醫(yī)學(xué)課件內(nèi)分泌急癥

內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥

emergencyofendocrinology

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科甲狀腺危象

甲狀腺功能亢進(jìn)危象

甲亢危象

發(fā)生原因循環(huán)內(nèi)FT3水平增高心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)主要誘因感染手術(shù)放射碘治療創(chuàng)傷嚴(yán)重的藥物反應(yīng)心肌梗死臨床表現(xiàn)原有的甲亢癥狀加重高熱：＞39℃心動(dòng)過速（140~240次／分）伴心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。嚴(yán)重者：虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疽。治療針對(duì)誘因治療。抑制甲狀腺激素合成：首選PTU，首次600mg（口服或經(jīng)胃管注入），以后每6小時(shí)250mg，癥狀緩解后減至一般治療劑量。治療抑制甲狀腺激素釋放：

服PTU1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時(shí)一次。碘化鈉1.0g加入10％葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用3～7日。如果對(duì)碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1.5g／d，分3次口服，連用數(shù)日。治療普萘洛爾20~40mg每6～8小時(shí)口服一次，或lmg稀釋后靜脈緩慢注射。普萘洛爾有抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3的作用。氫化可的松50~100mg加入5％～l0％葡萄糖溶液靜滴，每6—8小時(shí)一次。治療降低和清除血漿甲狀腺激素：在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。其它支持治療。垂體危象病因原發(fā)性腺垂體功能減退癥：頭顱創(chuàng)傷垂體瘤缺血性壞死感染性醫(yī)源性垂體卒中垂體浸潤遺傳性繼發(fā)性腺垂體功能減退癥：

腫瘤及血管瘤空泡蝶鞍綜合征下丘腦及中樞神經(jīng)疾患外源性抑制垂體危象誘因：感染；鎮(zhèn)靜劑與麻醉劑；低溫；手術(shù)。臨床分型：

垂體性低血糖昏迷；垂體性低血壓與休克昏迷；垂體性低鈉血癥昏迷；垂體性水中毒昏迷；垂體卒中昏迷。治療：1.補(bǔ)充葡萄糖和水與電解質(zhì)先靜脈注射50%葡萄糖40-60ml,繼予以10%葡萄糖溶液靜脈滴注，有低鈉及血容量不足表現(xiàn)者，應(yīng)靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水。2.補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素一般以氫化可的松100mg靜脈滴注，第一個(gè)24小時(shí)用量200-300mg,嚴(yán)重感染者可再增加用量。但是個(gè)體對(duì)氫化可的松反應(yīng)性很大。不主張使用大劑量或特大劑量的皮質(zhì)醇搶救垂體性昏迷。

一般根據(jù)以下幾點(diǎn)決定皮質(zhì)醇的用量：1.生命體征（尤其是血壓）；2.血容量（尤其是血鈉水平）；3.心臟功能（心肌收縮功能）；4.腦功能和神志狀態(tài)（尤其是腦水腫）3.其他治療1）.發(fā)熱感染者積極有效的抗生素治療2）.水中毒利尿3）.低溫時(shí)應(yīng)注意保溫，避免燙傷，給與甲狀腺素片，補(bǔ)充甲狀腺素片同時(shí)用適量的氫化可的松，以免發(fā)生嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全

糖尿病酮癥酸中毒

DKA

誘因

T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。

感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩有時(shí)可無明顯誘因臨床表現(xiàn)多尿、煩渴多飲和乏力。食欲減退、惡心、嘔吐，頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)。嚴(yán)重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細(xì)速，血壓下降。各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分患者以DKA為首發(fā)表現(xiàn)而就醫(yī)，易誤診。實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。血糖16.7~33.3mmol／L,有時(shí)≥55.5mmol/L血?dú)夥治觯簆H<7.35，剩余負(fù)值增大。治療輸液

量：10%體重質(zhì)：生理鹽水速度：頭2個(gè)小時(shí)輸入1000-2000ml。第3至第6小時(shí)約輸入1000-2000ml。頭24小時(shí)輸液總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000-8000ml。胃腸道補(bǔ)液（1/3~1/2）：頭2小時(shí)500~1000ml（不宜者：嘔吐、明顯胃腸脹氣或上消化道出血）

治療（續(xù)）胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。

量：每小時(shí)每公斤體重0.1U質(zhì)：普通胰島素注意：當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖溶液，內(nèi)加中和量胰島素。

治療（續(xù)）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

視尿量和血鉀水平酌情補(bǔ)鉀。補(bǔ)10%氯化鉀，加入上述液體中靜脈滴注。pH低至6.9~7.0時(shí)，可給碳酸氫鈉50mmol，即5%碳酸氫鈉84ml，稀釋成1.25%的溶液靜脈滴注，以每小時(shí)200ml/h速度泵入。此后以30分鐘—2小時(shí)的間隔監(jiān)測(cè)PH值，升至7.0以上停止補(bǔ)堿。治療處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥：休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、心律失常、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)：心功能、血糖、血離子、腎功、血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、觀察一般狀態(tài)和出入水量。高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性昏迷HNDChyperosmolarnonketoticdiabeticcoma誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎腦血管意外嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿藥和β受體阻斷藥病程早期因誤診而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖軟飲料誘發(fā)或促使病情發(fā)展惡化。臨床表現(xiàn)先多尿、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲痛樣抽搐(多為局限性發(fā)作或單癱、偏癱)等?；杳?。實(shí)驗(yàn)室檢查血糖≥33.3mmol/L血鈉可達(dá)155mmol/L血漿滲透壓≥320mmol／L治療輸液。注意抗休克量：12%體重質(zhì)：先輸生理鹽水1000-2000ml后，若血壓滲>350mmol/L、血鈉>155mmol/L時(shí)，可考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液；當(dāng)血滲壓降至330mmol/L時(shí)改輸生理鹽水。注意：充分利用腸內(nèi)途徑補(bǔ)液。治療（續(xù)）胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。量：每小時(shí)每公斤體重0.1U。質(zhì)：普通胰島素。注意：當(dāng)血糖降至16.7mmol/L時(shí)，靜脈內(nèi)改輸10%的葡萄糖溶液，內(nèi)加中和量胰島素。治療（續(xù)）糾正電解質(zhì)紊亂同糖尿病酮癥酸中毒。處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥同糖尿病酮癥酸中毒。注意防治腦水腫，治療措施為停止輸入低滲液體，采用脫水治療和靜脈注射地塞米松。監(jiān)測(cè)：心功能、血糖、血離子、腎功、血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、觀察一般狀態(tài)和出入水量。低血糖昏迷hypoglycemiacoma低血糖昏迷是重癥低血糖的臨床表現(xiàn)。屬于內(nèi)分泌急診，應(yīng)該進(jìn)行緊急處理。低血糖不是獨(dú)立疾病，而是由多種原因引起的血糖過低綜合征。分為糖尿病相關(guān)性（低于或等于3.9mmol/L）和非糖尿病相關(guān)性低血糖（低或等于2.8mmol/L）診斷要點(diǎn)

有誘發(fā)低血糖的病史，如糖尿病用口服降糖藥或用胰島素或未進(jìn)食史，或有胰島素瘤。診斷要點(diǎn)（續(xù)）低血糖癥狀交感神經(jīng)興奮：出冷汗、皮膚蒼白、心悸、有饑餓感、四肢發(fā)涼、手顫動(dòng)、腿軟。意識(shí)障礙：為大腦皮層功能受抑制的表現(xiàn)，如意識(shí)朦朧，定向力及識(shí)別力明顯減退，以至神志不清。精神神經(jīng)癥狀：為皮層下中樞受抑制的表現(xiàn)，如神志不清、躁動(dòng)不安、陣攣性舞蹈動(dòng)作，瞳孔散大，強(qiáng)直性抽搐及錐體束征陽性，甚至昏迷。診斷要點(diǎn)（續(xù)）發(fā)作時(shí)血糖低于3.9mmol/L。給糖后低血糖癥狀迅速緩解。注意藥源性低血糖癥：氟喹諾酮類

干擾素非法降糖復(fù)方制劑非法壯陽藥物普萘洛爾治療

立即靜脈注射50%葡萄糖溶液60-100ml，多數(shù)患者能立即清醒，繼而進(jìn)食。以使血糖盡快升至4.0mmol/L。輔以胰升糖素、糖皮質(zhì)激素。治療（續(xù)）經(jīng)上述處理，血糖恢復(fù)正常達(dá)30分鐘以上而意識(shí)仍不清者，稱“低血糖后昏迷”，說明可能有腦水腫存在。處理：20%甘露醇200-250ml，快速滴注，必要時(shí)每隔6~8小時(shí)重復(fù)數(shù)次。糖皮質(zhì)激素，如地塞米松或甲強(qiáng)龍。乳酸酸中毒乳酸酸中毒病因：合并嚴(yán)重肺病、肝功能不全、貧血、重癥感染敗血癥等導(dǎo)致體內(nèi)嚴(yán)重缺氧狀態(tài)時(shí)，乳酸產(chǎn)生過多并積蓄；服用雙胍類降糖藥尤其是苯乙雙胍，劑量大且進(jìn)食量減少，致乳酸分解過多。主要癥狀體征：逐漸發(fā)生的嚴(yán)重乏力、出冷汗，呼吸深大，意識(shí)淡漠，可有貧血、紫紺等癥狀，重者皮膚濕冷、低血壓休克。診斷要點(diǎn)：血糖正常、降低或略高，尿酮體陰性，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅?/p>

PH<7，HCO3-明顯降低，陰離子間隙增大(>18mmol/L)，血乳酸>5mmol/L。治療原則：一旦考慮此病，停止使用雙胍類藥物，及時(shí)給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，

pH低至7.2時(shí)以下時(shí)和HCO3-小于10.05mmol/L，患者肺臟能維持有效的通氣量以及腎功能足以避免水鈉潴留，可給碳酸氫鈉50mmol，即5%碳酸氫鈉100-200ml，稀釋成1.25%的溶液靜脈滴注，直到血PH值大于7.2。足夠水量，促進(jìn)乳酸排出，小劑量靜脈給予胰島素并同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，給氧或糾正誘發(fā)疾病引起的低氧血癥及電解質(zhì)紊亂。

透析療法。腎上腺危象腎上腺危象病因：原有腎上腺皮質(zhì)功能低下(阿狄森氏病)的患者，因感染、創(chuàng)傷、手術(shù)胃腸道丟鈉(腹瀉、嘔吐)等原因?qū)е掳Y狀惡化、低血容量性休克；庫欣氏病手術(shù)切除大部分腎上腺后。嚴(yán)重內(nèi)科疾病(嚴(yán)重感染、凝血機(jī)制異常、手術(shù))并發(fā)腎上腺出血(華佛氏綜合征)，引起急性腎上腺皮質(zhì)功能低下。主要癥狀體征：乏力、抑郁，惡心嘔吐、發(fā)熱、脫水征、虛弱、神志淡漠，低鈉低鎂血癥，輕度正細(xì)胞性貧血伴淋巴及嗜酸性粒細(xì)胞缺乏，重者可有昏迷、休克；阿狄森氏病患者皮膚色素沉著。診斷要點(diǎn)：血容量減少、低血壓，低血糖，低鈉，低皮質(zhì)醇血癥，

ACTH升高(原發(fā))、或降低(繼發(fā))。治療原則：靜脈補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素（磷酸氫化可的松100-200mg,然后50mgq6h,開始24小時(shí)總量300-400mg,若癥狀24小時(shí)內(nèi)獲得控制，第2、3天將氫化可的松減至200mg,一旦允許，即改為氫化可的松口服，早上40mg,傍晚20mg,并在2-3天內(nèi)減至早上20mg,傍晚10mg），當(dāng)氫化可的松的用量在50-60mg/d以下時(shí)，需要鹽皮質(zhì)激素。糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，腎上腺危象時(shí)總脫水量很少超過總體液量的10%，估計(jì)液體量的補(bǔ)充為正常體重的6%。開始24小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水2000-3000ml，如診斷正確，應(yīng)在積極補(bǔ)液4-6小時(shí)內(nèi)，血壓恢復(fù)正常；否則要進(jìn)一步查找休克的原因，如感染等，注意觀察電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?。治療原發(fā)病。高鈣危象高鈣危象病因：甲狀旁腺依賴性高鈣血癥和甲狀旁腺依賴性高鈣血癥；甲狀旁腺依賴性高鈣血癥：原發(fā)性甲旁亢

鋰鹽中毒家族性低尿鈣性高鈣血癥

繼發(fā)性甲旁亢等甲狀旁腺依賴性高鈣血癥：惡性腫瘤維生素A/D中毒結(jié)節(jié)病和其他肉芽腫疾病甲亢主要癥狀體征：食欲不振、煩渴、多尿、頑固性惡心嘔吐、腹痛便秘甚至麻痹性腸梗阻脫水，進(jìn)行性頭痛、骨痛、肌無力隨后出現(xiàn)低血壓、嗜睡、譫妄、昏迷、高熱，少部分病人可有急性精神癥狀，心動(dòng)過速Q(mào)T間期縮短、ST-T段改變，傳導(dǎo)阻滯，腎小管壞死及心肌梗塞。診斷要點(diǎn)：有或無甲旁亢的病史，高血鈣>15mg/dl(>3.75mmol/L)，低血磷或正常，血清PTH增高。ALT增高。治療原則：多飲水或靜脈輸液，補(bǔ)等滲鹽水4000-6000ml/d以上，高鈣合并低鉀血癥者并不少見，同時(shí)需補(bǔ)充鉀鹽