醫(yī)學(xué)課件消化性潰瘍0

消化性潰瘍

河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院平陽1胃結(jié)構(gòu)圖2一、概述3定義：消化性潰瘍是主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍(GU)和十二指腸潰瘍(DU)，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。部位：酸性胃液接觸的任何部位都會發(fā)生潰瘍,如食管下段、胃腸術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃粘膜的Meckel憩室,但絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍一、概述流行病學(xué)：常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約10%；男女約3：1DU>GU,DU多見青壯年，GU多見中老年發(fā)病季節(jié)多見秋冬與冬春之交；表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛；中醫(yī)歸屬于胃脘痛、反酸等范疇；

4二、病因與發(fā)病機(jī)制平衡學(xué)說：黏膜保護(hù)因素和黏膜損害因素平衡（無潰瘍）；漏屋頂學(xué)說：防御因子減弱和攻擊因子增強(qiáng)（發(fā)生潰瘍）；5二、病因與發(fā)病機(jī)制6防御因子和攻擊因子失衡上皮前上皮細(xì)胞上皮后胃酸/蛋白酶攻擊因子防御因子前列腺素E表皮生長因子ECF病因與發(fā)病機(jī)制一、黏膜損害因素(攻擊因子)增強(qiáng)；胃酸及胃蛋白分泌過多幽門螺桿菌感染藥物因素情緒應(yīng)激和心理障礙遺傳飲食、吸煙環(huán)境等因素

7病因與發(fā)病機(jī)制二、保黏膜護(hù)因素(防御因子)減弱；黏膜屏障與粘液\ 碳酸鹽屏障；黏膜血液循環(huán)與黏膜上皮細(xì)胞更新；前列腺素分泌減少；表皮生長因子低下；生長抑素8病因與發(fā)病機(jī)制（一）胃酸及胃蛋白酶消化作用：“無酸無潰瘍”之說。胃酸可破壞胃、十二指腸粘膜脂蛋白層，胃酸使胃蛋白酶活性增高，增強(qiáng)消化作用，由于防御因子減弱，胃酸和胃蛋白酶的侵蝕和消化作用，而致潰瘍發(fā)生。高胃酸增強(qiáng)侵蝕和消化作用，其分泌與壁細(xì)胞量和刺激因素有關(guān)；9二、病因與發(fā)病機(jī)制幽門螺桿菌感染(

HP感染):是引起消化性潰瘍的重要病因。十二指腸潰瘍：Hp產(chǎn)NH3→胃壁細(xì)胞→高胃泌素血癥→H+。（Hp–胃泌素-胃酸學(xué)說）胃潰瘍：Hp寄生導(dǎo)致胃竇炎粘膜抵抗力削弱，十二指腸內(nèi)容物反流（漏屋頂學(xué)說）。10二、病因與發(fā)病機(jī)制藥物因素：非甾體消炎藥、抗癌、激素藥等，抑制前列腺素的合成、具有組胺樣作用，增加胃酸分泌及破壞黏膜。環(huán)境因素：吸煙、咖啡、濃茶、烈酒、辛辣調(diào)料、泡菜等食品，以及偏食、飲食過快、太燙、太冷、暴飲暴食等不良飲食習(xí)慣，均可破壞胃黏膜，增加胃酸分泌。11二、病因與發(fā)病機(jī)制精神因素心理因素可影響胃液分泌，使胃酸增加，排空延緩及膽汁反流可以損傷胃粘膜。遺傳因素：現(xiàn)認(rèn)為消化性潰瘍有遺傳性，素質(zhì)，而且證明胃潰瘍和十二指腸潰瘍病系單獨(dú)遺傳，互不相干。

12三、病理（一）外觀：部位與數(shù)量：GU：胃竇與胃體交界處、胃角、胃小彎多見；DU：球部前壁多見，球后少見，數(shù)目：多數(shù)單個(gè)，少數(shù)多個(gè)。大小及形態(tài)：多數(shù) <2厘米。少數(shù)>2厘米；圓形或橢圓形，少數(shù)線樣或霜降樣；13三、病理深度：淺者累及黏膜肌層，深者達(dá)肌層，甚至漿膜層，少數(shù)穿破漿膜層穿孔，邊緣光滑，底部潔凈，附灰白或灰黃苔；活動期時(shí)，潰瘍周圍有炎癥水腫，苔厚，有出血。潰瘍愈合時(shí)，潰瘍面縮小，炎癥消退，瘢痕形成。（二）顯微鏡下：可見炎癥滲出物，壞死層，肉芽組織，瘢痕組織4層。14胃鏡圖片15胃鏡圖片16胃鏡圖片17胃鏡圖片18胃鏡圖片19顯微鏡下20四、臨床表現(xiàn)（一）上腹疼痛:為主要表現(xiàn)，疼痛部位在中上腹，十二指腸潰瘍的疼痛偏右，呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔，疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)。疼痛具有特點(diǎn)：21四、臨床表現(xiàn)長期性疼痛長期反復(fù)發(fā)作，病程多年，可長達(dá)一、二十年，甚至更長。周期性疼痛周期性發(fā)作，可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時(shí)間的緩解。全年都可發(fā)作，以春、秋季節(jié)發(fā)作多見。節(jié)律性疼痛與飲食之間的關(guān)系有相關(guān)性和節(jié)律性。十二指腸潰瘍的疼痛好在二餐之間發(fā)生，部分發(fā)生夜間，半夜疼痛胃潰瘍疼痛常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，22四、臨床表現(xiàn)（二）其他癥狀：燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。可有失眠、緩脈、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。（三）體征：潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。23四、臨床表現(xiàn)（四）特殊類型的消化性潰瘍

無癥狀型潰瘍：作胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)；以老年人尤為多見。兒童期消化性潰瘍：有嬰兒型、繼發(fā)型、慢性型，主要表現(xiàn)為出血、梗阻或穿孔老年人消化性潰瘍：胃潰瘍多見，表現(xiàn)為無規(guī)律的中上腹痛、嘔血和（或）黑糞、消瘦，易并發(fā)大出血，常常難以控制。

24四、臨床表現(xiàn)幽門管潰瘍：較為少見，常伴胃酸分泌過高。好發(fā)嘔吐，此類消化性潰瘍內(nèi)科治療的效果較差。球后潰瘍：潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端。多見并發(fā)大量出血，內(nèi)科治療效果較差。復(fù)合性潰瘍：指胃與十二指腸同時(shí)存在潰瘍，幽門狹窄、出血的發(fā)生率較高。

25四、臨床表現(xiàn)巨型潰瘍：巨型胃潰瘍：指潰瘍的直徑超過2.5cm者，可發(fā)生致命性出血。巨型十二指腸潰瘍系指直徑在2cm以上者，出血、穿孔和梗阻常見，均以手術(shù)治療為主。食管潰瘍：發(fā)生于食管下段，見于返流性食管炎和食管裂孔疝的病人。主要并發(fā)癥是梗阻、出血和穿孔，診斷主要依靠X線檢查和內(nèi)鏡檢查。

26四、臨床表現(xiàn)難治性潰瘍：是指經(jīng)一般內(nèi)科治療無效的消化性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍：系指在應(yīng)激的情況下，胃和十二指腸產(chǎn)生的急性潰瘍，主要表現(xiàn)是出血，難以控制。可發(fā)生穿孔，診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查。

27五、并發(fā)癥大量出血占20%～25%，十二指腸潰瘍者多見于胃潰瘍，球后潰瘍者更為多見。一次出血后，易發(fā)生第二次或更多次出血。有部分患者以大出血為首見癥狀。表現(xiàn)為嘔血及黑便。穿孔潰瘍穿透漿膜層而達(dá)腹腔即可致急性穿孔；如與鄰近器官粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。后壁穿孔只引起局限性腹膜炎時(shí)，稱亞急性穿孔。28五、并發(fā)癥幽門梗阻由十二指、幽門管潰瘍引起，可隨潰瘍好轉(zhuǎn)而消失；內(nèi)科治療有效，屬之功能性。反之，瘢痕形成，阻塞幽門持久，非經(jīng)外科手術(shù)緩解，屬器質(zhì)性梗阻。主要癥狀是嘔吐，逆蠕動的胃型以及上腹部震水音，是幽門梗阻的特征性體征。癌變胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭論的問題。一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不過2%～3%，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。29六、輔助檢查內(nèi)鏡檢查是確診消化性潰瘍的主要方法。在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍粘膜充血、水腫，略隆起。胃鏡表現(xiàn)分為三期：活動期(A期)、治愈期(H期)、瘢痕期(S期)。活檢病理檢查：排除惡性病變。30六、輔助檢查X線鋇餐檢查X線下象主要是壁龕或龕影是鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊，龕影是潰瘍存在的直接征象。X線鋇餐檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)局部壓痛與激惹現(xiàn)象。潰瘍愈合和瘢痕收縮，可使局部發(fā)生變形，尤多見于十二指腸球部潰瘍，后者可呈三葉草形、花瓣樣等變形。

31胃鋇餐X線象32胃鋇餐X線象33胃鋇餐X線象34六、輔助檢查HP感染的檢測HP感染的檢測方法大致分為四類：①直接從胃粘膜組織中檢查HP，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌;②用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測等方法測定胃內(nèi)尿素酶的活性;③血清學(xué)檢查抗HP抗體;④應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)測定HP-DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷HP感染最可靠的方法。

35六、輔助檢查胃液分析主要進(jìn)行基礎(chǔ)酸排出量(BAO)和最大酸排出量(MAO)的檢測，對胃泌素瘤診斷有幫助，對潰瘍病的診斷僅作參考。血清胃泌素測定：對胃泌素瘤診斷有幫助，胃泌素瘤表現(xiàn)胃泌素和胃酸增高。36七、診斷與鑒別診斷（一）診斷：病史；發(fā)病因素、病程情況等；癥狀、體征；上腹疼痛特點(diǎn)；胃鏡及病理檢查：確定金指標(biāo)37七、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷：本病應(yīng)與下列疾病鑒別胃癌①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧血；②臨床表現(xiàn)明顯變化或治療無效；③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者慢性胃炎本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。

38七、診斷與鑒別診斷功能性消化不良本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系。膽囊炎膽石病多見于中年女性，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、進(jìn)食油膩食物?？烧T發(fā)。B超檢查可以作出診斷。39七、診斷與鑒別診斷胃泌素瘤有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦。患者胰腺有非β細(xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。40八、治療治療目的：①緩解臨床癥狀；②促進(jìn)潰瘍愈合；③防止?jié)儚?fù)發(fā)；④減少并發(fā)癥。但目前現(xiàn)有的各種療法尚不能改變消化性潰瘍的自然病程和徹底根治潰瘍治療方法：包括西醫(yī)的內(nèi)科基本治療、藥物治療、介入、外科治療和中醫(yī)中藥治療。41八、治療（一）基礎(chǔ)治療（一般治療）：精神調(diào)整，消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，在發(fā)作期或緩解期均很重要。飲食療法是消化性潰瘍的主要的治療手段。少食多餐、細(xì)嚼慢咽、定時(shí)進(jìn)食、戒煙酒，避免咖啡、濃茶、辣椒酸醋等。

42八、治療短期使用一些鎮(zhèn)靜劑，對少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人有幫助；避免應(yīng)用致潰瘍藥物，如：非甾體消炎藥、激素、利血平等。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時(shí)進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑。43八、治療（二）降低胃酸治療：制酸藥：與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水，使胃酸降低。有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氧化鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂等，止痛效果快，但長期和大量應(yīng)用時(shí)，副作用較大。含鈣、鉍、鋁的制酸劑可致便秘，鎂制劑可致腹瀉，常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑，以抵消其副作用。44八、治療抑酸藥：有組胺H2受體拮抗劑（H2RI)和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）兩類。(1)（H2RI)選擇性競爭H2受體，使壁細(xì)胞胃酸分泌減少；但停藥后胃酸分泌迅速恢復(fù)，甚至出現(xiàn)反跳性分泌。常用有：西咪替丁、雷尼替丁法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁，它們的相對作用強(qiáng)度不一，但是臨床療效并無明顯差異。

45八、治療（2）質(zhì)子泵抑制劑(PPI）：抑制壁細(xì)胞H+K+ATP酶（質(zhì)子泵）使酸分泌減少。特點(diǎn)：抑酸作用強(qiáng)、起效快，時(shí)間長、服用方便。能抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。常用有：奧美拉唑20毫克、蘭索拉唑30毫克、泮托拉唑40毫克、雷貝拉唑10毫克均每日一次，46八、治療（三）根除HP感染：是指藥物治療結(jié)束后至少4周無HP復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到HP根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。三聯(lián)療法：PPI（或膠體鉍劑）+兩種抗菌術(shù)；四三聯(lián)療法：PPI+膠體鉍劑+兩種抗菌術(shù)；三聯(lián)療法失敗后選用。47八、治療三聯(lián)療法：奧美拉唑20毫克，蘭索拉唑30毫克，或膠體次枸櫞酸鉍240毫克，選一種；阿莫西林1000毫克，克拉霉素500毫克，甲硝唑400毫克；選兩種；四聯(lián)療法：奧美拉唑40毫克或蘭索拉唑60毫克，加膠體次枸櫞酸鉍240毫克，再加阿莫西林1000毫克，克拉霉素500毫克，甲硝唑400毫克；選兩種；一日2次，療程14天。48八、治療（四）保護(hù)胃粘膜：加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用，促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一。膠體次枸櫞酸鉍（GBS）：商品名德諾、迪樂。嚴(yán)重腎功能不全者忌用該藥。少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘、惡心、一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等。前列腺素E：有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力，對胃酸分泌的抑制

49八、治療硫糖鋁：在酸性胃液中，凝聚成糊狀粘稠物，可附著于胃、十二指腸粘膜表面，與潰瘍面附著作用尤為顯著。表皮生長因子（EGF）：能抵抗蛋白酶的消化，維護(hù)粘膜光整，還可增加前列腺素生長抑素：能抑制胃泌素分泌和抑制胃酸分泌，主要用于胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。50八、治療（五）促進(jìn)胃動力：有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，檢查見有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，給予促進(jìn)胃動力藥物。如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利等。51八、治療（六）難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無明顯效果，可嘗試增加H2受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑，后者可使90%的頑固性潰瘍愈合。鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。

52八、治療（七）NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs，或減量，或換用其他制劑。H2受體拮抗劑對此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對一般的潰瘍?yōu)椴?。奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)冇?。Misoprostol單用或H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。

53八、治療（八）潰瘍復(fù)發(fā)的防治：吸煙、胃高分泌、長期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，臨床上對每一個(gè)消化性潰瘍病人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查，盡可能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。54八、治療（九）消化性潰瘍的維持治療：藥物維持治療是個(gè)重要的實(shí)施。有下列三種方案；①正規(guī)維持治療：適用于反覆復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解、合并存在多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁400mg，雷尼替丁150mg，法莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g，每日2次維持1～2年，對于老年人、預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，可終身維持。55八、治療②間隙全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量治療，病人可取得滿意效果。這種方法簡便易行，易為多數(shù)病人所接受。56八、治療③按需治療：在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，給予短程治療，癥狀消失后即停藥。雖然潰瘍愈合較慢，但總的療效與全程治療并無不同。下列情況不適此法：60歲以上，有潰瘍出血或穿孔史，每年復(fù)發(fā)2次以上以及合并其他嚴(yán)重疾病者。57八、治療（十）并發(fā)癥的治療：大量出血應(yīng)緊急處理：①輸血輸液補(bǔ)充血容量、糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；②同時(shí)給予全身藥物止血，如生長抑素25μg稀釋后靜脈滴注，以后每小時(shí)注入250μg，治療24～48小時(shí)有止血作用。組胺H2受體拮抗劑能減少胃酸分泌，有助于止血、潰瘍愈合，可選擇58八、治療西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d，溶于500ml葡萄糖中，靜脈滴注。也可選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補(bǔ)液中滴注；③內(nèi)鏡下局部止血，可選用局部噴灑1‰腎上腺素液、5%孟氏液、凝血酶500～1000u或立止血1～2ku?；蛘哂诔鲅≡钭⑸?%乙氧硬化醇、高滲鹽水腎上腺素或立止血?；蛘邞?yīng)用電凝、微波、