護理技術(shù)鼻飼操作流程與考核標準

護理技術(shù)鼻飼操作流程與考核標準管飼技術(shù)是經(jīng)導管將流質(zhì)飲食或營養(yǎng)液、水和藥物注入胃內(nèi)的方法。根據(jù)導管插入的途徑可分為：口胃管、鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管、空腸造瘺管。在此僅以鼻胃管為例介紹管飼技術(shù)的操作方法。常用于因昏迷、口腔疾患等無法正常進食或攝入減少的患者。（一）目的1.不能經(jīng)口進食的患者可通過胃管供給營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，保證患者攝入足夠蛋白質(zhì)、熱量和水。2.胃管灌注藥物。（二）注意事項1.插管前應檢查口、鼻腔、食管有無阻塞，有食管阻塞者或食管靜脈曲張者不宜插管，有活動性義齒者應取出。2.插管時應動作輕、穩(wěn)，通過食管3個生理狹窄處（環(huán)狀軟骨水平處、主動脈交叉處、食管通過膈肌處）時尤需注意，避免損傷食管黏膜。3.當胃管插至咽喉部時（14～16cm)囑清醒患者做吞咽動作。此時，會厭軟骨反射性地關(guān)閉蓋住喉門，以防胃管誤入氣管；食管口環(huán)咽肌開放，使胃管順利通過咽喉部進入食管。4.插管過程中若患者出現(xiàn)惡心，應暫停片刻，囑患者做深呼吸或酌情飲少量溫開水，隨后迅速插入胃管，以減輕不適。插入不暢時，應檢查胃管是否盤曲在口腔或咽部。插管過程如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻后重插。5.昏迷患者因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，為提高插管的成功率，在插管前將患者頭后仰，當插至14～16cm時，以左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過。6.每次灌食前，必須先確定胃管在胃內(nèi)及無過量胃殘留物，如胃內(nèi)容物超過150ml時，應立即通知醫(yī)生。每次注入鼻飼量不宜超過200ml，且速度不宜過快，相鄰兩次鼻飼的間隔時間不少于2小時，注食后不要立即翻動患者，以免引起嘔吐。用藥時，應將藥片研碎、溶解后再灌入。7.鼻飼用物每餐清洗，每天消毒一次。長期留置胃管者，每天應行口腔護理，每周更換一次胃管(硅膠管可適當延長），一般在晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。（三）操作流程（見圖1-20）表1-20鼻飼法操作流程（四）評分標準（見表1-20）鼻飼法操作評分標準項目操作流程考核細則得分完成（2分）部分完成（1分）未完成（0分）操作前準備14分評估評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度均做到1項未做到2項及以上未做到評估患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等均做到1項未做到2項及以上未做到評估患者是否有以往插管的經(jīng)驗，根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的胃管均做到1項未做到2項及以上未做到環(huán)境安靜、整潔、光線充足均做到1項未做到2項及以上未做到操作者洗手洗手步驟正確未洗手或步驟不正確著裝整潔、戴口罩正確錯誤或不規(guī)范用物用物準備：治療盤內(nèi)置（治療碗、壓舌板、胃管、50ml注射器、紗布2張、治療巾、棉簽，鼻飼流質(zhì)(38-40攝氏度）、膠布、石蠟油、別針、彎盤、聽診器、溫開水、手電筒、洗手液；治療車（生活及醫(yī)療垃圾桶）項目齊缺2項缺3項及以上置管過程38分核對確認醫(yī)囑:患者床號、姓名、醫(yī)囑時間項目齊1項未做攜用物到床旁,用兩種以上方法核對患者姓名、床號、住院號兩種方法項目齊全未使用兩種方法或項目不齊自我介紹做到未做到解釋操作目的、程序、如何配合，詢問二便均做到有1項未做到2項及以上未做到協(xié)助患者取半坐位或或坐位（，抬高床頭30°，無法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷患者取去枕平臥位，頭向后仰）有義齒的取下義齒做到未做到確定劍突位置，頜下鋪治療巾做到未做到放置彎盤做到未做到清潔鼻腔，準備膠布做到未做到戴手套，取胃管檢查胃管是否通暢完好操作正確操作錯誤或污染測量插管長度（成人45—55cm，嬰幼兒14—18cm，即從鼻尖到耳垂到劍突的距離或前額發(fā)際至胸骨劍突處）方法正確方法錯誤或污染標記胃管刻度，用液狀石蠟油潤滑胃管前端操作正確操作錯誤或污染再次用兩種以上方法核對患者兩種方法項目齊未使用兩種方法或項目不齊左手持紗布托胃管，右手持胃管前端沿一側(cè)鼻孔輕輕插入操作正確操作錯誤或不規(guī)范至咽喉部（10—15cm）時，清醒病人囑病人做吞咽動作，順勢往前推進，插至需要的長度（昏迷患者應先將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度其頭后仰）操作正確操作錯誤或不規(guī)范確定是否在胃內(nèi)：胃管末端接注射器抽吸、有胃液抽出；置聽診器于胃部，用注射器從胃管快速注入10ml空氣，能聽到氣過水聲；將胃管末端置于水中，當病人呼吸時，無氣體逸出操作正確操作錯誤或不規(guī)范妥善固定，用膠布固定于一側(cè)鼻翼及頰部，固定牢固做到未做到灌注過程38分連接注射器于胃管末端操作正確操作錯誤或不規(guī)范抽吸見有胃液抽出，注入少量溫開水操作正確操作錯誤或不規(guī)范緩慢注入鼻飼液或藥液，（溫度為38-40℃）操作正確操作錯誤或不規(guī)范鼻飼完畢后再注入少量溫開水操作正確操作錯誤或不規(guī)范將胃管末端反折，用紗布包好，用膠布綁緊操作正確操作錯誤或不規(guī)范操作過程中注意觀察患者反應，適時安撫情緒做到未做到用別針、棉帶妥善固定于枕旁或衣領(lǐng)處做到未做到脫手套做到未做到協(xié)助病人清潔鼻腔，口腔做到未做到粘貼導管標識做到未做到告知患者注意事項，囑患者維持原臥位20-30分鐘做到未做到操作后處理6分整理用物，按規(guī)范處置操作正確操作錯誤洗手洗手步驟正確未洗手或步驟不正確記錄置管時間、長度，簽全名做到未做到拔管30分再次核對患者姓名、床號、住院號做到未做到置彎盤于病人頜下，夾緊胃管末端操作正確操作錯誤或不規(guī)范輕輕揭去固定的膠布，戴手套操作正確操作錯誤或不規(guī)范用紗布包裹近鼻孔處的胃管操作正確操作錯誤或不規(guī)范囑病人深呼吸，在病人呼氣時拔管，邊拔邊用紗布檫胃管，到咽喉處快速拔出操作正確操作錯誤或不規(guī)范將胃管放入彎盤，移除病人視線做到未做到清潔病人口鼻，面部，查看患者鼻腔情況做到未做到擦去膠布痕跡做到未做到協(xié)助病人漱口，采取舒適臥位做到