上消化道出血的護(hù)理2

上消化道出血疑難病例討論普外科

2021.討論目的護(hù)士長發(fā)言：今天我們對上消化道出血患者作疑難病例討論，目的是：

①通過一例上消化道出血患者的圍手術(shù)期護(hù)理，學(xué)習(xí)并掌握上消化道出血的概念及護(hù)理要點(diǎn)；掌握股疝病人的圍手術(shù)期護(hù)理；掌握高血壓3級患者、室上速患者的護(hù)理；

②解決該患者護(hù)理過程中存在的護(hù)理問題、護(hù)理難點(diǎn)，確保護(hù)理措施落實(shí)到位；③提高護(hù)理人員?？谱o(hù)理水平；下面請責(zé)任護(hù)士介紹該患者病情患者基本情況責(zé)任護(hù)士介紹：患者一般信息：

25床

丁之貴

，男，84歲

，住院號(hào)：2051372；主訴：嘔血黑便3小時(shí)。現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前進(jìn)食、飲酒后突發(fā)嘔血1次，暗紅色為主，量約200ml，含有血凝塊，伴有頭暈乏力、心慌胸悶，無暈厥，無腹痛腹脹，解黑便1次（具體量不詳）?，F(xiàn)求進(jìn)一步治療至我院，擬“上消化道出血”于1月8號(hào)收治于我院消化內(nèi)科。既往史：患高血壓15年余，血壓最高達(dá)200/140mmHg，目前服用降壓藥厄貝沙坦、苯磺酸左旋氨氯地平；10年前診斷有腦梗塞，長期服用阿司匹林；10年前診斷有慢性阻塞性肺疾病，未服藥治療；10年前診斷有心臟疾患（具體不詳）；7年前行“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”?；颊呋厩闆r體格檢查：T36.5℃，脈搏86次/分，呼吸19次/分，血壓130/77mmHg；輔助檢查：

血常規(guī)：血紅蛋白76g/l

胃鏡：胃巨大潰瘍

心電圖：加速性交界性自主心律、左心室高電壓、T波改變；病情經(jīng)過患者于2021.01.08就診我院消化內(nèi)科，予以急診行胃鏡檢查，結(jié)果示胃巨大潰瘍，治療上予以禁食水、抑酸、補(bǔ)液擴(kuò)容、維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。后因突發(fā)消化道活動(dòng)性大出血，急診請普外科及介入科，綜合會(huì)診意見及家屬意愿,予以急診行介入止血治療,手術(shù)順利結(jié)束后,于2021.01.09轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療,入科后查血?dú)庋剌^低,予以申請血對癥處理,今晨復(fù)查血?dú)庋?.8g/d1,考慮目前出血止住,今日再次予以申請紅細(xì)胞3U,血漿300ml靜脈輸注,目前生命體征平穩(wěn),一般情況尚可,轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科繼續(xù)治療,入消化內(nèi)科后患者再發(fā)嘔血不適,考慮再次出現(xiàn)急性上消化道大出血,急請普外科會(huì)診建議轉(zhuǎn)科手術(shù)治療；病情經(jīng)過于2021.01.14日急診在全麻下行遠(yuǎn)端胃大部切除+空腸殘胃R-Y吻合+小腸憩室切除右側(cè)股疝嵌頓松解還納術(shù),術(shù)后返回ICU監(jiān)護(hù)治療,患者入科后密切監(jiān)測血壓、血氧飽和、呼吸頻率等生命體征,同時(shí)完善血?dú)夥治?、血常?guī)、電解質(zhì)、凝血、生化等檢查;治療上予機(jī)械通氣、加強(qiáng)氣道管理、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、化痰、輸血、止血、預(yù)防感染等對癥支持治療。經(jīng)積極治療后患者順利脫機(jī)拔管,目前生命體征平穩(wěn),無需呼吸支持及血管活性藥支持血壓,可轉(zhuǎn)普通病房（普外科）繼續(xù)治療。于2021.01.15轉(zhuǎn)入普外科護(hù)理難點(diǎn)瞿護(hù)士長發(fā)言：

患者的基本病情已經(jīng)介紹完畢，下面我們，針對該患者住院期間護(hù)理重點(diǎn)，難點(diǎn)提出護(hù)理措施。護(hù)理重點(diǎn)鄧琴老師發(fā)言：1.患者術(shù)后禁食、禁水，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，如呼吸、血壓、心率增快情況，以及身體有無發(fā)熱。上消化道出血會(huì)出現(xiàn)嘔血、黑便等情況，關(guān)注嘔吐物顏色、嘔吐量，大便顏色、大便量，小便情況；2.觀察患者主訴癥狀的發(fā)展情況：如反酸、燒心、胃脹、胃疼等表現(xiàn)。上消化道出血腸鳴音亢進(jìn)，要監(jiān)測患者的腸鳴音情況；3.做好管道護(hù)理，皮膚護(hù)理，嚴(yán)防各種并發(fā)癥的出現(xiàn)，尤其是下肢深靜脈血栓的護(hù)理。以上是我們需要護(hù)理的重點(diǎn)。

護(hù)理診斷姚定玲老師發(fā)言:患者的護(hù)理診斷有體液不足

與消化道大出血有關(guān)?；顒?dòng)無耐力

與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)

與誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管等有關(guān)。組織灌注量改變

與出血導(dǎo)致血容量減少有關(guān)心輸出量減少

同上知識(shí)缺乏

缺乏有關(guān)病因和防治的知識(shí)。焦慮，恐懼

與健康受到威脅及擔(dān)心再次出血有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與術(shù)后臥床時(shí)間過長，局部皮膚長期受壓有關(guān)潛在并發(fā)癥

低血容量性休克，深靜脈血栓，墜積性肺炎，出血，感染等護(hù)理措施休息和體位

大出血時(shí)病人絕對臥床休息，平臥位，將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持呼吸道通暢；嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免誤吸。必要時(shí)給予吸氧。治療護(hù)理

建立靜脈通道，立即配血。配合醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)充血容量及各種止血治療；輸液開始宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年患者尤應(yīng)注意；血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢；對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。觀察治療效果及不良反應(yīng)。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。心理護(hù)理

經(jīng)常巡視，嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物；關(guān)心病人，大出血時(shí)陪伴患者，使其有安全感；說明安靜休息有利于止血，解答患者或家屬疑問，以減輕他們的疑慮。密切觀察病情變化

根據(jù)病情一般每30min至1h測量生命體征一次，準(zhǔn)確記錄出入量，應(yīng)保持每小時(shí)尿量＞30m1。定期復(fù)查血象，監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化，以了解出血是否停止。必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。觀察中出現(xiàn)下列情況提示出血未止：反復(fù)嘔血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與壓積、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高，在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；門脈高壓的患者原有脾腫大；在出血后暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大者。護(hù)理措施飲食護(hù)理

食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食；少量出血無嘔吐者才可進(jìn)溫涼、清淡流食；出血停止后漸改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，后改為正常飲食；食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，止血后1-2天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)。限鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。管道護(hù)理

做到通暢、在位、有效、安全、無菌。皮膚護(hù)理

定時(shí)翻身并按摩受壓部位，保持皮膚的清潔，床單位的整潔舒適。健康指導(dǎo)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療知識(shí),以減少再度出血的危險(xiǎn)。飲食指導(dǎo)合理飲食是避免上消化道出血誘因。注意生活起居：要有規(guī)律，勞逸結(jié)合,保持樂觀情緒,保證身心休息。應(yīng)戒煙、戒酒,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,勿自我處方;避免長期精神緊張,過度勞累?；颊呒凹覍賾?yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。上消化道出血相關(guān)知識(shí)瞿護(hù)士長：

前面我們對上消化道出血的相關(guān)護(hù)理診斷、措施及健康指導(dǎo)方面有了充分的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在讓我們就上消化道出血的定義、相關(guān)病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷和治療要點(diǎn)相關(guān)方面知識(shí)，請大家踴躍發(fā)言。上消化道出血相關(guān)知識(shí)瞿護(hù)士長：

前面我們對上消化道出血的相關(guān)護(hù)理診斷、措施及健康指導(dǎo)方面有了充分的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)在讓我們就上消化道出血的定義、相關(guān)病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷和治療要點(diǎn)相關(guān)方面知識(shí)，請大家踴躍發(fā)言。15上消化道出血相關(guān)知識(shí)-----定義：趙那利老師：那由我來講解下上消化道出血及大量出血的定義上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血。

上消化道大量出血定義：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或占循環(huán)血容量20％。臨床表現(xiàn)為嘔血和(或)黑糞，常伴血容量減少，導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，危及生命,是常見的臨床急癥。16上消化道出血相關(guān)知識(shí)-----病因陳茹老師：那由我來介紹下上消化道出血的病因上胃腸道疾病

食管疾病食管炎、食管癌、食管潰瘍；各種物理性和化學(xué)性的食管損傷；胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急性胃粘膜損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃癌、胃手術(shù)后的病變等；空腸疾病胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病。門靜脈高壓

門靜脈高壓可引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血；肝硬化各種病因引起肝硬化。門靜脈阻塞門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰近腫塊壓迫。上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

膽道出血膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破人膽道。胰腺疾病累及十二指腸如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰入十二指腸。其他主動(dòng)脈瘤、肝或脾動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管。全身性疾病

血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。尿毒癥急慢性腎功能衰竭末期。血管性疾病動(dòng)脈粥樣硬化；過敏性紫癜等。結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、SLE等。應(yīng)激性潰瘍敗血癥、休克等引起的應(yīng)激狀態(tài)。

急性感染流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。上消化道出血17上消化道出血相關(guān)知識(shí)-----臨床表現(xiàn)

上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、出血量與速度，還取決于患者出血前的全身狀態(tài)。主要表現(xiàn)：嘔血和黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱氮質(zhì)血癥貧血18上消化道出血相關(guān)知識(shí)-----實(shí)驗(yàn)室及其他檢查鄧琴老師發(fā)言：那由我來講解下實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積、肝功能、腎功能、大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及有無活動(dòng)性出血；判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查

出血后24-48小時(shí)內(nèi)緊急內(nèi)鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時(shí)對出血灶進(jìn)行止血治療。X線鋇劑檢查

對明確病因有價(jià)值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。其他方法

同位素掃描檢查，選擇性腹腔動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈造影，吞線試驗(yàn)上消化道出血19上消化道出血相關(guān)知識(shí)-----[診斷要點(diǎn)]姚定玲老師發(fā)言：那由我來講解下診斷和治療要點(diǎn)根據(jù)病史、癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：有無合用某些藥物致糞便變黑。嘔血與咯血的鑒別。有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應(yīng)作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。20上消化道出血相關(guān)知識(shí)-----[治療要點(diǎn)]

采取積極措施，補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克；給予止血治療，同時(shí)進(jìn)行積極的病因診斷和治療。補(bǔ)充血容量

止血

1.

藥物止血治療

2.三腔或四腔氣囊管壓迫止血

3.內(nèi)鏡直視下止血手術(shù)治療

21“術(shù)中獲得性壓瘡”新進(jìn)展

手術(shù)獲得性壓力性損傷（intraoperativelyacquiredpressureinjury,IAPI)，是指患者從手術(shù)中獲得的壓力性損傷，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1~3天，也可能發(fā)生在術(shù)后6天[1]。IAPI會(huì)影響術(shù)后康復(fù)、延長住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用和工作量等[2]。

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)患者IAPI總體發(fā)生率為12.2%，高于我國住院患者醫(yī)院獲得性壓瘡總體患病率（1.7%）[3]。因此，做好手術(shù)患者的壓瘡預(yù)防管理工作是降低臨床壓瘡發(fā)生率的重要前提。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)[4]，急診手術(shù)患者、女性患者、老年患者、手術(shù)時(shí)間＞2h的發(fā)生率較高，需引起關(guān)注。目前，術(shù)中獲得性壓瘡的危險(xiǎn)因素評估表多為普適性量表[5]，尚缺乏針對?？苹颊?，如胃癌患者，上消化道大出血患者術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素評估工具，需進(jìn)一步探究其危險(xiǎn)因素，從而在術(shù)前減少術(shù)中獲得性壓力性損傷。[1]胡娟娟,高興蓮,楊英,馬瓊.手術(shù)患者手術(shù)壓瘡高危因素的多中心研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2018,33(16):11-14.[2]XiongC，GaoXL，MaQ，etal.Riskfactorsforintraoperative

pressureinjuriesinpatientsundergoingdigestivesurgery：a

retrospectivestudy[J].JClinNurs,2019,28（7/8）：1148-1155.[3]魏彥姝，陳杰，路潛，等.術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素評估的研究進(jìn)展[J].中國護(hù)理管理,2013,13（11）：64-66.[4]郭艷俠,周金莉,侯賽寧,張麗.我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)成人手術(shù)患者手術(shù)獲得性壓力性損傷流行特征的Meta分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2021,38(06):49-53.[5]高興蓮,郭莉.術(shù)中獲得性壓力性損傷危險(xiǎn)因素評估量表的編制及信效度檢驗(yàn)[J].中華護(hù)理雜志,56(4):556-560.22小結(jié)

上消化道出血的患者病情一般較為急