內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)

目錄

1、胃炎護(hù)理常規(guī)

2、急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

3、上消化道出血護(hù)理常規(guī)

4、肝硬化腹水護(hù)理常規(guī)

5、肝性腦病護(hù)理常規(guī)

6、潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)

7、腦梗死護(hù)理常規(guī)

8、腦出血護(hù)理常規(guī)

9、急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

10、病毒性心肌炎護(hù)理常規(guī)

11、心絞痛護(hù)理常規(guī)

12、急性心肌梗死溶栓治療護(hù)理常規(guī)

13、心律失常護(hù)理常規(guī)

14、擴(kuò)張性心肌病護(hù)理常規(guī)

15、急性心衰護(hù)理常規(guī)

16、慢性心衰護(hù)理常規(guī)

17、急性上呼吸道感染護(hù)理常規(guī)

18、肺炎護(hù)理常規(guī)

19、支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)

20、慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理常規(guī)

21、支氣管擴(kuò)張護(hù)理常規(guī)

22、慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)

23、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

24、高血壓護(hù)理常規(guī)

25、冠心病護(hù)理常規(guī)

26、糖尿病護(hù)理常規(guī)

2017年3月25修訂

胃炎護(hù)理措施

【護(hù)理措施】

1、知識缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識。

(1)評估病人對疾病的認(rèn)識態(tài)度：鼓勵(lì)病人對本病及其治療、護(hù)理

計(jì)劃提問，了解病人對疾病病因、治療及護(hù)理的認(rèn)識。幫助病人尋找

并及時(shí)去除發(fā)病因素，控制病情的進(jìn)展。

(2)休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該注意休息，病人活動(dòng)，對急性應(yīng)激造成

者應(yīng)臥床休息。同時(shí)應(yīng)做好病人的心理疏導(dǎo)，解除其精神緊張，保證

身、心兩方面得以充分的休息

(3)飲食護(hù)理：進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、有規(guī)律，不可暴飲暴食，避免辛辣刺

激食物。一般進(jìn)少渣、溫涼半流質(zhì)飲食。如有少量出血可給我牛奶，

米湯等流質(zhì)以中和胃酸，有利于黏膜的修復(fù)。急性大出血或嘔吐頻繁

時(shí)應(yīng)禁食。

(4)用藥護(hù)理：指導(dǎo)正確使用阿司匹林、叫噪美辛等對胃黏膜有刺

激的藥物，必要時(shí)應(yīng)用制酸劑、胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防疾病的發(fā)生。

2、疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關(guān)

(1)休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注

意力，做深呼吸等方法來減輕焦慮，緩解疼痛。病情緩解時(shí)，進(jìn)行適

當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)機(jī)體抗病力。

(2)熱敷：用熱水袋熱敷胃部，以解除胃痙攣，減輕腹痛。

(3)用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給病人以清除幽門螺桿菌感染治療時(shí)，注意

觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與畏食、消化吸收不良有關(guān).

(2)制定飲食計(jì)劃：與病人共同制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)病人及家屬改進(jìn)

烹飪技巧，增加食物的色、香、味、刺激病人食欲。胃酸低者食物應(yīng)

完全煮熟后食用，以利于消化吸收，并可給刺激胃酸分泌的食物，如

雞湯，肉湯等；高胃酸者應(yīng)避免進(jìn)酸性、多脂肪食物。

(3)營養(yǎng)狀況評估：觀察并記錄病人每天進(jìn)餐次數(shù)、量、品種，以

了解其攝入得營養(yǎng)素能否滿足機(jī)體需要。定期測量體重，監(jiān)測有關(guān)營

養(yǎng)指標(biāo)的變化，如血紅蛋白濃度、血清清蛋白等。

【健康指導(dǎo)】

1、急性胃炎：

(1)向病人及家屬介紹急性胃炎的有關(guān)知識、預(yù)防方法和自我護(hù)理

措施。

(2)根據(jù)病人的病因及具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，如避免使用對胃粘膜由

刺激的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)同時(shí)服用制酸劑；進(jìn)食要有規(guī)律，避免過

冷、過熱、辛辣等刺激性食物及濃茶、咖啡等飲料；嗜酒者應(yīng)戒酒，

防止乙醇損傷胃粘膜；注意飲食衛(wèi)生，生活要有規(guī)律，保持輕松愉快

的心情。

2、慢性胃炎：

(1)疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的有關(guān)病因，指導(dǎo)病人

避免誘發(fā)因素。教育病人保持良好的心理狀態(tài)，平時(shí)生活要有規(guī)律，

合理安排工作和休息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療。

(2)飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，養(yǎng)成有規(guī)律的

飲食習(xí)慣；避免過冷、過熱、辛辣等刺激性食物及濃茶、咖啡等飲料;

嗜酒者應(yīng)戒酒，防止乙醇損傷胃粘膜；注意飲食衛(wèi)生。

(3)用藥指導(dǎo)根據(jù)病人的病因、具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，如避免使用

對胃粘膜有刺激的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)同時(shí)服用制酸劑或胃粘膜保護(hù)

劑；介紹藥物的不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)復(fù)診，定期門診復(fù)查。

1)飲食治療的原則：向病人說明攝取足夠營養(yǎng)素的重要性，鼓勵(lì)病人

少量多餐進(jìn)食，以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食為原則。

避免攝入過甜、過辣的刺激性食物。

2)制定飲食計(jì)劃：與病人共同制定飲食計(jì)劃，指導(dǎo)病人及家屬改進(jìn)

烹飪技巧，增加食物的色、香、味、刺激病人食欲。胃酸低者食物應(yīng)

完全煮熟后食用，以利于消化吸收，并可給刺激胃酸分泌的食物，如

雞湯，肉湯等；高胃酸者應(yīng)避免進(jìn)酸性、多脂肪食物。

(3)營養(yǎng)狀況評估：觀察并記錄病人每天進(jìn)餐次數(shù)、量、品種，以

了解其攝入得營養(yǎng)素能否滿足機(jī)體需要。定期測量體重，監(jiān)測有關(guān)營

養(yǎng)指標(biāo)的變化，如血紅蛋白濃度、血清清蛋白等。

【健康指導(dǎo)】

1、急性胃炎：

(1)向病人及家屬介紹急性胃炎的有關(guān)知識、預(yù)防方法和自我護(hù)理

措施。

(2)根據(jù)病人的病因及具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，如避免使用對胃粘膜由

刺激的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)同時(shí)服用制酸劑；進(jìn)食要有規(guī)律，避免過

冷、過熱、辛辣等刺激性食物及濃茶、咖啡等飲料；嗜酒者應(yīng)戒酒，

防止乙醇損傷胃粘膜；注意飲食衛(wèi)生，生活要有規(guī)律，保持輕松愉快

的心情。

2、慢性胃炎：

(1)疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹本病的有關(guān)病因，指導(dǎo)病人

避免誘發(fā)因素。教育病人保持良好的心理狀態(tài)，平時(shí)生活要有規(guī)律，

合理安排工作和休息時(shí)間，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療。

(2)飲食指導(dǎo)指導(dǎo)病人加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營養(yǎng)，養(yǎng)成有規(guī)律的

飲食習(xí)慣；避免過冷、過熱、辛辣等刺激性食物及濃茶、咖啡等飲料;

嗜酒者應(yīng)戒酒，防止乙醇損傷胃粘膜；注意飲食衛(wèi)生。

(3)用藥指導(dǎo)根據(jù)病人的病因、具體情況進(jìn)行指導(dǎo)，如避免使用

對胃粘膜有刺激的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)同時(shí)服用制酸劑或胃粘膜保護(hù)

劑；介紹藥物的不良反應(yīng)，如有異常及時(shí)復(fù)診，定期門診復(fù)查。

急性胰腺炎護(hù)理常規(guī)

【定義】

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是胰酶激活后引起胰腺組織自身消

化所致的急性炎癥。

【觀察要點(diǎn)】

1.有無膽道疾病

2.飲酒過量或飲食不當(dāng)

3.十二指腸液返流

4.創(chuàng)傷因素

5.胰腺循環(huán)障礙

6.其它因素如高脂血癥、高鈣血癥等

7.觀察腹痛時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度嘔吐次數(shù)、嘔吐物性質(zhì)及量有

無腹膜刺激癥、腹脹及腸鳴音變化。

8.生命體征意識、皮膚粘膜色澤、肢體溫度、尿量有無休克和ARDS

征象

【護(hù)理措施】

1.絕對禁食胃腸減壓，以減少胰腺分泌，減輕胰腺腫脹。

2.建立兩條有效的靜脈輸液通道，抗休克，補(bǔ)充血容量，糾正水、電

介質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)給予輸血。

3.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。必要時(shí)機(jī)械通氣。

4.絕對臥床休息，病情許可，取半坐臥位。

5.術(shù)前術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密觀察神志，肢端血循環(huán)。腹痛、腹脹、有無

腸麻痹及大量腹腔積液。腹膜炎體征，以及惡心、嘔吐等。每日測腹

圍，協(xié)助醫(yī)生作腹穿，明確診斷，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。

6.動(dòng)態(tài)監(jiān)測血、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血糖、血鈣以及肝、腎功

血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血肌酎、血色素紅細(xì)胞壓積等。

7.遵醫(yī)囑給解痙止痛劑和胰酶抑制劑。

8.注意觀察出血現(xiàn)象:如皮膚出血斑、腰部及臍周藍(lán)色或棕色斑、有

無消化道出血及腹腔內(nèi)出血。

9.出血壞死型胰腺炎術(shù)后留置導(dǎo)管較多，如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、

空腸造管、“T”管、腹腔引流管或靜脈高營養(yǎng)輸液和氧氣管等。應(yīng)

作好各管道護(hù)理。

10.準(zhǔn)確記錄出入量。

11.注意呼吸，幫助咳痰、協(xié)助翻身、鼓勵(lì)作深呼吸。

12.注意有無手足抽搐，定時(shí)測定血鈣，鈣低表示有脂肪壞死應(yīng)給

10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢推注，直到血鈣恢復(fù)至正常。

【健康教育】

1注意休息，保持良好的心境，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。

2.禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，戒煙禁酒，以防疾病復(fù)發(fā)

3.指導(dǎo)并發(fā)糖尿病的病人進(jìn)行飲食控制，并遵醫(yī)囑用藥。

4.定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)左上腹劇烈疼痛，立即到醫(yī)院就診，以免延誤

病情。

上消化道出血護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及本系統(tǒng)的一般護(hù)理

【病情觀察】

1.觀察神志、血壓、脈搏、血氧飽和度，在大出血時(shí)，每15—30min

測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測。

2.24小時(shí)出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。

3.嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4.皮膚顏色及肢端溫度變化。

5.估計(jì)出血量：

(1)胃內(nèi)出血量達(dá)250ml—300ml,可引起嘔血。

(2)出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml—70ml甚至更多。

(3)大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5nli以上。

(4)柏油便提示出血量為500ml—1000ml。

6.觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音

活躍等。

7.肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血時(shí)要防止并發(fā)肝性腦病，及

時(shí)酸化腸道，清除腸內(nèi)積血。監(jiān)測精神和意識狀態(tài)的變化。

以上有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。

【癥狀護(hù)理】

1.嘔血的護(hù)理：

(1)側(cè)臥位或半臥位，意識不清頭偏向一側(cè)，必要時(shí)準(zhǔn)備負(fù)壓吸引

器。

(2)觀察出血情況，并記錄顏色、量。

(3)遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

2.便血的護(hù)理：便血護(hù)理大便次數(shù)頻繁，每次便后應(yīng)擦凈，保持臀部

清潔、干燥，以防發(fā)生濕疹和褥瘡。如允許如廁者，須有人陪護(hù)，排

便后應(yīng)緩慢站立。

3.疼痛的護(hù)理

(1)硬化治療后，觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時(shí)通知醫(yī)師。

(2)遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護(hù)劑等藥物。

4.發(fā)熱的護(hù)理：硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥物，

定時(shí)觀察體溫變化情況。

【一般護(hù)理】

1.出血期臥床休息，隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加活動(dòng)量。

2.口腔護(hù)理出血期禁食，需每日2次清潔口腔。嘔血時(shí)應(yīng)隨時(shí)做好口

腔護(hù)理保持口腔清潔、無味。

3.出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化

的軟食。出血后3d未解大使患者，慎用瀉藥。

4.經(jīng)常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，

無皺褶。

5.耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼

心理。及時(shí)清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。

6.迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血

漿代用品，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用；

使用雙氣囊三腔管壓迫治療時(shí)，參照雙氣囊三腔管護(hù)理常規(guī)。

7.使用特殊藥物，如施他寧、垂體后葉素時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速不宜

過快，如出現(xiàn)腹痛、腹瀉、心律失常等副作用時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處

理。

8.注意保暖。

［健康指導(dǎo)］

1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。

2.注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。

3.避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、

濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。

4.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。

5.在好發(fā)季節(jié)注意飲食衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

6.對一些可誘發(fā)或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發(fā)癥的藥物應(yīng)忌用

或遵醫(yī)囑，如水楊酸類、利血平、保泰松等。

7.定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

肝硬化腹水護(hù)理常規(guī)

按本系統(tǒng)的一般護(hù)理

【病情觀察】

1.根據(jù)病情隨時(shí)觀察神志、表情、性格變化以及撲翼樣震顫等肝昏迷

先兆表現(xiàn)。

2.對躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)用約束帶、床欄等保護(hù)性措施，以免墜床。

3.觀察鼻、牙齦、胃腸等出血傾向，若有嘔血及便血時(shí)，做好記錄，

及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系作對癥處理。

【對癥護(hù)理】

1.飲食以高糖、高蛋白、低脂肪、低鹽、多維生素軟食，忌吃粗糙過

硬食物。

2.伴水腫和腹水患者應(yīng)限制水和鹽攝入（每日3—9g）。

3.肝功能不全昏迷期或血氨升高時(shí)，限制蛋白在每日30g左右。

4.正確記錄24h出入液量。

5.禁煙，忌酒、咖啡等刺激性飲料及食物。

【一般護(hù)理】

1.肝功能代償期患者，可參加力所能及的工作。肝功能失代償期患者

應(yīng)臥床休息。

2.大量腹水的患者，可采取半臥位或取患者喜歡的體位，每日測腹圍

和體重，詳細(xì)記錄。襯衣、褲要寬松合適，每日溫水擦身，保持皮膚

清潔、干燥。有牙齦出血者，用毛刷或含漱液清潔口腔，切勿用牙簽

剔牙。

3.適當(dāng)補(bǔ)充多種維生素，尤其B族維生素類。

4.注意觀察用利尿藥后的尿量變化及電解質(zhì)情況，隨時(shí)與醫(yī)師取得聯(lián)

系。

【健康指導(dǎo)】

1.保持良好心情。

2.按時(shí)正確服藥。

3.正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。

4.避免感冒等各種感染的不良刺激。

肝性腦病護(hù)理常規(guī)

治療原則

1.消除病因和誘因；減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收；應(yīng)用降氨藥物以促

進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)的代謝清除；糾正氨基酸、水、電解質(zhì)、酸堿的代謝

失衡；防治腦水腫與繼發(fā)感染；防治休克和出血。

病情觀察

1.觀察病人的性格和行為表現(xiàn)，注意肝性腦病的早期征象。

2.觀察患者的思維及認(rèn)知的改變，判斷其意識障礙程度。

3.嚴(yán)密監(jiān)測并記錄病人的生命體征、神志及瞳孔變化。

4.準(zhǔn)確記錄24h出入量。

5.定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)，觀察水、電解質(zhì)、酸堿平衡變

化。

6.觀察有無消化道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

對癥護(hù)理

1.臥床休息，必要時(shí)加護(hù)欄，以防墜床。

2.預(yù)防意外損傷，躁動(dòng)不安者，加用床欄或約束帶；牙關(guān)緊閉抽搐者,

應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷；如有活動(dòng)性假牙應(yīng)取下，

以防誤入氣管；經(jīng)常修剪指甲以免抓傷；室內(nèi)光線宜暗，動(dòng)作宜輕，

避免外界刺激。

3.預(yù)防角膜損傷，病人眼瞼不能閉合時(shí)，應(yīng)涂金霉素眼膏，加蓋紗布,

保持清潔濕潤。

4.必要時(shí)用冰袋，降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

5o遵醫(yī)囑給予降氨藥物，液體滴速不宜過快，觀察有無惡心、嘔吐

等藥物反應(yīng)；使用乳果糖時(shí)，注意觀察有無腹脹、惡心嘔吐、腹絞痛

等副作用。

6.備好急救藥品和物品，以便及時(shí)搶救。

一般護(hù)理

加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.預(yù)防肺部感染每2-3h翻身拍背1次，刺激病人咳嗽咳痰；保持呼

吸道通暢，及時(shí)吸出口、鼻、喉中分泌物及痰液，痰粘稠時(shí)給予霧化

吸入。

2.預(yù)防口腔感染，每日口腔護(hù)理3?4次；為防止口鼻干燥，可用生理

鹽水紗布覆蓋

3.預(yù)防壓瘡，可使用氣墊床，保持床單位柔軟、清潔、平整；每2?

3h翻身1次，骨突處做定時(shí)按摩，定時(shí)協(xié)助病人做被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，并

保持其功能位。

4.預(yù)防尿路感染，做好會陰護(hù)理；尿失禁者做好相應(yīng)護(hù)理，如出現(xiàn)便

秘，遵醫(yī)囑給予口服瀉藥或灌腸，病人排便后及時(shí)擦洗，保持肛門部

清潔干燥。

飲食護(hù)理

嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入，病情穩(wěn)定后可逐漸增加蛋白質(zhì)20g/d,以后每

隔3?5天增加10g/d,短期內(nèi)不超過40?60g/d,以植物蛋白為宜；限

制水的攝入，以2000ml/d,有腦水腫可疑者，遵醫(yī)囑限水；不能進(jìn)食

者靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。

心理護(hù)理

心理疏導(dǎo)對病人及家屬應(yīng)進(jìn)行細(xì)致全面的心理評估，取得家屬配合，

有針對性地對病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

健康教育

1合理安排休息，避免勞累。

2服用利尿藥者要監(jiān)測每日尿量，定期抽血查生化，及時(shí)調(diào)整利尿劑

用量，避免強(qiáng)烈利尿，以防電解質(zhì)紊亂。

3避免使用對肝臟有害的藥物，

4保持良好的飲食和生活習(xí)慣，加重肝臟代謝的負(fù)擔(dān)。預(yù)防并發(fā)癥的

發(fā)生。

潰瘍性結(jié)腸炎護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.了解患者有無家族病史，是否有工作緊張，勞累等誘發(fā)因素。

2.詢問患者腹瀉的次數(shù)及癥狀，有無口渴，皮膚彈性減弱，消瘦,

乏力，心急，血壓下降，水電解質(zhì)平衡紊亂，營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)。

3.評估患者的情緒和心理狀態(tài)，有無抑郁，焦慮。

【護(hù)理措施】

1.活動(dòng)期患者應(yīng)充分休息，適當(dāng)減少體力勞動(dòng)，避免緊張和勞累，

病情嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，以減輕腸蠕動(dòng)和腸痙攣。

2.活動(dòng)期進(jìn)流食，清淡飲食，病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行營養(yǎng)豐富的、刺激

性小的無渣飲食。

3.注意評估腹瀉，腹痛，腹脹等腹部變化，預(yù)防病情加重或爆發(fā)。

4.病情發(fā)作時(shí)，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)。

5.預(yù)防腸穿孔并發(fā)癥，灌腸時(shí)應(yīng)低壓灌，避免壓力過高。

6.注意觀察和減輕用藥后的不良反應(yīng)。

7.對于持續(xù)便血和腹瀉者，應(yīng)保護(hù)肛門周圍皮膚清潔和完整。

【健康指導(dǎo)】

1.向患者及家屬講解本病的誘發(fā)因素，注意休息，勞逸結(jié)合，避

免勞累和保持情緒穩(wěn)定。

2.病情穩(wěn)定時(shí)，堅(jiān)持進(jìn)食少刺激，易消化和營養(yǎng)豐富的少渣飲食。

3.指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會觀察藥物和副作用，出現(xiàn)任何

不良反應(yīng)和癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

腦梗死護(hù)理常規(guī)

按神經(jīng)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.了解既往是否有高血壓、高血脂、糖尿病等病史。了解患者的生活

方式、飲食習(xí)慣有無煙、酒嗜好等。

2.評估起病時(shí)間有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞咽障礙等。

3.了解實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果如血糖、血脂、CT、MRI等。

4.評估患者對疾病的認(rèn)識和心理狀態(tài)。

【護(hù)理措施】

1.急性期臥床休息意識障礙者側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)保持呼吸道

通暢。偏癱者癱肢置良肢位。

2.給予低鹽、低脂、豐富維生素及易消化飲食。有意識障礙者及吞咽

困難者給予鼻飼流質(zhì)。

3.注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障

礙、步態(tài)不穩(wěn)、肌張力異常、神志淡漠等表現(xiàn)。

4.遵醫(yī)囑給藥觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時(shí)，注意有

無出血傾向。如觀察有無皮膚、黏膜出血點(diǎn)，口服阿司匹林應(yīng)注意有

無黑便，使用改善循環(huán)的藥物。如低分子右旋糖酎，靜脈滴入速度宜

慢，注意有無過敏反應(yīng)、抗凝、擴(kuò)血管及溶栓治療過程中。注意有無

原有癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀、警惕梗死范圍。擴(kuò)大、出血、栓子脫落

等。

5.協(xié)助做好腦血管造影、介入等檢查和治療準(zhǔn)備。

6.做好基礎(chǔ)護(hù)理防止壓瘡、感染等并發(fā)癥。

7.盡早進(jìn)行肢體功能和語言康復(fù)訓(xùn)練。

8.給予心理安撫和支持鼓勵(lì)積極治療。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者堅(jiān)持低鹽、低脂飲食、多飲水、多食蔬菜、水果、少食含

脂肪及膽固醇的肥肉、豬油、動(dòng)物內(nèi)臟等、戒煙酒。積極防治高血壓、

冠心病、糖尿病等相關(guān)疾病。

2.指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練與自我護(hù)理，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，避免長時(shí)間靜

坐。

3.遵醫(yī)囑服藥定期檢查。出現(xiàn)頭昏、視物模糊、語言障礙、乏力等

癥狀時(shí)。及時(shí)就醫(yī)。

腦出血的護(hù)理常規(guī)

【一般護(hù)理】

1絕對臥床休息2-4周盡量減少搬動(dòng)，抬高頭部5-30度。

2給預(yù)側(cè)臥位，身體呈30度，頭偏向一側(cè)。

3禁食24小時(shí)，防止顱內(nèi)壓增高而引起嘔吐。

4保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道并發(fā)癥防止誤吸，吸痰是動(dòng)作要輕柔,

以免損傷氣管粘膜，由舌后墜者應(yīng)將下頜托起或用鉗子將舌拉出。

5給予吸氧，防止腦缺氧。

6如病人的醫(yī)師障礙逐漸加重，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)消失，呼

吸不規(guī)則，血壓升高，脈搏緩慢，提示腦山發(fā)生的可能，應(yīng)盡早搶救。

7腦出血昏迷的患者易引起上消化道出血，腹瀉腸炎，嘔吐咖啡樣物

質(zhì)，應(yīng)立即給予甲氟咪呱靜注，禁食。

8在飲食上，病情較輕者，無意識障礙，無吞咽困難者，進(jìn)普食或半

流食，選擇清淡食物，少食多餐，進(jìn)食不要過急，以免引起嗆咳，因

食物殘?jiān)舜媪粼诎c瘓側(cè)齒頰之間，飯后幫病人漱口或做口腔護(hù)理。

9昏迷或吞咽困難者，應(yīng)給予鼻飼，鼻飼前先抽胃液，檢查胃管是否

在胃內(nèi)，是否有出血等，注意病人的消化情況，出現(xiàn)腹脹，腹瀉了解

有無低血鉀或過多進(jìn)食糖類。對牛奶不適應(yīng)及因臥床腸蠕動(dòng)減慢等。

10在恢復(fù)期要加強(qiáng)癱瘓肢體的功能鍛煉。市癱瘓肢體被動(dòng)活動(dòng)，從

簡單到復(fù)雜，逐漸增加活動(dòng)，防止肌肉攣縮，注意勞逸結(jié)合，鼓勵(lì)病

人作適當(dāng)體育鍛煉，控制飲食，生活要規(guī)律防止情緒波動(dòng)防止再出血。

急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持

續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作時(shí)有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀，觀察抗心絞

痛藥物的療效及不良反應(yīng)。

2.監(jiān)測心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，了解心肌缺血程

度、有無心律失常。

3.嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心衰、

尿量等變化.注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心

律失常、心搏驟停等。

4.評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。

【護(hù)理措施】

1.囑患者絕對臥床休息3?7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)

理。

2.患者胸痛發(fā)作時(shí)禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，之后改為軟食。少

量多餐，給予低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適量纖維素的清淡飲

食。

3.持續(xù)心電監(jiān)測3?7天或至生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征每1

小時(shí)1次并記錄，注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生。

4.遵醫(yī)囑予氧氣吸人。最初2?3天內(nèi)，問斷或持續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)

管吸氧流量為4~6L/min,面罩吸氧流量為6?8L/min。

5.控制疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替咤50?lOOmg。

6.預(yù)防便秘，保持大便通暢。避免用力大便，必要時(shí)使用緩瀉劑或

開塞露塞肛。

7.溶栓治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間，觀察藥物的不良反應(yīng)。

8.行心血管介入治療者按介入治療術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

9.給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒。

【健康指導(dǎo)】

1.指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、

高鹽飲食；避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)；避免便秘；控制情緒過度激

動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；避免寒冷刺激；避免

長時(shí)間洗澡或淋浴等。

2.堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

3.指導(dǎo)患者自我識別心肌梗死的先兆癥狀，如心絞痛發(fā)作頻繁或程

度加重、含服硝酸干油無效時(shí)應(yīng)立即護(hù)送就醫(yī)。

4.囑咐無并發(fā)癥的患者，心肌梗死6?8周后無胸痛等不適，可恢復(fù)

性生活，并注意適度。

病毒性心肌炎護(hù)理常規(guī)

一般護(hù)理措施

1.休息急性期需完全臥床休息，癥狀好轉(zhuǎn)方能逐步起床活動(dòng)。病室

內(nèi)應(yīng)保持新鮮空氣，注意保暖。

2.飲食應(yīng)進(jìn)高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、易消化飲食、宜少量多

餐、避免過飽或刺激性飲料及食物；心力衰竭者給予低鹽飲食。

3.心理護(hù)理給予患者心理安慰，使其保持良好的情緒和心情，積極

配合治療

4.生活指導(dǎo)注意保暖，防止呼吸道感染。

重點(diǎn)護(hù)理措施

1.病情觀察

⑴定時(shí)測量體溫、脈搏

⑵密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律的變化，及早發(fā)現(xiàn)有無心功能不全。

⑶定時(shí)測量血壓，觀察幾率尿量，以及早判斷有無心源性休克的發(fā)

生。

(4)密切觀察心率與心律，及早發(fā)現(xiàn)有無心律失常，如室性期前收縮、

不同程度的房室傳導(dǎo)阻泄等，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)急性心力衰竭等。

2.對癥護(hù)理

(1)心悸、胸悶；保證患者休息，給與氧氣吸入，急性期臥床。按

醫(yī)囑及時(shí)使用改善心肌營養(yǎng)與代謝的藥物。

(2)心律失常：當(dāng)急性病毒性心肌炎患者引起III度房室傳導(dǎo)滯或竇

房結(jié)病變引起竇房阻滯、竇房停搏而致阿-斯綜合征者，應(yīng)就地進(jìn)行

心肺復(fù)蘇，并積極配合醫(yī)師進(jìn)行藥物治療或緊急作臨時(shí)心臟起搏處

理。

(三)治療過程中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)急措施

1.心律失常病毒性心肌炎90%的患者以心律失常為首發(fā)癥狀，其中

以室性心律失常為主，占70%,嚴(yán)重者可發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻泄，甚

至室速、室顫。一般不需要治療，消除病因或誘因后，癥狀即可消失。

有明確的原發(fā)性疾病時(shí)應(yīng)積極治療。癥狀明顯是可給B受體阻滯藥或

鎮(zhèn)靜劑等對癥處理。

2.心力衰竭重癥急性心肌炎由于心肌受病毒侵害的范圍廣，心肌細(xì)

胞損害嚴(yán)重，常常出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，充血性心力衰竭，甚至心源性休克,

嚴(yán)重者可致死(10%-20%)

⑴鎮(zhèn)靜：皮下或肌肉內(nèi)注射嗎啡5-10mg或哌替咤50-100mg,使患

者安靜，擴(kuò)張外周血管，減少回心血量，減少呼吸困難。對老年人、

意識不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。

(2)吸氧：加壓高流量給氧，每分鐘6~8L,可流經(jīng)25%~70%乙醇后

用鼻管吸入。加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張

力使泡沫破裂，從而改善通氣。也可使用有機(jī)硅消泡劑消除泡沫。

(3)減少靜脈回流：患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回

流，必要時(shí)，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個(gè)肢體，每5分鐘換一

肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘、以保證肢體循環(huán)不受影

響。

(4)利尿：靜脈給予作用快而強(qiáng)的利尿藥，如吠塞米20-40mg或利

尿酸鈉25-40曬加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減少心臟負(fù)

荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時(shí)所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量。

(5)血管擴(kuò)張劑：靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，

但應(yīng)注意勿引起低血壓。也可舌下含化硝酸甘油或硝酸異山梨醇降低

肺循環(huán)靜脈壓。

(6)強(qiáng)心藥：如近期未用過洋地黃類藥物，可靜脈注射快速作用的

洋地黃類制劑，如西地蘭、毛花苔K等。對二尖瓣狹窄所引起的肺水

腫，除伴有心室率快的心房顫動(dòng)外，不用強(qiáng)心藥，以免因右心室輸出

量增加而加重肺充血。

(7)氨茶堿：對伴有支氣管痙攣者可選用氨茶堿0.25g,加入10%

葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴(kuò)張冠狀

動(dòng)脈和加強(qiáng)利尿。但可能會引起室性期前收縮和(或)室性心動(dòng)過速,

故應(yīng)慎用。

(8)皮質(zhì)激素：氫化可的松100-200mg,或地塞米松10mg加入葡萄

糖液中靜滴，亦有助于肺水腫的控制。

(9)原有疾病和誘發(fā)因素治療：如有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)迅速

控制。

3.心臟性猝死病毒性心肌炎所致的心臟性猝死，病因包括心律失

常、心力衰竭、心源性休克。很多猝死的患者生前并沒有明顯的心肌

炎表現(xiàn)，只是在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有病毒性心肌炎的存在。

4.擴(kuò)張型心肌病病毒性心肌炎慢性遷延，可發(fā)展成為擴(kuò)張型心肌

病，以左室擴(kuò)大為主，或出現(xiàn)左右心室擴(kuò)大，心室收縮功能下降，出

現(xiàn)心力衰竭和各種心律失常。其治療以治療原發(fā)病為主。

心絞痛的護(hù)理常規(guī)

【觀察要點(diǎn)】

1、觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、緩解方式。

2、行心電監(jiān)測時(shí)注意觀察患者的血壓、心律、心率的變化，出現(xiàn)異

常及時(shí)通知醫(yī)生。

3、注意病人的面色，有無大汗、胸悶、心悸、惡心及嘔吐。

4、定期監(jiān)測心電圖的變化。

【護(hù)理措施】

1、急性期：

發(fā)作時(shí)安靜坐下或半臥位，協(xié)助滿足生活需要，掌握給氧濃度。指導(dǎo)

病人采取放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。

遵醫(yī)囑舍下含服硝酸甘油，觀察用藥效果。

2、恢復(fù)期：

遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑和中

藥等。

心絞痛和心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間較長，含服硝酸甘油不能緩解，

或出現(xiàn)心率減慢、呼吸急促，同時(shí)惡心、嘔吐、出冷汗，浮躁不安的

病人，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及早處理。

一般護(hù)理

1、心絞痛時(shí)應(yīng)立即舊的休息、停止活動(dòng)。

2、給予高維生素、低熱量、低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、適量低蛋白質(zhì)、

易消化的清淡飲食，少量多餐，避免過飽及刺激性食物與飲料，避免

寒冷刺激，不飲濃茶，禁煙酒，咖啡，多吃蔬菜、水果。

3、保持大便通暢。

【健康教育】

1、指導(dǎo)病人學(xué)會控制自己的情緒，合理安排工作和生活，急性發(fā)作

期間應(yīng)就地休息，緩解期注意勞逸結(jié)合。

2、消除緊張、焦慮、恐懼情緒，避免各種誘發(fā)因素，識別急性心肌

梗死的先兆癥狀。

3、掌握心絞痛發(fā)作的自我保健。

4、宣傳飲食保健的張堯?qū)W，取得病人主動(dòng)配合。

5、去除危險(xiǎn)因素，積極治療高脂血癥、高血壓病、糖尿病等。

6、根據(jù)病人文化背景和生活習(xí)慣不同，講解發(fā)病有關(guān)知識，囑病人

戒煙酒，定期復(fù)查。

急性心肌梗死溶栓治療護(hù)理常規(guī)

急性心肌梗死一旦確診，在發(fā)病6h內(nèi)者需立即進(jìn)行溶栓治療。而目

前多采用尿激酶進(jìn)行溶栓。其特點(diǎn)是直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解

系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊，從而發(fā)揮溶栓作用。

【適應(yīng)癥】

1、首次發(fā)生急性心肌梗死，發(fā)病在4小時(shí)以內(nèi)，心電圖呈ST段抬高

或發(fā)病4-6小時(shí)，胸痛持續(xù)不緩解，ST段持續(xù)抬高，含硝酸甘油不

緩解，年齡在65歲以下。

2、無重度高血壓或藥物控制不滿意。目前血壓不高于150/100mmhg。

3、無抗凝禁忌癥。

4、近期兩周內(nèi)無手術(shù)、外傷史，近一周內(nèi)無大血管穿刺。

5、無重要臟器的功能障礙。

6、無心肺復(fù)蘇，氣管插管等。

【禁忌癥】

1、有活動(dòng)性內(nèi)出血。

2、近期頭部外傷、顱內(nèi)腫瘤；

3、出血性腦卒中病史（不包括腦梗塞）

4、少于2周的外傷

5、可疑性主動(dòng)脈夾層。

【溶栓前準(zhǔn)備】

入住CCU病房，絕對臥床休息，給予氧氣吸入，監(jiān)測生命體征，床旁

全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；抽血查血常規(guī)，腎功、心肌酶譜、心肌鈣蛋白、

凝血功能；建立兩條靜脈補(bǔ)液通道。準(zhǔn)備好急救藥品及器械。配合醫(yī)

生向患者和家屬解釋溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)

癥。

【溶栓方法】

尿激酶100萬?150萬IU加入生理鹽水100ml靜脈滴注，30min

內(nèi)滴完。

【溶栓期間進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)】

溶栓成功的間接指征：胸痛于2h內(nèi)基本消失、心電圖抬高的ST段于

2h內(nèi)回降＞50%、血清CK-MB峰值前移（14h）內(nèi)和2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注

心律失常。

【溶栓后護(hù)理】

1、評估胸痛改善程度：詳細(xì)傾聽患者主訴，每15min記錄一次胸

痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間以及有無伴隨癥狀等。

2、嚴(yán)密觀察生命體征應(yīng)、意識、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，予心電

監(jiān)護(hù)。

3、監(jiān)測心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時(shí)間，電解質(zhì)變化。

4、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

1）出血：盡量避免進(jìn)行動(dòng)脈穿刺及肌肉注射。加強(qiáng)巡視，對嚴(yán)重出

血，應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備。

2）再灌注心律失常：嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。一旦發(fā)生

心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫。

3）低血壓：在溶栓的30min內(nèi)，每5?lOmin測一次血壓。溶栓后

3h內(nèi)，15min測一次，之后lh測1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情，可延

長測量間隔時(shí)間。

4）溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解

后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療。

心律失常護(hù)理措施

護(hù)理問題

1、活動(dòng)無耐力與心律失常引起的胸悶、心悸有關(guān)。

2、潛在的并發(fā)癥心排出血量減少。

3、焦慮與疾病治療欠佳，患者缺乏支持有關(guān)。

4、知識缺乏與患者不了解心律失常相關(guān)的疾病保健知識有關(guān)。

護(hù)理措施

1、根據(jù)心律失常的程度和特點(diǎn)合理安排休息和活動(dòng)。嚴(yán)重心律失常

者，應(yīng)臥床休息；心動(dòng)過速者，應(yīng)限制活動(dòng)；心動(dòng)過緩者，避免興奮

迷走神經(jīng)的活動(dòng)，如避免排便時(shí)屏氣；室性心動(dòng)過速者，指導(dǎo)患者嘗

試頻繁用力咳嗽，促進(jìn)心律復(fù)律。

2、飲食宜清淡無刺激，避免進(jìn)食刺激性食物和飲用興奮性飲料。戒

煙、酒。低鉀時(shí)，給予含鉀高的食物，如橙子、香蕉等。

3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。

4、監(jiān)測血壓、心率、呼吸、神志等變化。

5、急性心律失常者給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。評估心律失常發(fā)生的時(shí)間、

頻率和類型。對于室顫等嚴(yán)重的心律失常，及時(shí)作好急救準(zhǔn)備，立即

給予復(fù)律和心肺復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑給予生命支持療法。

6、遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療，觀察藥物的作用及副作用。

7、給予患者安撫和心理支持，穩(wěn)定患者情緒，緩解緊張和焦慮。

健康指導(dǎo)

1、指導(dǎo)患者避免誘發(fā)心律失常的誘因。保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)

合；建立健康的生活方式，戒煙酒、控制體重；保持大便通暢；及時(shí)

治療腹瀉、脫水等引起電解質(zhì)紊亂的疾?。槐苊鈴氖赂呖兆鳂I(yè)、駕駛

等緊張工作。

2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

3、教會患者及其家屬觀察脈搏變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就醫(yī)。

擴(kuò)張性心肌病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1.詢問患者既往有尤其他疾病。

2.評估患者是否有氣急、呼吸困難、水腫、肝大等充血性心力衰竭

癥狀。

3.評估患者心腔擴(kuò)大程度、有無心律失常等發(fā)生。

4.評估患者對活動(dòng)的耐受程度和對疾病的認(rèn)知程度，評估有無焦慮

情緒等。

【護(hù)理措施】

1.注意休息，限制體力活動(dòng)，降低心肌耗氧量。并發(fā)心力衰竭和嚴(yán)

重心律失常者，絕對臥床休息。

2.給予低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素的清淡飲食。

3.對于有氣促、呼吸困難者，給予氧氣吸入。

4.密切觀察患者有無氣促、呼吸困難、水腫、肝大等充血性心力衰

竭癥狀及嚴(yán)重心律失常并發(fā)癥，嚴(yán)防猝死的發(fā)生。

5.遵醫(yī)囑給藥，注意藥物的作用與不良反應(yīng)。慎用洋地黃，以免中

毒。

6.注意保暖，預(yù)防呼吸道感染。

7.做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定。

【健康指導(dǎo)】

1.注意勞逸結(jié)合，避免重體力勞動(dòng)；避免劇烈活動(dòng)；戒除煙、灑等。

2.加強(qiáng)背養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防呼吸道感染。

3.遵醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，定期復(fù)查。

急性心衰護(hù)理常規(guī)

臨床表現(xiàn)

1.突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫樣痰,

有窒息感并且極度煩躁不安.恐懼.面色青灰.口唇發(fā)絹.大汗淋漓.皮

膚濕冷。

2.呼吸頻率可達(dá)30—40次/分鐘，吸氣時(shí)鎖骨上窩和肋間隙內(nèi)陷，心

率增快，動(dòng)脈壓早期可升高，隨后下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

3.聽診兩肺布滿濕啰音和哮鳴音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。

護(hù)理評估

1.一般情況：觀察病人生命體征及精神狀況，詢問其過敏史..家族史,

了解對疾病的認(rèn)識。

2.?？圃u估：

(1)咳嗽的嚴(yán)重程度，痰液的量.顏色及性質(zhì)，是否有白色泡沫樣痰

或粉紅色泡沫樣痰。

(2)是否被動(dòng)坐起，評估呼吸困難程度。

(3)有無出汗.皮膚濕冷.面色蒼白或發(fā)絹。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

(1)聽診：兩肺布滿濕羅音和哮鳴音。心臟聽診有心尖部舒張期奔

馬律。

(2)痰液檢查：大量粉紅色泡沫樣痰。

護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

(1)立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，減少回心血量而減輕肺水腫。

(2)給予20%—30%的酒精濕化吸氧，流量6—8升/分鐘，以降低肺

泡內(nèi)泡沫的表面張力，使之破裂，改善肺泡通氣，使血氧飽和度在

90%以上，血?dú)夥治鲋嫡＃颊叻潘?、舒適、呼吸頻率在12T6次/

分。注意濃度勿過高和吸入時(shí)間不宜過長，以免引起乙醇中毒。

(3)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜.強(qiáng)心?擴(kuò)血管.利尿劑等.

(4)留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。

(5)保持病室安靜，對煩躁的患者做好約束，以防止墜床及出現(xiàn)其

他安全問題。

2.病情觀察

(1)觀察病人的咳嗽情況.痰液的性質(zhì)和量，協(xié)助咳嗽.排痰，保持

呼吸道通暢。

(2)嚴(yán)密觀察病人的呼吸頻率.深度，意識.精神狀態(tài)，皮膚顏色及

濕度，肺部啰音的變化，監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，以判斷藥物療效和病情

發(fā)展。

(3)嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)。如用嗎啡時(shí)有無呼吸抑制.心動(dòng)過緩；

用利尿劑要嚴(yán)密觀察尿量；用血管擴(kuò)張劑要注意輸液速度及血壓變化

等。

(4)指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)整，如深呼吸.放松療法等，使病人保

持情緒穩(wěn)定。

(5)醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)，保持鎮(zhèn)靜.操作熟練.忙而不亂。避免在病

人面前討論病情，以減少誤解。

(6)簡要介紹病室環(huán)境.本病的病因.臨床表現(xiàn).救治措施及使用監(jiān)測

設(shè)備的必要性，解除病人的恐懼心理.

3.用藥護(hù)理

(1)鎮(zhèn)靜劑：嗎啡5T0mg皮下注射，或3-5mg靜脈注射，5-15分

鐘可重復(fù)使用?？捎糜谌魏卧蛞鸬姆嗡[。

(2)利尿劑：常應(yīng)用吠塞米等強(qiáng)效利尿劑靜脈推注，因使用劑量較

大注意觀察利尿劑效果及不良反應(yīng)，記錄尿量，排尿困難者應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)

尿。

(3)平喘解痙劑：多采用氨茶堿靜脈滴注，以緩解支氣管痙攣。

(4)血管擴(kuò)張劑：硝普鈉25mg入5%GS50ml微量泵泵入，血壓低者

合用多巴胺，或選用硝酸甘油微量泵泵入。注意輸液速度和血壓的變

化，防止低血壓發(fā)生，硝普鈉應(yīng)避光現(xiàn)用現(xiàn)配。

(5)強(qiáng)心藥：西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射15-20分鐘，

注意心率的變化，低于60次/分應(yīng)停藥通知醫(yī)師。

4.心理護(hù)理：急性左心衰患者因嚴(yán)重呼吸困難而煩躁不安、發(fā)生焦慮

或恐懼，護(hù)士應(yīng)多陪伴安慰患者，消除恐懼心理，使其積極配合治療

護(hù)理?？上蚱浜喴忉寵z查和治療的目的，告訴患者醫(yī)務(wù)人員正積極

采取措施，不適癥狀會逐漸得到控制。

健康教育

1.向病人及家屬介紹急性心力衰竭的誘因，積極治療原有的心臟疾

病。

2.囑病人在靜脈輸液前主動(dòng)告訴護(hù)士自己有心臟病史，便于護(hù)士在輸

液時(shí)控制輸液量和速度。

3.指導(dǎo)病人注意避免心力衰竭的誘發(fā)因素，如感染（尤其是呼吸道感

染）、過度勞累、情緒激動(dòng)、鈉鹽攝入過多、輸液過多過快等。育齡

婦女應(yīng)避孕。

4.飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水果,

防止便秘。

5.戒煙酒

6.合理安排活動(dòng)與休息，從事輕體力工作，避免重體力勞動(dòng)以免誘發(fā)

心力衰竭。建議病人可做散步、打太極拳等運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)有利于提

高心臟儲備力，提高活動(dòng)耐力，改善心理狀態(tài)和生活質(zhì)量。

7.告知嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不隨意增減或撤換藥物的重要性。指導(dǎo)患者

識別服用洋地黃中毒的反應(yīng)：用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時(shí)不宜過快,

防止發(fā)生體位性低血壓。

8.囑病人定期門診隨訪，防止病情發(fā)展。

慢性心衰護(hù)理常規(guī)

按內(nèi)科及循環(huán)系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)。

【護(hù)理評估】

1.評估可能導(dǎo)致患者慢性心力衰竭的原因，了解既往基礎(chǔ)疾病。

2.評什患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。

3.評估患者有無周圍血管灌注不良的癥狀，如出汗、脈細(xì)速、皮膚

發(fā)涼、失眠、頭暈、毛細(xì)血管充盈度差等。

4.評估患者有無體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、靜脈怒

張、水腫、肝大等。

5.評估患者有無腎灌注不足的表現(xiàn)，如尿少、體重增加、水腫等。

6.評估患者有無電解質(zhì)紊亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改

變。

7.觀察應(yīng)用洋地黃后有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃

綠視及心律失常等。

8.評估患者對疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、恐懼、害怕

等情緒。

【護(hù)理措施】

1.根據(jù)心功能情況合理安排休息，限制活動(dòng)。心功能四級者絕對臥

床休息。

2.給予低鹽、低脂肪、富含維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化的飲食。嚴(yán)

格控制液體攝入量。

3.給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。

4.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及其他病情變化，發(fā)現(xiàn)任何病情變化及時(shí)報(bào)告

醫(yī)師及處理。

5.遵醫(yī)囑給予藥物，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。使用血管擴(kuò)

張劑，靜脈使用時(shí)應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測血壓變化；使用利尿劑時(shí);

給藥以清晨或上午為宜，防止夜尿過多影響睡眠，并應(yīng)注意監(jiān)測電解

質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉等發(fā)生；使用洋地黃時(shí)，注意脈搏和心電圖變化,

如出現(xiàn)脈搏<60次/分鐘、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失

常等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并停用。

6.準(zhǔn)確記錄出入水量，定期測量體重。

7.做好水腫患者的皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚并發(fā)癥。

8.做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒。

【健康指導(dǎo)】

1.積極治療原發(fā)病，避免誘因，如呼吸道感染、情緒激動(dòng)、勞累、

飲食過咸等。

2.合理安排休息，恢復(fù)期活動(dòng)以不引起心慌、氣促為宜。

3.囑咐患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

4.教會患者觀察藥物的副作用，預(yù)防并發(fā)癥。緩慢更換體位預(yù)防直

立性低血壓；學(xué)會監(jiān)測脈搏，服洋地黃類藥物前必須數(shù)脈搏，如脈搏

<60次/分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并

立即赴醫(yī)院就醫(yī)。

急性上呼吸道感染護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

1.注意體溫的變化及呼吸形態(tài)。

2.注意有無并發(fā)癥癥狀，如頭痛，耳鳴，脹涕等。

【護(hù)理措施】

1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15—30min.

2.保證病人適當(dāng)休息，病情較重或年老者應(yīng)臥床休息。

3.多飲水，飲水量視病人體溫，出汗及氣候情況而異。給予清淡，易

消化，含豐富的維生素，高熱量，高蛋白的飲食。

4.體溫超過38.5攝氏度給予物理降溫。高熱時(shí)按醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛

片。觀察降溫后的效果。出汗多的病人要及時(shí)更換衣物，做好皮膚的

清潔護(hù)理。

5.寒戰(zhàn)時(shí)，要注意保暖。

6.按醫(yī)囑用藥。

【健康指導(dǎo)】

1.注意呼吸道隔離，預(yù)防交叉感染。

2.保持充足的營養(yǎng)、休息、鍛煉，增加機(jī)體抵抗力。

3.忌煙。

4.堅(jiān)持冷水洗臉，提高機(jī)體對寒冷的適應(yīng)能力。

肺炎護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

1.定時(shí)測血壓、體溫、脈搏和呼吸。

2.觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。

3.觀察有無休克早期癥狀，如煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、尿量減少等。

4.注意痰液的色、質(zhì)、量變化。

5.密切觀察各種藥物作用和副作用。

【護(hù)理措施】

1.根據(jù)病情和醫(yī)囑，合理氧療。

2.保證靜脈輸液通暢、醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理無外溢，必要時(shí)置中心

靜脈導(dǎo)管壓了解血容量。

3.按醫(yī)囑送痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)。

4.高熱護(hù)理見高熱護(hù)理常規(guī)。

5.胸痛、咳嗽、咳痰可采取對癥處理。

6.飲食護(hù)理，給予高營養(yǎng)飲食，鼓勵(lì)多飲水，病情危重高熱者可給清

淡易消化半流質(zhì)飲食。

7.注意保暖，盡可能臥床休息。

【健康指導(dǎo)】

1.鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.季節(jié)交換時(shí)避免受涼。

3.避免過度疲勞，感冒流行時(shí)少去公共場所。

4.盡早防治上呼吸道感染。

支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)

1.心理護(hù)理病人急性發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼

等心理反應(yīng)，可加重或誘發(fā)呼吸困難，向病人解釋避免不良情緒的重

要性，陪伴病人身邊，通過語言和非語言溝通，安慰病人，使病人避

免緊張，保持情緒穩(wěn)定。

2.提供安靜、舒適、冷暖適宜的環(huán)境。采取舒適體位。

3.保持空氣流通，避免密封門窗、花草、地毯、皮毛及整理床鋪時(shí)

塵埃飛揚(yáng)等，戒煙，防止情緒激動(dòng)。

4.提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食，避免進(jìn)食硬、冷、油煎食

物，不宜食用魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物。

5.病情觀察：觀察病人神志、面容，出汗、發(fā)組、呼吸困難程度等,

監(jiān)測呼吸音、哮鳴音的變化，了解病情和治療效果。加強(qiáng)對急性發(fā)作

病人的監(jiān)護(hù)，尤其是夜間和凌晨易發(fā)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥狀或并發(fā)癥。

6.用藥護(hù)理：觀察藥物療效和副作用。

7.氧療：遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，改善呼吸功能。嚴(yán)重發(fā)作、

經(jīng)一般藥物治療無效時(shí)，應(yīng)做好低潮氣量輔助通氣或壓力支持通氣等

機(jī)械通氣準(zhǔn)備工作。如有氣胸、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，在切開引

流后仍可采用機(jī)械通氣。

8.觀察病人咳嗽、咳痰，痰液的粘稠度和量。哮喘急性發(fā)作時(shí)，病

人呼吸增快、出汗，常伴脫水，痰液粘稠，形成痰栓塞小支氣管，加

重呼吸困難。應(yīng)鼓勵(lì)病人每天飲水2500—3000ml,以補(bǔ)充丟失的水

分，稀釋痰液，防止便秘，改善呼吸功能。重癥者應(yīng)予靜脈補(bǔ)液，注

意補(bǔ)液速度，并糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡。

慢性阻塞性肺氣腫護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

1、評估痰的顏色、性質(zhì)、粘稠度、氣味。

2、評估低氧血癥、高碳酸血癥的癥狀與體征，如煩躁、出汗，血?dú)?/p>

分析值的變化。

【護(hù)理措施】

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜。

2、臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取半臥位或坐位。

3.鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人正確咳嗽，促進(jìn)排痰。痰液較多不易咳出

時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸人，必要時(shí)吸痰。

4.合理用氧，嚴(yán)格持續(xù)低流量給氧，流量1—2L/min,吸入前濕化。

5.遵醫(yī)囑給予抗炎治療，有效地控制呼吸道感染。

6.多飲水，給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素的流質(zhì)、半流、軟食，

少量多餐，少吃產(chǎn)氣食品，指可供人類食用或飲用的物質(zhì)，包括加工

食品，半成品和未加工食品。防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。

7.護(hù)士應(yīng)聆聽病人的敘述，疏導(dǎo)其心理壓力，必要時(shí)請心理醫(yī)生協(xié)助

診治。

8、觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，尤其是血氧變化，準(zhǔn)確記錄出入

量。

9、指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本，觀察痰的顏色、性狀、氣味等。

10、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效地咳痰，學(xué)會腹式呼吸。

【健康指導(dǎo)】

1、日常生活中注意避免煙霧、粉塵和刺激性氣體，戒煙。

2、加強(qiáng)鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力，避免過度勞累及受涼。

3、指導(dǎo)病人堅(jiān)持呼吸鍛煉。

4、保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

支氣管擴(kuò)張護(hù)理常規(guī)

護(hù)理評估

1.評估與支氣管擴(kuò)張癥有關(guān)的病因與發(fā)病機(jī)制。

2.肺部感染癥狀及慢性感染全身中毒癥狀。

3.評估病人的生命體征，呼吸狀況、咳嗽咳痰咯血癥狀。

4.評估病人對疾病的發(fā)生、病程、預(yù)后及健康保健知識的了解程度。

5.評估生活史：生活方式、不良嗜好（如吸煙）。

6.心理、社會支持狀況。

護(hù)理問題：

1.清理呼吸道無效一一與痰液黏稠和無效咳嗽有關(guān)。

2.氣體交換受損一一與肺部及支氣管感染致分泌物潴留，引流不暢,

引起通氣障礙有關(guān)。

3.活動(dòng)無耐力一一與疾病致體力下降及供氧不足有關(guān)。

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量一一與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血

有關(guān)。

5.舒適的改變：與感染引起全身中毒癥狀、肺部病變導(dǎo)致咳嗽咳痰有

關(guān)。

6.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁、呼吸道分泌物潴留、氣道阻力增

加有關(guān)。

7.知識的缺乏：與缺少信息來源有關(guān)。

8.焦慮一一與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。

9.恐懼：與咯血及擔(dān)心再咯血，對進(jìn)一步檢查及其結(jié)果感到不安有關(guān)。

10.潛在并發(fā)癥（咯血或再咯血）：與支氣管及肺血管受損、肺靜脈

高壓肺部感染有關(guān)。

11.有感染的危險(xiǎn)一一與痰液、黏稠、不易排出有關(guān)。

12.有窒息的危險(xiǎn)：與身體虛弱無力咳痰、急性大咯血有關(guān)。

護(hù)理措施：

1.病房整潔、空氣流通，每日開窗通風(fēng)兩次，每次30分鐘。維持適

宜的溫濕度，溫度18-20℃,濕度50%-60%,防止交叉感染。

2.臥床休息，咯血患者取患側(cè)臥位，大咯血時(shí)專人護(hù)理，取頭低腳

高位頭偏向一側(cè)或俯臥位。輕拍背部迅速挖出或吸出血塊，無效時(shí)機(jī)

械吸引，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，以保持呼吸道通暢。

3.給予高熱量、高蛋白、易消化、少刺激、富含維生素飲食，避免

冰冷食物誘發(fā)咳嗽，鼓勵(lì)多飲水，每日1500ml以上，大咯血時(shí)應(yīng)禁

食，少量咯血者宜進(jìn)少量的溫、涼流質(zhì)飲食。合并充血性心力衰竭或

腎臟疾病者應(yīng)指導(dǎo)病人低鹽軟食。

4.病情觀察：觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味和與體位的關(guān)系，

痰液靜置后是否有分層現(xiàn)象，記錄24小時(shí)痰液排出量。觀察咯血的

顏色、性質(zhì)及量。病情嚴(yán)重者需觀察病人缺氧情況，是否有發(fā)維、氣

促等表現(xiàn)。注意病人有無發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。有無窒息的

先兆癥狀如胸悶、氣急、煩躁不安等，及時(shí)采取措施，備好搶救物品，

同時(shí)做好記錄。

5.根據(jù)病情合理給氧，觀察氧療效果。

6.促進(jìn)痰液引流：協(xié)助患者翻身拍背，多飲水，遵醫(yī)囑應(yīng)用祛痰藥,

必要時(shí)采用體位引流，促使痰液排出，使病變部位處于高位，引流支

氣管的開口向下，根據(jù)病變更換體位，1-3次/日，15-20分鐘/次，

一般于飯前l(fā)h,飯后或鼻飼后l-3h進(jìn)行。必要時(shí)吸痰。

7.關(guān)心安慰病人，及時(shí)清理病人咯出的血塊及污染的衣物被褥，以

穩(wěn)定情緒，增加安全感，對精神極度緊張者可遵醫(yī)囑給予少劑量的鎮(zhèn)

靜劑或鎮(zhèn)咳劑。

8.遵醫(yī)囑正確用藥，觀察藥物的作用和副作用，對年老體弱、肺功

能不全者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)咳藥后，注意觀察呼吸反射中樞和咳嗽反射

受抑制情況，以早期發(fā)現(xiàn)因呼吸抑制導(dǎo)致的呼吸衰竭和使血塊不能咯

出而發(fā)生窒息。

9.口腔護(hù)理，保持口腔清潔舒適，晨起、睡前進(jìn)食后漱口或刷牙等

（四）護(hù)理評價(jià)：

1.呼吸道是否保持通暢，病人自述痰易咳出，痰量減少或消失。能

否正確進(jìn)行體位引流。

2.病人呼吸形態(tài)是否正常，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凳欠裾！?/p>

3.搶救是否及時(shí)，措施合理，有無窒息發(fā)生。

4.病人情緒是否穩(wěn)定，對疾病的認(rèn)識是否提高，能否配合治療。

（五）健康教育：

1.幫助病人及家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過程。與病人及

家屬共同制定長期防治計(jì)劃。指導(dǎo)病人自我檢測病情，病人和家屬應(yīng)

學(xué)會識別病情變化的征象，一旦癥狀加重，及時(shí)就醫(yī)。

2.保持口腔清潔，勤漱口。

3.注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，鍛煉身體，增強(qiáng)抗病能力。講明

加強(qiáng)營養(yǎng)對機(jī)體康復(fù)的作用，使病人能主動(dòng)攝取必需的營養(yǎng)素。

4.避免呼吸道感染，避免著涼，預(yù)防感冒，減少刺激性氣體吸入，

戒煙、避免煙霧和灰塵刺激有助于避免疾病的復(fù)發(fā)，防止病情惡化。

慢性肺源性心臟病護(hù)理常規(guī)

【護(hù)理評估】

L神志、精神的變化。

2.呼吸頻率、節(jié)律、深度、發(fā)絹狀態(tài)及體溫、脈搏、血壓的情

況。

3.痰的顏色、性質(zhì)、氣味、量。

4.日?；顒?dòng)的耐受水平。

5.皮膚完整性。

6.出入量是否平衡。

7.觀察感染的癥狀和體征。

【癥狀護(hù)理】

1.病情加重出現(xiàn)肺性腦病者，可行氣管插管進(jìn)行人工呼吸機(jī)通氣。

2.咳嗽、咳痰的護(hù)理

(1)鼓勵(lì)病人有效咳嗽，必要時(shí)用吸引器吸痰，保持呼吸道通暢。

(2)囑病人多飲溫開水，以濕潤氣道。

(3)指導(dǎo)病人深呼吸和有效的咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，鼓勵(lì)病人咳

出痰液。

(4)遵醫(yī)囑給予霧化吸入。

3.肺性腦病的護(hù)理

(1)觀察生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸及皮膚黏膜、球結(jié)膜

和尿量的變化。

(2)保持皮膚、口腔清潔。

(3)危重病人取半臥位，定時(shí)翻身、拍背幫助排痰。

(4)必要時(shí)備好吸痰器和搶救物品。

(5)病情危重者建立人工氣道。

【一般護(hù)理】

1.提供安靜、整潔舒適的環(huán)境。

2.急性發(fā)作時(shí)，護(hù)理人員要保持鎮(zhèn)靜，減輕病人焦慮。

3.鼓勵(lì)緩解期進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)，協(xié)助病人適應(yīng)生活，根據(jù)身體

情況做到自我照顧和正常的社會生活。

4.給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食、少食多餐。

5.密切觀察呼吸衰竭程度及血壓、脈搏、尿量和神志。

6.遵醫(yī)囑給予合理氧療。

7.嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。

呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)

【病情觀察】

1.呼吸衰竭的程度、類型及神志、血壓、呼吸、脈搏、尿量等。

2.病人的心理狀態(tài)。

【癥狀護(hù)理】

L.咳嗽、咳疾的護(hù)理：

(1)危重病人定時(shí)翻身拍背，無力咳痰給予吸痰。

(2)如建立人工氣道要加強(qiáng)濕化，遵醫(yī)囑氣道內(nèi)滴藥，并預(yù)防感

染。滴藥后及時(shí)吸痰。

2.睡眠障礙的護(hù)理：出現(xiàn)煩躁不安、睡眠晝夜顛倒者，應(yīng)注意病

人的安全。

3.肺性腦病的護(hù)理：

(1)觀察生命體征：神志、血壓、脈搏、呼吸及皮膚粘膜、球結(jié)

膜、尿量的變化。

(2)保持皮膚、口腔的清潔。

(3)危重病人取半臥位。定時(shí)翻身、拍背，幫助排痰。備好吸痰

器和搶救物品。

(4)病情危重者建立人工氣道：按照人工氣道護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

【一般護(hù)理】

1.提供安靜、整潔、舒適的環(huán)境。

2.急性發(fā)作時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，減輕病人焦慮。緩解期病

人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)。協(xié)助他們適應(yīng)生活，根據(jù)身體情況，做

到自我照顧和正常的社會活動(dòng)。

3.給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食。少量多餐。

4.密切觀察呼衰程度及血壓、脈搏、尿量、和神志。

5.遵醫(yī)囑給予合理氧療。

6.嚴(yán)格限制探視，防止交叉感染。

【健康教育】

1.指導(dǎo)病人縮唇呼吸，改善通氣。

2.預(yù)防呼吸道感染，根據(jù)季節(jié)更換衣服。

3.戒煙，減少對呼吸道粘膜的刺激。

4.飲食采取少量多餐。進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化軟食。

5.堅(jiān)持適當(dāng)?shù)氖彝饣顒?dòng)。也可采取人工被動(dòng)免疫。

高血壓護(hù)理常規(guī)

護(hù)理評估

1.詢問患者有無原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素。

2.評估患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等，了解血壓的波動(dòng)范圍。

3.詢問患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。

4.評估患者對疾病的認(rèn)識、用藥史及對治療的依從性.

護(hù)理措施

1.執(zhí)行心血管內(nèi)科病人一般護(hù)理常規(guī)。

2.保持舒適體位，床頭抬高15-30,鼓勵(lì)病人參加力所能及的

工作和體力活動(dòng)。

3.宜食低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食，限制鈉鹽攝入,

一般每日攝入食鹽量以不超過6克為宜；適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，多吃

蔬菜、水果；攝入適量的鉀、鈣、鎂；肥胖者需控制體重，減少

總熱量得攝入。

4.注意觀察意識、血壓、心率變化，發(fā)現(xiàn)高血壓危象及時(shí)處理：

⑴絕對臥床休息，抬高床頭30-45度，盡可能減少搬動(dòng)，教

會患者緩慢改變體位。

⑵給予持續(xù)吸氧4-5L/min.

⑶遵醫(yī)囑給予速效降壓、鎮(zhèn)靜、脫水等治療。

(4)使用硝普鈉應(yīng)注意現(xiàn)用現(xiàn)配及滴速的調(diào)節(jié)。

⑸調(diào)節(jié)給藥速度，緩慢降壓，當(dāng)血壓穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑給予其它降

壓藥。

5.患者服用降壓藥期間，注意觀察藥物療效及副作用

6.加用床欄，防止患者墜床，躁動(dòng)者應(yīng)給予保護(hù)性的約束，必要

時(shí)給鎮(zhèn)靜劑。

7.保持大便通暢，必要時(shí)服緩瀉劑或灌腸。

8.幫助患者養(yǎng)成良好的習(xí)慣：

⑴堅(jiān)持長期飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，將血壓控制在接近正常水平。

⑵戒煙限酒，控制體重。

⑶保持充足的睡眠和良好的情緒。

(4)堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，勿自行增減藥量。

健康指導(dǎo)：

1.指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如避免高脂肪、高膽固醇、

高鹽飲食；避免劇烈活動(dòng)、避免便秘；控制情緒，