醫(yī)學(xué)課件內(nèi)科學(xué)痛風(fēng)

痛風(fēng)定義痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)新陳代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、腎臟、軟骨和皮膚等組織，引起組織異物炎性反應(yīng)，即痛風(fēng)高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂使尿酸產(chǎn)生過多尿酸鹽晶體沉積痛風(fēng)4.McLeanL,BeckerMA.In:HochbergMC,SilmanAJ,SmolenJS,WeinblattME,WeismanMH,eds.

Rheumatology.

5thed.Philadelphia,PA:MosbyElsevier;2011:1841-1857.尿酸排泄不良高尿酸血癥男性血尿酸超過416μmol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超過357μmol/L（6.0mg/dl）嘌呤代謝紊亂，過度生成尿酸尿酸鹽結(jié)晶形成尿酸鹽微晶釋放炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)痛風(fēng)發(fā)作高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)高尿酸血癥是痛風(fēng)最直接的危險(xiǎn)因素尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)發(fā)病的重要生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥（HUA）

尿酸的代謝過程體內(nèi)尿酸的來源：外源性：20%食物中的核甘酸的分解內(nèi)源性：80%內(nèi)源性嘌呤合成核酸分解產(chǎn)生HUA的潛在風(fēng)險(xiǎn)痛風(fēng)、腎功能損害只是HUA危害的冰山一角痛風(fēng)腎功能損害腦卒中心肌梗塞冠心病高血壓動(dòng)脈粥樣硬化心肌病糖尿病我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升高尿酸血癥發(fā)病率（%）痛風(fēng)發(fā)病率中國目前：高尿酸血癥1.2億,痛風(fēng)1700萬1.MiaoZ,etal.JRheumatol.2008Sep;35(9):1859-642.袁山,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2011;23(7):570-23.毛玉山,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2006;18(4):338-41痛風(fēng)的患病率差異大1-3無癥狀高尿酸血癥期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間歇期痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）痛風(fēng)腎病

痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性痛風(fēng)石淺表、深部、腎臟臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞腎臟損害:尿常規(guī)、腎功能、腎超聲輔助檢查血尿酸測(cè)定尿尿酸測(cè)定痛風(fēng)結(jié)晶檢測(cè)影像學(xué)檢查：平片、雙源CT、MRI、超聲尿酸增高屬于哪類型尿酸排泄尿酸清除率

發(fā)生比例尿酸排泄不良型<0.48mg/kg/h<6.2ml/min80%?尿酸生成過多型>0.51mg/kg/h≥6.2ml/min10%混合型>0.51mg/kg/h<6.2ml/min10%尿酸清除率=尿尿酸x每分鐘尿量/血尿酸15

雙能CT增高了診斷敏感性雙能CT(三維圖像)20例痛風(fēng),體檢111處,而雙能CT有440處2005年FDA準(zhǔn)入,非侵襲、高度敏感特異ChoiHK,Al-ArfajAM,EftekhariA,etal.AnnRheumDis,2009,68(10):1609-12.

超聲也能增高診斷敏感性關(guān)節(jié)超聲:發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近的痛風(fēng)石敏感性與MRI相似花費(fèi)小臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)急性痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)（1977年）1急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作一次以上2在1天內(nèi)炎癥進(jìn)展高峰3單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4整個(gè)關(guān)節(jié)呈紅色5第一跖跖關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6單側(cè)第一跖跖關(guān)節(jié)炎發(fā)作7單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)炎發(fā)作8痛風(fēng)石（已證明或是懷疑）9高尿酸血癥10X線片顯示非對(duì)稱性的關(guān)節(jié)腫脹11X線片顯示皮質(zhì)骨下的囊性變而無骨侵蝕12發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液生物學(xué)培養(yǎng)為陰性

須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)18

痛風(fēng)診斷要點(diǎn)痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)液或沉積結(jié)節(jié)中找到尿酸鹽結(jié)晶典型的發(fā)作特征秋水仙堿治療有效高尿酸血癥雙能CT及超聲檢查有助于早期診斷鑒別診斷繼發(fā)：腎臟病、血液病、腫瘤化療、用藥其它關(guān)節(jié)炎：假痛風(fēng)、感染、反應(yīng)性、創(chuàng)傷

痛風(fēng)治療評(píng)估痛風(fēng)患者的病情非藥物治療藥物治療鎮(zhèn)痛藥降尿酸藥選擇病情評(píng)估病情嚴(yán)重性評(píng)估血尿酸情況？痛風(fēng)是否反復(fù)發(fā)作？有無痛風(fēng)石？關(guān)節(jié)是否破壞？腎臟是否受累？有無合并癥？了解其他因素有無家族史及發(fā)病年齡？目前在間歇期還是發(fā)作期？有無繼發(fā)因素?尿酸增高屬于哪種類型？病情評(píng)估有無合并癥:肥胖,高血壓,心腦血管病,糖尿病,高血脂,脂肪肝？病情評(píng)估長期服用藥:噻嗪類,阿司匹林,環(huán)胞素,他克莫司,吡嗪酰胺等鉛中毒飲食情況24

非藥物治療非藥物治療是痛風(fēng)治療基礎(chǔ)（教育、運(yùn)動(dòng)、減輕體重、低嘌呤飲食、低能量飲食、戒酒、多飲水保持充足尿量等）。雖然控制飲食只能降低1mg/dl尿酸，但飲食控制仍重要低能量飲食糖類、脂類、蛋白質(zhì)等在細(xì)胞內(nèi)通過酶的催化作用，經(jīng)過一系列氧化分解，生成二氧化碳和水，釋放能量生成ATPATP增加、IMP合成增加、使體內(nèi)嘌呤增多，結(jié)果分解加速、尿酸的產(chǎn)生增加。過量食用糖類、脂類、蛋白質(zhì)，可以增加內(nèi)源性尿酸生成。與低嘌呤飲食相比，低能量飲食可能更加重要。

急性期治療NSAIDS秋水仙堿0.5mgbid糖皮質(zhì)激素中小劑量短期使用慢性期處理降尿酸達(dá)標(biāo)治療伴發(fā)疾病治療降尿酸治療目標(biāo)56789(mg/dl)540umol/L480umol/L420umol/L360umol/L300umol/L無痛風(fēng)發(fā)作和心血管風(fēng)險(xiǎn)或合并癥開始降尿酸有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或合并癥但無痛風(fēng)發(fā)作開始降尿酸男性和絕經(jīng)后女性高尿酸血癥診斷值一般痛風(fēng)治療尿酸達(dá)標(biāo)值痛風(fēng)石性痛風(fēng)尿酸治療達(dá)標(biāo)值女性高尿酸血癥診斷值有心血管風(fēng)險(xiǎn)或合并癥但無痛風(fēng)發(fā)作生活指導(dǎo)6個(gè)月仍高開始降尿酸尿酸達(dá)標(biāo)治療獲益孫穎,姜林娣等,雙能CT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診療中臨床價(jià)值的再探索

第二屆東方痛風(fēng)論壇（2012.09）MichaelS.Hershfield.CurrOpinRheumatol.2009March;21(2):138–142.阻止關(guān)節(jié)損害減少臟器受損逆轉(zhuǎn)慢性病程減少急性發(fā)作30痛風(fēng)發(fā)作平熄2周開始降尿酸發(fā)作期患者有30%尿酸正常多數(shù)痛風(fēng)發(fā)作與血尿酸水平變化速率有關(guān):血尿酸變化速率快可使尿酸鹽理化性狀發(fā)生變化,在組織中松動(dòng)而釋放微小晶體或局部形成新鮮晶體,誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)降尿酸三大途徑可選擇用藥抑制尿酸合成:別嘌醇,非布索坦,阿托伐他

汀,BCX4208促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸分解:尿酸氧化酶Pegloticase碳酸氫鈉,丙磺舒,苯溴馬龍非諾貝特,鹵芬酯,ArholofenateRDEA-594,RDEA684VC,氯沙坦,替尼酸和茚基氧乙酸降尿酸

堿化尿液有利于促進(jìn)尿酸排泄劑量以尿PH為指導(dǎo):最佳值6.2-6.8尿PH尿酸溶解度(mg/dl)5156227158-20081520

“一箭雙雕”促尿酸排泄藥氯沙坦抑制近曲小管對(duì)尿酸重吸收,增高排泄率(高達(dá)30%)輕中度腎功損害可不調(diào)量非諾貝特在降甘油三酯的同時(shí),可促進(jìn)尿酸排泄而使血尿酸降15%~30%鹵芬酯和Arholofenate在降