醫(yī)學(xué)課件血管性血友病

血管性血友病第1頁，共34頁。血友病

是一組遺傳性凝血功能障礙的出血性疾病.患病率

5~10/100000血友病甲：凝血因子Ⅷ（又稱抗血友病球蛋白，ＡＨＧ）缺乏癥，X連鎖隱性遺傳，女性傳遞，男性發(fā)病。血友病乙：因子Ⅸ（又稱血漿凝血活酶成分）缺乏癥，性聯(lián)隱性遺傳。血友病丙：因子Ⅺ（又稱血漿凝血活酶前質(zhì)）缺乏癥，常染色體隱性遺傳，男女均可發(fā)病或傳遞疾病。以HA最多見，患病率是HB的4~6倍第2頁，共34頁。（一）血友病甲（AHG）Ⅷ缺乏（1）臨床表現(xiàn)性別：男性（1/5000malebirth）起病年齡：1~2歲多見家族史：有或無，７０％有家族史。癥狀：未發(fā)生出血時(shí)與常人一樣，輕微損傷后長時(shí)間出血，甚至致命。甚至“自發(fā)性出血”。多為肌肉、關(guān)節(jié)腔出血，極少見皮膚出血。第3頁，共34頁。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查血ＲＴ：Ｎ，出血過多時(shí)：貧血。典型病例：凝血時(shí)間（APTT）

（篩查實(shí)驗(yàn)）

Ⅷ:C:

（確診檢查）

2%重型

2%~5%中型

5%~20%輕型

20%~50%亞臨床型第4頁，共34頁。(3)病因和發(fā)病機(jī)制

X連鎖隱性遺傳（女性傳遞,攜帶者；男性發(fā)病）

基因缺陷導(dǎo)致Ⅷ含量減少。

1993年，發(fā)現(xiàn)重型ＡＨＧ具有包括內(nèi)含子22的大片段基因倒位，現(xiàn)已證實(shí)

40%重型ＡＨＧ與這一基因倒位有關(guān)。第5頁，共34頁。（4）診斷家族史出血表現(xiàn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：出、凝血實(shí)驗(yàn)?zāi)蜃訙y定第6頁，共34頁。vWD的定義、分型、臨床表現(xiàn)vWF的合成、代謝、生理功能vWD的鑒別診斷、特異性診斷、分型診斷vWD的治療結(jié)構(gòu)病例第7頁，共34頁。血管性血友?。╲on

Willebrand

disease，vWD）是臨床上常見的一種遺傳性出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制是患者的血管性血友病因子（von

Willebrand

factor，vWF）基因突變，導(dǎo)致血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常。定義第8頁，共34頁。1型：vWF量的部分缺失，結(jié)構(gòu)功能正常(75%)2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常(25%)2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚體，導(dǎo)致血小板依賴性的功能減弱2B型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏2M型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性下降，vWF多聚體分析正常2N型：vWF對(duì)因子Ⅷ親和力明顯降低3型：vWF量的完全缺失，在數(shù)量、結(jié)構(gòu)與功能都存在異常(<1%)vWD分型第9頁，共34頁。1型患者：出血最輕微，甚至部分患者平素并無明顯出血表現(xiàn)，僅在外傷或手術(shù)時(shí)因出血過多方得到重視3型患者：出血最嚴(yán)重，可發(fā)生自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血和內(nèi)臟出血2型患者：多介于1型和3型之間，其中又以2N型出血較明顯，臨床上類似血友病A臨床表現(xiàn)大多數(shù)vWD患者均有不同程度的出血傾向，以皮膚黏膜型出血為主，但在不同類型及亞型間具有高度的異質(zhì)性第10頁，共34頁。vWD的發(fā)病率各國報(bào)道不一一般認(rèn)為在遺傳性出血性疾病中，vWD僅次于A型血友病居第二位英國約為4／10萬，瑞士為7／10萬，瑞典則最高，達(dá)到10／10萬目前我國尚缺乏vWD的流行病學(xué)資料發(fā)病率初診年齡較大，平均初診年齡為16.5歲許多vWＤ患者在多家醫(yī)院反復(fù)多次就診．最后方診斷為vWD誤診率較高第11頁，共34頁。出血血栓vWF--作用重要生理功能：FⅧ的載體介導(dǎo)血小板與血管內(nèi)下組織的粘附促進(jìn)血小板聚集第12頁，共34頁。vWF--結(jié)構(gòu)4.

金屬蛋白酶ADAMTS13+A21.FⅧ的載體：FVIII+Dˊ2.介導(dǎo)血小板與血管內(nèi)下組織的粘附：膠原+A33.促進(jìn)血小板聚集：血小板特異性膜受體GPIbα+A1第13頁，共34頁。vWF-合成、代謝過程釋放：組成式/持續(xù)性釋放---血漿基礎(chǔ)濃度10mg/L調(diào)節(jié)式/刺激后釋放（急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）：壓縮存儲(chǔ)于血小板的α顆粒、血管內(nèi)皮細(xì)胞的Weibel-Palade小體（WPB）小體中刺激因子：凝血酶、腎上腺素、組胺、纖維蛋白、IL-1合成：血管內(nèi)皮細(xì)胞和巨核細(xì)胞第14頁，共34頁。BLOODWPBADAMTS13vWF—生理、病理過程血流剪切力球形多聚大分子局部線性化第15頁，共34頁。vWF--多態(tài)性SNP160種第16頁，共34頁。2B型vWF與GPIb結(jié)合增加，復(fù)合物清除增多2N型vWF對(duì)FⅧ親和力↓2M型vWF與GPIb結(jié)合降低多聚體形式正常SNP與vWD分型1型

對(duì)ADAMTS13的易感性增強(qiáng)，清除增強(qiáng)由于vWD基因突變的復(fù)雜性，目前在vWD的診斷中不常規(guī)進(jìn)行vWF基因突變檢測。第17頁，共34頁。2012版血管性血友病診斷與治療中國專家共識(shí)解讀初篩試驗(yàn)特異性診斷試驗(yàn)排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他常見出血性疾病血漿vWF抗原(vWF：Ag)血漿vWF瑞斯托霉素輔因子活性(vWF：RCo)vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA)FVIII檢測分型診斷試驗(yàn)vWF多聚體分析瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)(RIPA)第18頁，共34頁。初篩試驗(yàn)排除血小板數(shù)量異常、凝血功能異常等其他出血性疾病診斷PTAPTT出血時(shí)間血小板計(jì)數(shù)血管性血友病不受影響延長延長不受影響血小板數(shù)量減少（脾亢、再障、ITP）不受影響不受影響延長降低凝血因子缺乏（晚期肝功能衰竭、DIC）延長延長延長降低血小板計(jì)數(shù)降低各項(xiàng)反應(yīng)凝血指標(biāo)均延長凝血因子活性減低鑒別點(diǎn)：A型血友病是X染色體隱性遺傳病，可做基因檢測和家譜分析2N型vWD相似點(diǎn)：FVIII均降低A型血友病不受影響延長不受影響不受影響第19頁，共34頁。vWD特異性診斷試驗(yàn)血漿VwF抗原（VwF：Ag）血漿VwF瑞斯托霉素輔因子活性（VwF：RCo）vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA)第20頁，共34頁。①血漿vWF抗原檢測(vWFAg)試驗(yàn)標(biāo)本：使用未稀釋的患者血漿試劑盒：美國德靈vWF抗原試劑盒試驗(yàn)方法：免疫比濁法抗vWF的單克隆抗體包被乳膠微粒受檢血漿中的vWF免疫反應(yīng)發(fā)生凝集，濁度改變，吸光度增加試驗(yàn)儀器：SysmexCA7000第21頁，共34頁。②瑞斯托霉素輔因子活性測定(VWF:RCo)vWF+GPIb（血小板）瑞斯托霉素(負(fù)電荷)血小板聚集速率加快第22頁，共34頁。②瑞斯托霉素輔因子活性測定(VWF:RCo)vWF+GPIb（血小板）瑞斯托霉素貧血小板血漿(PPP)：患者血標(biāo)本3000r／min離心15min，0．05ml正常人洗滌血小板:加等體積2％甲醛4℃放置18h4000r／min，離心10min，去上清TBS-EDTA洗滌3次，調(diào)成濃度為2×108/ml0.2mL終濃度為1．25mg／ml以正常人混合血漿的vWF：Rcof的活性為100％，從1：2至1：32倍比稀釋繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后以受檢標(biāo)本凝聚強(qiáng)度值查出對(duì)應(yīng)的vwF：Rc0f活性值(％)。第23頁，共34頁。③vWF膠原結(jié)合分析試驗(yàn)(vWF：CBA)HRPⅢ型膠原包被微孔板兔抗人vWFIgG血漿中vWFPBS1：400稀釋用1：200-1：8000梯度稀釋的正常人混合血漿建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后以受檢標(biāo)本吸光度值查出對(duì)應(yīng)的vwF：CBA活性值(％)。第24頁，共34頁。試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)vWF:Ag可自動(dòng)化檢測，易于標(biāo)化為vWFAg數(shù)量水平的檢測，對(duì)1型和3型vWD的診斷有著重要的意義，功能異常的2型vWD檢測通常正常或稍降低單獨(dú)的vwF：Ag對(duì)vWD分型有缺陷vWF:RCo血小板來源明確（正常人血小板）同時(shí)反映vWF數(shù)量和質(zhì)量異常操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)易受血小板試劑的影響瑞斯托霉素為固定值，2B型vWD可能被漏診vWF:CBA檢測方便，易于標(biāo)化與膠原結(jié)合，反映體內(nèi)初始凝血機(jī)制對(duì)2型中的亞型鑒定需結(jié)合其他方法第25頁，共34頁。試驗(yàn)1型2A型2B型3型vWF:Ag↓↓稍↓缺如vWF:RCo↓↓↓↓稍↓缺如vWF:CBA↓↓稍↓缺如特異性診斷試驗(yàn)第26頁，共34頁。vWF:Ag正?；颉齰WF:RCo↓↓不能排除vWD懷疑2型vWD2型：vWF質(zhì)的異常，但含量正常2A型：缺乏高-中分子量vWF多聚體2B型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性增加，使高分子量vWF多聚體缺乏2M型：對(duì)血小板膜GPⅠb親和性下降，vWF多聚體分析正常2N型：vWF對(duì)因子Ⅷ親和力明顯降低（FVIII降低）分型診斷試驗(yàn)第27頁，共34頁。（待測血漿1:20稀釋進(jìn)行1.6%垂直式不連續(xù)瓊脂糖凝膠電泳→將蛋白轉(zhuǎn)至PVDF膜→HRP-兔抗人vWFIgG封閉→化學(xué)發(fā)光分析）vWF多聚體分析正常2M型高/中分子量vWF多聚體缺乏2A/B型?瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)(RIPA)(瑞斯托霉素濃度可調(diào)節(jié))低濃度（0.2-0.7mg/ml）瑞斯托霉素時(shí)出現(xiàn)高血小板聚集表明vWF與血小板結(jié)合能力增強(qiáng)2B型2A型分型診斷試驗(yàn)（經(jīng)過網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)時(shí)清除增多，常伴有血小板計(jì)數(shù)減少）第28頁，共34頁。血小板型vWD2B型vWD血小板膜糖蛋白GPIb鏈突變,導(dǎo)致與VWF結(jié)合能力增強(qiáng)鑒別：分離患者血小板，與正常血漿混合后，也能被低濃度的瑞斯托霉素誘導(dǎo)聚集獲得性vWD患者血漿中抗vWF抗體誘發(fā)VwF清除加速鑒別：檢測抗vWF抗體鑒別診斷試驗(yàn)第29頁，共34頁。產(chǎn)前診斷方法：在妊娠10周以后，通過采集絨毛膜絨毛而獲得胎兒組織，利用多種高度多態(tài)性標(biāo)志系統(tǒng)來進(jìn)行突變的等位基因的跟蹤，進(jìn)行DNA分析，還可測定vWFAgvWD的產(chǎn)前診斷產(chǎn)前診斷意義：推廣血友病患兒的攜帶者檢測與產(chǎn)前診斷，減少vWD的發(fā)病率第30頁，共34頁。輸注含有vWF-FVIII復(fù)合物的血液制品治療非替代治療--明顯改善止血功能1-去氨基-8-D精氨酸加壓素（Ⅰ型）抗纖溶藥物雌激素治療替代治療（Ⅱ型Ⅲ型））第31頁，共34頁。連某某，女，14歲，學(xué)生。因陰道流血17天，頭暈，心悸7天人院?；颊吣┐卧陆?jīng)于人院前17天來潮，初起時(shí)出血量似平常月經(jīng)量，后來逐漸增多，每日需用衛(wèi)生巾5~10多片不等，經(jīng)血中有大量血塊，色暗紅，無伴腹痛、黑便、鼻出血、牙雌出血、咯血等，無四肢關(guān)節(jié)腫痛、皮疹或發(fā)熱，按“功能性子宮出血”處理無效，近l周來仍陰道流血不止，且伴有活動(dòng)后頭暈、心悸，來我院疑“血友病甲”予輸注新鮮全血及冷沉淀后改善不明顯而收人院。患者于3個(gè)月前初次來潮，持續(xù)5~6天，月經(jīng)量不多：l個(gè)多月前第代次來月經(jīng)，持續(xù)10天許，月經(jīng)量較初潮明顯增多。既往史：14歲以前無出血傾向或貧血史，…。家族史：有兄妹5人，其中一弟6歲死于鼻出血不止，另兩弟亦常有四肢碰傷后癖斑或鼻出血，需輸血后才止。另一姐亦經(jīng)期大出血，今同時(shí)在我院留醫(yī)。父母無出血史，身體健康，非近親結(jié)婚。體格檢查：…重度貧血貌,全身皮膚粘膜蒼白，未見出血點(diǎn)…。病例女性，少年起病，以粘膜出血為重要表現(xiàn)有明顯的家族史第32頁，共34頁。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞（RBC）1.36×1012/L，血紅蛋白（Hb）40g/L，白細(xì)胞(WBC)3.24×109/L，分類正常，血小板（PLT)184×l09/L。大、小便常規(guī)正常。血清鈉（Na）144mmol/L、鉀（K）3.9mmol/L、氯（CI）112mmol/L，血糖（Glu)5.2mmoll/L，血尿素氮（BUN）6.3mmol/L，血肌酐（Cr)102μmol/L。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）37U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）39U/L，乳酸脫氫酶（LDH）107U/L，血總膽紅素（TBIL）21.2μmol/L，直接膽紅素（DBIL）12.7μmol/L，間接膽紅素(IBIL)8.5μmol/L?；罨?/p>