醫(yī)學課件偏癱的康復7

1偏癱的康復治療

腦卒中（stroke）又稱腦血管意外是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，出現局灶性神經功能缺失為特征。定義缺血性腦卒中腦卒中出血性腦卒中腦血栓形成腦栓塞腦出血蛛網膜下腔出血腦卒中的全面康復言語障礙認知障礙吞咽障礙運動障礙感覺障礙心理障礙ADL障礙常見康復問題臨床特征完全性卒中常于數小時內達到高峰進展性卒中在數天內逐漸加重腦出血發(fā)病急，出血量多者常在數分-數小時內達高峰腦栓塞發(fā)病最急驟，常在數分（或秒）內發(fā)生臨床特征1、失去肢體正常功能2、反射亢進3、肌張力異常4、協調運動障礙5、平衡功能異常6、感覺功能障礙7、認知功能障礙8、語言功能障礙1、失去肢體正常功能高級中樞神經元受損

下運動神經元失去控制反射活動活躍患肢不能完成單個關節(jié)的分離運動和協調運動。腦卒中后的運動模式：整體運動模式（表現為聯合反應和共同運動）聯合反應

腦損傷患者在進行健側肢體抗阻力運動時，可以不同程度地增加患側肢體的肌張力，或患側出現相應的動作。

對稱性聯合反應上肢：健側的屈曲---患側屈曲健側的伸展---患側伸展下肢：健側的內收（內旋）---患側內收內旋健側的外展（外旋）---患側外展外旋

非對稱性聯合反應

下肢：健側屈曲—患側伸展健側伸展—患側屈曲共同運動當患者活動患側上肢或下肢的某一個關節(jié)時，不能做單關節(jié)運動，鄰近的關節(jié)甚至整個肢體都可以出現一種不可控制的共同運動。上肢和下肢的共同運動均表現為屈肌和伸肌的聯帶運動。2、反射亢進

上運動神經元受損，損傷平面以下的各級中樞失去了上一級中樞的控制，正常反射活動喪失，原始的，異常的反射活動被釋放，引起反射性肌張力異常。腱反射亢進（髕陣攣，踝陣攣）病理反射（巴氏征）3、肌張力異常肌張力在腦卒中的不同時期表現不同，表現為肌張力底下肌張力增高和痙攣4、協調運動障礙

由于高級中樞對低級中樞的控制異常，肌張力過高，肢體各肌群之間失去了相互協調。正常的精細、協調、分離運動粗大的共同運動或痙攣

不能完成選擇性運動不能進行功能性活動不能完成精細運動不能完成不同速度的運動主要功能障礙典型的痙攣模式部位表現模式頭部旋轉并向患側屈曲面向健側上肢上肢肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關節(jié)內收、內旋肘關節(jié)屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕關節(jié)屈曲并向尺側偏斜手指屈曲內收軀干患側骨盆旋后上提髖關節(jié)伸展、內收、內旋膝關節(jié)伸展足跖屈、內翻，足趾屈曲、內收5、平衡功能異常大腦皮層平衡反射異常視覺異常（視野偏盲)本體感覺障礙肌張力異常身體兩側肌肉力量不均衡6、感覺功能障礙深感覺淺感覺7、認知功能障礙意識定向：時間，地點，人物定向力問：今天是幾號？答：4月19號問：你現在在哪？答：醫(yī)院問：今天誰送你來的？答；我丈夫記憶力，計算力，判斷力……8、言語功能障礙①聽理解②言語表達③文字處理構音障礙吞咽困難偏癱恢復的一般規(guī)律近端關節(jié)先于遠端關節(jié)軀干恢復先于肢體下肢恢復優(yōu)于上肢（90%、24%）軀干恢復的順序：頭頸-肩帶-胸腰-骨盆-髖對步行功能恢復的預測發(fā)病1個月內仰臥位患側下肢動作將來步行恢復的程度主動抬起下肢，屈伸膝關節(jié)90%能恢復步行(獨立步行60%-70%，輔助步行20%-30%)，10%左右不能步行下肢伸直抬離床面90%能恢復步行(獨立步行45%-55%，輔助步行35%-45%)，10%左右不能步行保持伸膝站立起2-3秒90%能恢復步行(獨立步行25%-35%，輔助步行55%-65%)，10%左右不能步行上述動作均不能完成或僅能屈膝60%-65%能恢復步行(獨立步行30%，輔助步行30%-35%)，30%-35%左右不能步行對手功能恢復的預測手指能否在全可能度內完成協調的屈伸運動手功能恢復程度發(fā)病當天就能完成幾乎可以全部恢復為實用手發(fā)病1個月之內能完成大部分恢復為實用手，小部分為輔助手發(fā)病2-3個月之內能完成小部分恢復為實用手，多數為失用手發(fā)病3個月仍不能完成全部為失用手影響運動功能恢復的主要因素——P371

Brunnstrom偏癱上肢功能評價表階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ聯合反應和隨意收縮（痙攣期）Ⅲ共同運動達到高峰Ⅳ出現部分分離運動上肢向背后移動，手可觸及體側，腰部Ⅴ出現分離運動

肘關節(jié)伸展，上肢可側方上舉至90度以上Ⅵ正常

Brunnstrom偏癱下肢功能評價表階段評價標準Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ共同運動初期階段（痙攣期）Ⅲ共同運動達到高峰Ⅳ出現部分分離運動坐位，足可在地板上向后滑動，使膝關節(jié)屈曲90度以上Ⅴ出現分離運動

站立位時，可進行踝關節(jié)的背曲運動Ⅵ正常早期康復——藥物治療&針灸治療運動功能的恢復過程卒中早期，肢體肌張力低下,此期臨床上稱軟癱期病后1~3周內肌張力開始增加，出現肌痙攣，此期稱痙攣期隨著肌痙攣逐漸減弱恢復到正常的肌張力，為恢復期如果患者病后長時間處在肌痙攣狀態(tài)，預后較差，稱為后遺癥期

中經絡27陰虛風動證滋陰潛陽鎮(zhèn)肝熄風湯平素頭暈耳鳴，腰酸，心中煩熱，面色如醉舌質暗紅，苔膩；脈弦有力補太溪三陰交中經絡28肝陽暴亢平肝熄風潛陽泄太沖天麻鉤藤飲半身不遂，肢體強痙，口舌歪斜，言語不利，眩暈，頭脹痛，心煩易怒，面紅目赤，便秘尿黃舌質絳，苔黃或黃燥；脈弦或弦數29閉證邪閉清竅清熱化痰醒神開竅安宮牛黃丸清開靈醒腦靜羚羊鉤藤湯神昏，躁擾不寧，半身不遂，肢體強痙拘急項強身熱，兼見鼻鼾痰鳴，躁擾不寧，便干便秘等癥舌質紅絳，苔黃膩；脈弦滑數或沉實有力醒腦開竅方主穴：內關（雙）——直刺0.5~1.0寸提插捻轉泄法

人中——向鼻中隔斜刺0.3~0.5寸雀啄泄法，以流淚或眼球濕潤為度

三陰交（患側）——沿脛骨內側緣與皮膚45度角斜刺，進針0.5~1.0寸，提插泄法，患肢抽動為度副穴：極泉（患側）尺澤（患側）委中（患側）31脫證元氣衰敗益氣回陽扶正故脫參附注射液生脈針參附湯地黃飲子突然昏仆，不醒人事，汗出如珠，目合口張，肢體癱軟，手撒肢冷，氣息微弱，面色蒼白，瞳神散大，二便失禁。舌質淡紫或舌體卷縮，苔白膩，脈微欲絕。早期康復——現代康復一、體位療法1、保持正確的體位腦卒中急性期的大部分患者肢體呈弛緩狀態(tài)，此階段不僅不能運動，還會導致關節(jié)半脫位和關節(jié)周圍軟組織損傷，甚至由于長時間異常體位造成肢體的痙攣模式。正確體位的擺放能預防和減輕肌肉弛緩或痙攣帶來的特異性病理模式，防止因臥床引起的繼發(fā)性功能障礙?；紓扰P位健側臥位仰臥位患側臥位患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘、腕、指各關節(jié)伸展，前臂旋后?；紓润y關節(jié)伸展，膝關節(jié)微屈，健腿屈曲向前放在身體前面的墊枕上。該體位可以牽拉整個偏癱側肢體，增加患側感覺輸入，防治痙攣。健側臥位是患者最舒服的體位?；技缜吧欤?、腕、指各關節(jié)伸展，放在胸前的墊枕上，健側上肢向頭頂方上舉約100°?；纪惹蚯胺旁谏眢w前面的另一墊枕上，既不外旋，也不內旋，避免足內翻。仰臥位仰臥位不是一個好的體位，因為仰臥位可以加重患者的痙攣模式，為預防這些異常現象，患肩應放在體旁的墊枕上，肩關節(jié)前伸，保持伸肘、腕背伸，手指伸展。患側臀部和大腿下放置墊枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關節(jié)微屈，。

2、定時變換體位①每隔2h變換1次體位。在特殊情況下亦不應超過3h，否則褥瘡開始形成。②意識障礙明顯不能取俯臥位，病情穩(wěn)定者亦需從短時間開始，逐漸延長。③出現下列癥狀時，應暫時停止體位變化：血壓明顯下降，收縮壓在100mmHg)以下；頭部輕度前屈時出現瞳孔散大；患側瞳孔散大和對光反射消失；呼吸不規(guī)則；嘔吐頻繁；雙側弛緩性麻痹；頻發(fā)性全身痙攣；去大強直狀態(tài)。

運動療法用于意識不清或者不能進行自我被動運動者制動兩周：疏松結締組織致密結締組織目的：防肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、變形等，能使患者早期體驗正確的運動感覺，保持大腦皮質對運動的“記憶”。促進全身功能恢復活動順序應從近端關節(jié)到遠端關節(jié)運動療法

1、要輕柔緩慢

2、每個關節(jié)都要進行活動，不能忽視小關節(jié)

3、每個關節(jié)至少活動3-5遍

4、一般由近及遠

5、如果患者有關節(jié)疼痛，則不宜過度刺激牽張腘繩肌護理1、絕對臥床休息2、注意保暖2、口腔清潔恢復期的康復本期約相當于Brunnstrom運動功能分期的3-4期，主要治療目標除前述的預防常見并發(fā)癥以外，應減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強異常運動模式（上肢屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式），促進分離運動恢復，加強患側肢體的主動活動并與日常生活活動相結合?；謴推诳祻汀幬镏委?針灸治療56氣虛血瘀益氣活血通絡膈腧血海平補平泄或泄法補陽還五湯肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃

舌質談紫或有淤斑57肝腎虧虛滋養(yǎng)肝腎太溪太沖肝腧腎腧左歸丸半身不遂?；贾┯?，拘攣變形，舌強不語，肢體肌肉萎縮舌紅脈細，或舌談紅，脈沉細顳三針（中風偏癱后遺證）1、右治左，左治右2、第1針：耳尖之上2寸處

第2、3針：以第一針為中點，同一水平前后各旁開1寸3、操作：取1.5寸針，與頭部呈20度夾角向下斜刺，深度為針身的3/4，至局部有麻脹感。捻轉補發(fā)或平補平泄。4、足少陽分布區(qū)，疏通氣血，鼓舞少陽生發(fā)之機。恢復期康復——現代康復自我被動運動雙手交叉上舉訓練

用健側上肢帶動患側上肢在胸前伸肘上舉在上舉過程中，要保證肩胛骨前伸，肘關節(jié)伸直，患者可將其上肢上舉過頭。

肘關節(jié)屈伸前臂旋前旋后腕關節(jié)屈伸及拇指外展雙側橋式運動患者仰臥位，上肢伸直放于體側，雙腿屈髖屈膝，足支撐在床上。囑患者將臀部主動抬起，并保持骨盆呈水平位，維持一段時間后慢慢放下(雙橋式運動)。開始，治療師可以通過輕拍患側臀部，刺激其活動，幫助伸髖。

主動運動單橋訓練隨著控制能力的改善，為了進一步提高患側髖關節(jié)伸展控制能力，可逐步調整橋式運動的難度，如將健足從治療床上抬起，或將健腿置于患腿上，以患側單腿完成橋式運動(單橋式運動)

床上基本動作訓練起坐訓練生命體征穩(wěn)定，幾乎在發(fā)病后的2~3天開始就可以進行坐位訓練。有效防止肺內感染，強化頸部、軀干部和臀部的肌肉。床上坐位床上坐位（2坐位平衡功能訓練（一）跪位訓練鍛煉軀干部到大腿肌肉功能，平衡技能，負重能力。牽伸股四頭肌肉，抑制股四頭肌的痙攣。打破伸肌共同運動的模式，提高下肢的分離運動。有一定的難度，僅適用于部分體力及功能較好的病人。（一）、康復治療原則1．選擇合適的康復時機,一般在生命體征平穩(wěn)48小時。2．康復評定貫穿于腦卒中治療的全過程，包括急性期、恢復早期（亞急性期）、恢復中后期和后遺癥期。3．康復治療計劃是建立在康復評定的基礎上，由康復治療小組共同制訂，并在治療方案實施過程中逐步加以修正和完善。4．康復治療注意循序漸進，要有腦卒中患者的主動參與及其家屬的配合，并與日常生活和健康教育相結合。5．采用綜合康復治療包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療、心理治療、傳統康復治療和康復工程等。6.常規(guī)的藥物治療和必要的手術治療。（3）站