腹腔內血管

阻塞：腸系膜動脈急性阻塞，急性門靜脈血栓形成，夾層腹主動脈瘤等。（2）腹壁疾?。?/p>

腹壁挫傷、腹壁膿腫及腹壁帶狀皰疹等。（3）胸腔疾?。杭毙孕募」Ｋ馈⒓毙孕陌?、心

絞痛、肺炎及肺梗塞等。（4）全身性疾病及其他：風濕熱、尿毒癥、急性鉛中毒、血口卜咻

病、腹型過敏性紫瘢、腹型癲癇等。

2.慢性腹痛的病因

腹腔內臟器疾病：

（1）慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、炎

癥性腸病等。（2）胃腸?。何?、十二指腸潰瘍及胃泌素瘤等。（3）腹腔內臟器的扭轉或梗

阻：慢性胃腸扭轉、腸粘連、大網膜粘連綜合征等。（4）包膜張力增加：肝淤血、肝炎、

肝膿腫、肝癌、脾腫大等。（5）胃腸運動功能障礙：胃輕癱、功能性消化不良、肝曲及脾

曲綜合征。

臨床表現：

1.腹痛的性質和程度

腹痛的性質與病變所在臟器及病變的性質有關，如絞痛常表示空腔臟器梗阻；脹痛常為內臟

包膜張力增大，系膜的牽拉或空腔器官脹氣擴張所致。疼痛的程度有時和病變嚴重程度相一

致，但由于個體差異，有時疼痛的程度并不反映病變的程度。

2.腹痛部位

腹痛的體表位置常和脊髓的節(jié)段性分布有關。通常情況下疼痛所在部位即為病變所在部位，

但有一些病變引起的疼痛放射至固定的區(qū)域，如急性膽囊炎可放射至右肩胛部和背部，闌尾

炎引起的疼痛可由臍周轉移至右下腹。

3.伴隨癥狀

腹痛伴隨發(fā)熱提示炎癥、結締組織病、惡性腫瘤等；伴嘔吐提示食管、胃或膽道疾?。粐I吐

量多提示有胃腸梗阻；伴腹瀉提示腸道炎癥、吸收不良、胰腺疾病；伴休克，同時有貧血提

示腹腔臟器破裂（如肝或脾破裂或異位妊娠破裂），心肌梗死、肺炎也可有腹痛伴休克，應

特別警惕；伴尿急、尿頻、尿痛、血尿等，表明可能泌尿系感染或結石；伴消化道出血，如

為柏油樣便或嘔血提示消化性潰瘍或胃炎等；如為鮮血便或暗紅色血便，常提示潰瘍性結腸

炎、結腸癌、腸結核等。

檢查：進行必要的化驗或特殊檢查。如三大常規(guī)、血、尿淀粉酶、肝腎功能、腹部或下腹部

B超檢查（包括泌尿系統(tǒng)及盆腔）、腹部平片、胸片，必要時行CT或MRI檢查；老年人還

應作心電圖等檢查，以便及時明確診斷。

鑒別診斷：根據腹痛的性狀及伴隨癥鑒別，如：

1.突發(fā)劇痛多見于胃穿孔、腸穿孔、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石等。

2.腹痛伴發(fā)熱者，多為痢疾、膽囊炎膽石癥、急性闌尾炎、急性胰腺炎等。

3.腹痛而見面色蒼白，冷汗、血壓下降等癥者，多為臟器穿孔、內臟出血、異位妊娠破裂等

危重病變。

4.突起腹痛且嘔瀉明顯者，見于霍亂、類霍亂、急性腸炎等病。

5.腹痛伴血尿，多為泌尿系疾病，如急性膀胱炎、泌尿系結石、腎癌等。

6.腹痛伴便血者，應考慮腸癌、腸結核、克隆恩等疾病。

7.痛經、異位妊娠之腹痛與月經的關系密切。

8.腸梗阻在腹痛同時，可見腹部有腸型或腸蠕動波，或觸及包塊。

9.腹壁按之如板狀者，可為腹膜炎、胃穿孔等病。

10.腹痛伴盜汗、潮熱等癥時，可見腸系膜、腹膜結核等病。

11.婦女月經期間小腹疼痛明顯者，為痛經。

治療：

1.急性腹痛者，在未明確診斷前，不能給予強效鎮(zhèn)痛藥，更不能給予嗎啡或哌替嚏（杜冷?。?/p>

等麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情或貽誤診斷。只有當診斷初步確立后，始能應用鎮(zhèn)痛藥或解

痙藥，緩解患者的痛苦。

2.已明確腹痛是因胃腸穿孔所致者，應禁食，補充能量及電解質，并應及時應用廣譜抗生素，

為及時手術治療奠定良好的基礎。

3.如急性腹痛是因肝或脾破裂所致時（如肝癌癌結節(jié)破裂或腹外傷致肝脾破裂等），腹腔內

常可抽出大量血性液體，患者常伴有失血性休克，此時，除應用鎮(zhèn)痛藥外，還應積極補充血

容量等抗休克治療，為手術治療創(chuàng)造良好條件。

4.腹痛是因急性腸梗阻、腸缺血或腸壞死或急性胰腺炎所致者，應禁食并上鼻胃管行胃腸減

壓術，然后再采用相應的治療措施。

5.已明確腹痛是因膽石癥或泌尿系結石所致者，可給予解痙藥治療。膽總管結石者可加用哌

替咤（杜冷?。┲委?。

6.生