危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持

第十三章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持第一節(jié)概述第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持返回第一節(jié)概述一、危重癥病人的代謝特點(diǎn)危重癥病人在嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下，機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，三大物質(zhì)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝均發(fā)生了一系列的改變，分解代謝大于合成代謝，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）增加。主要是由于應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)分解激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺素的分泌增加，而合成激素如胰島素、生長(zhǎng)激素分泌相對(duì)不足所致。表現(xiàn)為糖代謝紊亂，機(jī)體糖原迅速消耗，利用蛋白質(zhì)糖異生，而胰島素分泌相對(duì)較少，葡萄糖利用障礙，胰島素抵抗，血糖增高150％~200％；下一頁(yè)返回第一節(jié)概述脂肪代謝紊亂，應(yīng)激急性期脂肪動(dòng)員加速，儲(chǔ)存減少，脂肪氧化分解為正常時(shí)的200％，主要提供熱量；蛋白質(zhì)合成減慢、減少，分解加速，機(jī)體丟失氮大約增加20％~30％，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。二、危重癥病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)合理的營(yíng)養(yǎng)支持基于對(duì)危重癥病人準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括客觀指標(biāo)（體格檢查、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢查）、主觀指標(biāo)（病史、主訴）；營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)也是對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持后臨床效果評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。目前臨床上對(duì)危重癥病人主要采用體重、體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍（MAMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清白蛋白（半衰期18天）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8天）、前白蛋白（半衰期2天）、淋巴細(xì)胞總數(shù)和氮平衡等來初步評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述（一）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.體重（bodyweight,BW）體重是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最簡(jiǎn)單、直接而可靠的指標(biāo)。體重變化可從總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況。體重的常用指標(biāo)有：（1）實(shí)際體重占理想體重（ideabodyweight，IBW）百分比：即實(shí)測(cè)體重/IBW×100％，該值在-10％~+10％之間為正常。（2）體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）：BMI=體重（kg）／身高的平方（m）2，是反映蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不足及肥胖癥的可靠指標(biāo)。18.5~23為正常，23~25為超重，﹥27為肥胖，18~20為潛在的營(yíng)養(yǎng)不良，<18為營(yíng)養(yǎng)不良。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述2.皮褶厚度（thicknessofskin-fold，TSF）反映體內(nèi)脂肪儲(chǔ)備量。臨床上常用肱三頭肌皮褶厚度。其測(cè)量方法為：被測(cè)者上臂自然下垂，取尺骨鷹嘴至肩峰連線中點(diǎn)，測(cè)量者用二指緊捏此處的皮膚及皮下脂肪并向外拉，使脂肪與肌肉分開，以卡尺測(cè)量皮褶的厚度（mm），卡尺的壓力為0.098kPa，卡尺應(yīng)固定接觸皮膚3s后再讀數(shù)，一般要求在同一部位測(cè)量3次，取平均值為測(cè)量結(jié)果（圖13-1）。成人平均理想值為男12.3mm，女16.5mm。3.上臂肌圍（mid-armmusclecircumference，MAMC）判斷全身骨骼肌群量，間接反映機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)狀況。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述臂肌圍的測(cè)量部位與TSF相同，先以軟尺測(cè)量上臂周徑（即臂圍徑），然后再按公式求出臂肌圍值：臂肌圍（cm）=臂圍徑（cm）-TSF（mm）×0.314。參考值男性為24.8cm，女性為21.0cm。4.淋巴細(xì)胞總數(shù)（totallymphocytecount,TLC）TLC是評(píng)定細(xì)胞免疫功能的簡(jiǎn)易方法，而細(xì)胞免疫功能與營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)。計(jì)算公式：TLC=淋巴細(xì)胞百分比×白細(xì)胞計(jì)數(shù)。TLC>15×108/L者為正常。5.蛋白質(zhì)測(cè)定（1）內(nèi)臟蛋白測(cè)定：血漿蛋白水平可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。常用指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等。持續(xù)的低白蛋白血癥是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。正常值為35~45g/L。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白是反映近期膳食攝入狀況更加靈敏的指標(biāo)。（2）肌酐身高指數(shù)（creatinineheightindex，CHI）：是衡量機(jī)體蛋白質(zhì)水平敏感而重要的指標(biāo)。測(cè)量方法為：收集病人24h尿，測(cè)定肌酐量，連續(xù)3d，算出平均值，除以相同性別身高的正常人排出肌酐的標(biāo)準(zhǔn)值，即得CHI。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為>90％為正常。臨床應(yīng)用尚有困難，因?yàn)镃HI受年齡、疾病的影響，且我國(guó)尚未建立健康成人的標(biāo)準(zhǔn)CHI。（3）氮平衡（nitrogenbalance，NB）：是營(yíng)養(yǎng)治療期間判定營(yíng)養(yǎng)支持效果與組織蛋白質(zhì)代謝狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)。比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡測(cè)定。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述當(dāng)攝入與排出氮量基本相等，稱為總氮平衡；當(dāng)排出氮少于攝入量，稱為正氮平衡；反之，則為負(fù)氮平衡。攝入氮量即該日輸入氨基酸或蛋白質(zhì)的總含氮量即（口服和靜脈輸入的蛋白質(zhì)或氨基酸的量）/6.25。體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生的氮大部分經(jīng)尿排出，一般情況下尿氮占總排出量的85％~90％，其他氮經(jīng)汗液和糞排出，尿氮中尿素氮占大多數(shù)，尿中其他含氮物質(zhì)如肌酐、氨、尿酸、肽片段、氨基酸等約占尿液中氮量的1/6，即2g/d。氮平衡的計(jì)算公式是：氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-［尿中尿素氮（g/d）+3］。（二）綜合營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述單一指標(biāo)評(píng)定人體營(yíng)養(yǎng)狀況的方法局限性強(qiáng)且誤差較大，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)定方法，根據(jù)全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的結(jié)果，可以了解病人是否存在營(yíng)養(yǎng)不良，并判斷營(yíng)養(yǎng)不良的程度（表13-1）。三、危重癥病人營(yíng)養(yǎng)需要量的計(jì)算正常情況下機(jī)體所需的能量來自體內(nèi)能源物質(zhì)的氧化，而這些能源物質(zhì)一方面來自機(jī)體儲(chǔ)備，另一方面來自攝入的外源性營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。一般來說，病人能量的總需要量為25~35kcal/（kg·d），但根據(jù)病人的個(gè)體差異和病情不同，通常采用以下兩種方法計(jì)算。1.按基礎(chǔ)能量（BEE）消耗計(jì)算Harris-Benedict公式：上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述男性BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A；女性BEE=655.1+9.6W+1.8H-4.7ABEE單位為kcal/d。其中W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）。計(jì)算時(shí)對(duì)長(zhǎng)期禁食、臥床者，能量消耗比估算值少10％~15％；對(duì)有發(fā)熱、應(yīng)激和活動(dòng)時(shí)，能量消耗估計(jì)值應(yīng)增加。危重癥病人能量消耗校正系數(shù)見表13-2。2.按實(shí)際情況計(jì)算，即按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算其中要考慮到病人機(jī)體情況、病變程度、營(yíng)養(yǎng)狀況、實(shí)際體重等因素。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述3.確定各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給量（1）非蛋白供能物質(zhì)的供給量：在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，以葡萄糖和脂肪雙能源共同供能為首選，其比例應(yīng)根據(jù)病人的代謝狀況、疾病特點(diǎn)等確定。糖與脂肪熱量比可為3∶2或1∶1，即糖在非蛋白質(zhì)熱量中比例為50％~60％左右，脂肪為50％~40％左右。（2）蛋白質(zhì)供給量：蛋白質(zhì)1~3g/（kg·d），因?yàn)榈鞍踪|(zhì)的含氮量為16％，即攝入1g氮約需6.25g蛋白質(zhì)；在補(bǔ)充蛋白質(zhì)時(shí)，必須給予適當(dāng)?shù)姆堑鞍谉崃浚ㄌ呛椭荆员苊獾鞍踪|(zhì)作為熱量被消耗。經(jīng)典的熱氮比為100~250kcal∶1g氮。在嚴(yán)重應(yīng)激下，熱氮比應(yīng)適當(dāng)縮小，（100~150）∶1。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)概述（3）微量營(yíng)養(yǎng)素的供給量：微量營(yíng)養(yǎng)素包括水溶性維生素、脂溶性維生素、必需微量元素和其他無機(jī)鹽。臨床現(xiàn)有商品化的復(fù)合多種維生素和微量元素制劑，應(yīng)用安全、方便。在感染、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)部分水溶性維生素的需要量增加，可適當(dāng)增加供給量；而脂溶性維生素長(zhǎng)期過量提供可在體內(nèi)蓄積中毒，所以輸入量不可超過膳食許可量。上一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持一、應(yīng)用指征與禁忌證（一）應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TotalParenteralNutrition，TPN）的途徑。主要包括：1.胃腸道功能障礙的重癥病人；2.由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3.存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對(duì)于胃腸道僅能接受部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partialparenteralnutrition，PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少乃至停止PN支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。（二）禁忌證1.早期容量復(fù)蘇、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定階段或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)與酸堿失衡；2.嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病；3.急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；4.尚未控制的嚴(yán)重高血糖。二、腸外營(yíng)養(yǎng)的主要營(yíng)養(yǎng)素及其應(yīng)用原則上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)制劑包括人體代謝必需的七類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)、微量元素。1.碳水化合物（糖類）糖類是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g，1克葡萄糖供熱4kcal。由于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖，發(fā)生應(yīng)激后糖代謝紊亂，因此，PN時(shí)大量補(bǔ)充葡萄糖可加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn)；且葡萄糖代謝產(chǎn)生大量的CO2，消耗大量的氧氣，特別是對(duì)合并有呼吸系統(tǒng)損害的重癥病人，可增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和發(fā)生淤膽等。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持故在補(bǔ)充葡萄糖的同時(shí)，提高脂肪供能比例，使葡萄糖∶脂肪比例保持在（60∶40）~（50∶50），是重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的重要策略之一。2.脂肪脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸亞油酸和α-亞麻酸并攜帶脂溶性維生素，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。1克脂肪供熱9.3kcal。脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝具有更佳的節(jié)氮效應(yīng)，可達(dá)到氮平衡上消耗的能量相對(duì)較少；避免單獨(dú)輸注葡萄糖引起的高血糖，滲透壓增高，肝臟的脂肪浸潤(rùn)等并發(fā)癥；且減少CO2產(chǎn)生。長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）和中長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型，其濃度有10％、20％和30％。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持LCT提供必需脂肪酸，但對(duì)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并容易造成肝臟的脂肪浸潤(rùn)；中鏈脂肪乳劑（MCT）由于不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成，但不提供必需脂肪酸。MCT/LCT為L(zhǎng)CT和MCT各一半混合制成，具有高效營(yíng)養(yǎng)和良好的耐受性等優(yōu)點(diǎn)，為PN制劑最佳選擇。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量的40％~50％，1.0~1.5g/（kg·d），高齡及合并脂肪代謝障礙的病人應(yīng)減少脂肪乳劑補(bǔ)充量。研究表明，脂肪乳劑輸注速度>0.12g/（kg·h）時(shí)，將導(dǎo)致收縮血管的前列腺素水平增加。故含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)24h內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>5h。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第十二章網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施與控制教學(xué)目標(biāo)本章知識(shí)點(diǎn)及技能點(diǎn)導(dǎo)入案例第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理第二節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷組織機(jī)構(gòu)第三節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷風(fēng)險(xiǎn)控制本章小結(jié)案例分析操作實(shí)例教學(xué)目標(biāo)

通過本章的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生了解網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理的動(dòng)作過程、決策機(jī)制，網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷企業(yè)業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)及員工的重組，網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷風(fēng)險(xiǎn)的控制分析。返回本章知識(shí)點(diǎn)及技能點(diǎn)1.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施的運(yùn)作過程;網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施的時(shí)機(jī)決策;網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施的投資決策。2.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷組織機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷企業(yè)組織機(jī)構(gòu)的重組;網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷企業(yè)業(yè)務(wù)流程的重組;網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷企業(yè)員工的重組。3.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷風(fēng)險(xiǎn)控制網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷風(fēng)險(xiǎn)因素分析;網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷風(fēng)險(xiǎn)的控制;網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷風(fēng)險(xiǎn)的消費(fèi)者保護(hù)。返回導(dǎo)入案例

真維斯，追著流行向前跑曾有謀體撰文，題為《真維斯，追著流行向前跑》。確實(shí)，追趕流行，是對(duì)真維斯市場(chǎng)定位的準(zhǔn)確描述。如今，追趕流行的真維斯已經(jīng)占據(jù)了國(guó)內(nèi)休閑服裝市場(chǎng)的龍頭地位，成為最受18~40歲中高收入階層喜愛的休閑品牌。值得一提的是，在網(wǎng)絡(luò)新謀體的浪潮中，真維斯是國(guó)內(nèi)最早應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的一個(gè)服裝品牌?，F(xiàn)在，更是通過與網(wǎng)易獨(dú)家合作建立網(wǎng)上“休閑王國(guó)”，把休閑服裝的領(lǐng)導(dǎo)品牌形象，成功地鋪向了互聯(lián)網(wǎng)。下一頁(yè)返回“緊跟流行”的成功品牌定位。真維斯(JEANSWEST)原本是澳大利亞的一個(gè)服裝品牌，1990年被中國(guó)香港旭日集團(tuán)與當(dāng)?shù)剡M(jìn)口商合作收購(gòu)，并經(jīng)過不斷的努力，成功地把產(chǎn)品分銷網(wǎng)絡(luò)伸展到了新西蘭等其他地區(qū)。1993年，真維斯進(jìn)軍中國(guó)內(nèi)地市場(chǎng)，第一間真維斯店在上海開業(yè)。此時(shí)，市場(chǎng)上還沒有休閑服飾的概念，真維斯以其大氣而又不乏時(shí)尚的休閑服裝設(shè)計(jì)風(fēng)格，一下子博得了年輕人的喜愛。經(jīng)過十多年的發(fā)展，目前真維斯已在國(guó)內(nèi)20多個(gè)省市開設(shè)了近1000間專賣店，擁有現(xiàn)時(shí)中國(guó)最大的休閑服飾銷售網(wǎng)絡(luò)，當(dāng)年的播種者已開始進(jìn)入市場(chǎng)的收獲期。上一頁(yè)下一頁(yè)返回導(dǎo)入案例真維斯品牌的成功，歸功于卓越的產(chǎn)品質(zhì)量和優(yōu)秀的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，得益于10余年來建立的品牌形象和銷售網(wǎng)絡(luò)。更為關(guān)鍵的是，真維斯有著獨(dú)到的品牌發(fā)展理念:緊跟流行而不引導(dǎo)流行，做到“名牌的大眾化”。真維斯董事長(zhǎng)楊勛先生對(duì)此的解釋是:“如果真維斯的市場(chǎng)定位是去引導(dǎo)流行或是去創(chuàng)造流行，真維斯可能走不了這么長(zhǎng)的路。我們將真維斯定位在緊跟流行，就是要及時(shí)將世界上最新的、正在流行的東西拿過來，加入自己的設(shè)計(jì)風(fēng)格，放到中國(guó)市場(chǎng)上。最廣大的休閑服消費(fèi)群就在中檔服裝的這70%~75%消費(fèi)者中，如果放棄了這個(gè)市場(chǎng)而去做高端市場(chǎng)，勝算就會(huì)低很多。上一頁(yè)下一頁(yè)返回導(dǎo)入案例

網(wǎng)易獨(dú)家締造真維斯線上“休閑王國(guó)”

真維斯在與客戶的溝通交流方面，也走了與眾不同的道路。真維斯沒有找明星代言品牌，也鮮有電視廣告的投放，卻通過組織一系列倡導(dǎo)自由、休閑的活動(dòng)來影響更多年輕、時(shí)尚的消費(fèi)者。早在2002年，網(wǎng)易就已經(jīng)成為真維斯系列營(yíng)銷活動(dòng)的獨(dú)家網(wǎng)絡(luò)合作謀體。作為國(guó)內(nèi)最活躍的門戶網(wǎng)站，網(wǎng)易連續(xù)多年幫助真維斯進(jìn)行了成功的營(yíng)銷傳播。近年來，真維斯連續(xù)舉辦了“真維斯杯校園服裝設(shè)計(jì)大賽”，挖掘極具潛力的學(xué)生市場(chǎng);舉辦了“真維斯休閑服裝設(shè)計(jì)大賽”“真維斯全國(guó)極限運(yùn)動(dòng)大師賽”“真維斯中國(guó)模特大賽”以及“真維斯超級(jí)新秀評(píng)選”等一系列大型營(yíng)銷活動(dòng)，來影響年輕消費(fèi)人群。另外，真維斯也非常注重利用網(wǎng)絡(luò)這一以“年輕人”為主力受眾的謀體來開展廣告營(yíng)銷活動(dòng)。時(shí)下，以網(wǎng)絡(luò)謀體為平臺(tái)的真維斯“休閑王國(guó)”活動(dòng)正開展得如火如茶。真維斯“休閑王國(guó)”，是一個(gè)大型消費(fèi)者互動(dòng)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)。在這個(gè)社區(qū)中，喜愛真維斯的消費(fèi)者可以了解品牌的市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，參與一些饒有興趣的互動(dòng)活動(dòng)和回饋客戶的抽獎(jiǎng)活動(dòng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回導(dǎo)入案例真維斯“休閑王國(guó)”為品牌與最忠實(shí)的消費(fèi)者建立了更活躍的溝通渠道。消費(fèi)者只要注冊(cè)、登錄真維斯“休閑王國(guó)”，就可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)今流行的休閑時(shí)尚是什么，真維斯最近又有哪些新品促銷推廣活動(dòng)。對(duì)于那些持有VIP卡的忠實(shí)消費(fèi)者，真維斯在這里也為其提供了更多獲取回報(bào)的機(jī)會(huì)。比如真維斯每年會(huì)舉辦“激賞之旅”會(huì)員活動(dòng)，組成聲勢(shì)浩大的北京免費(fèi)觀光團(tuán)，飽覽北京名勝，參觀每年一度的中國(guó)真維斯杯休閑裝設(shè)計(jì)大賽總決賽等。這些活動(dòng)的告知、參與都在社區(qū)中進(jìn)行。真維斯目前擁有數(shù)十萬的VIP會(huì)員，其中18~25歲的消費(fèi)者占到了多數(shù)，這些年輕的消費(fèi)者喜愛時(shí)尚且已經(jīng)習(xí)慣了與網(wǎng)絡(luò)為伴的生活，他們通過網(wǎng)絡(luò)形成共同的“興趣團(tuán)體”，每天都在進(jìn)行與真維斯品牌形象、應(yīng)季新品有關(guān)的信息傳播和交流互動(dòng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回導(dǎo)入案例

真維斯“休閑王國(guó)”創(chuàng)造了一個(gè)完全屬于“休閑”的話語(yǔ)環(huán)境，成為無數(shù)喜愛休閑服裝、休閑生活的消費(fèi)者聚會(huì)的天堂?！靶蓍e王國(guó)”的網(wǎng)絡(luò)合作伙伴，真維斯選擇了最受年輕人喜愛的門戶網(wǎng)站:網(wǎng)易，分在網(wǎng)易體育頻道、論壇首頁(yè)、娛樂頻道這些年輕用戶集中、用戶活躍度高的頻道設(shè)置了“休閑王國(guó)”的入口。對(duì)于雙方的合作，網(wǎng)易結(jié)合真維斯的消費(fèi)者狀況，提出了“真我陣營(yíng)”的大論壇營(yíng)銷概念。真維斯認(rèn)為借助論壇的形式與消費(fèi)者溝通能夠有效地達(dá)成營(yíng)銷目標(biāo)，于是在此基礎(chǔ)上，最終推出了“休閑王國(guó)”這樣一個(gè)更具廣度的消費(fèi)者互動(dòng)社區(qū)。思考:1.真維斯的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷整合運(yùn)作有什么可圈可點(diǎn)之處?2.真維斯的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷線下活動(dòng)有什么需要改進(jìn)之處?上一頁(yè)返回導(dǎo)入案例第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理一、網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施的運(yùn)作過程這一過程可概括為:通過網(wǎng)絡(luò)收集各方面的信息、技術(shù)、用戶需求等，并將這些信息整理分析后反饋給企業(yè);企業(yè)根據(jù)上述信息開發(fā)新技術(shù)、新思路、新產(chǎn)品，并通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳，與需求者進(jìn)行溝通;通過網(wǎng)絡(luò)收集訂單;根據(jù)訂單完成產(chǎn)品設(shè)計(jì)、物料調(diào)配、人員調(diào)動(dòng)，再到生產(chǎn)制造;通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行產(chǎn)品宣傳與發(fā)布，與客戶進(jìn)行在線交易;通過網(wǎng)絡(luò)獲得客戶的信息反饋，完成客戶支持，積累經(jīng)驗(yàn)，為下一個(gè)生產(chǎn)、銷售循環(huán)做好準(zhǔn)備。下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理

根據(jù)上面所說的企業(yè)在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的生產(chǎn)周期，我們認(rèn)為，網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的內(nèi)容應(yīng)包括網(wǎng)上的信息收集、網(wǎng)上商業(yè)宣傳、網(wǎng)上市場(chǎng)調(diào)研、網(wǎng)上廣告投放與發(fā)布、網(wǎng)上銷售、網(wǎng)上客戶支持服務(wù)等。一個(gè)完整的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施的運(yùn)作過程應(yīng)包括以下基本步驟:①通過確定合理的目標(biāo)，明確界定網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的任務(wù)。

②根據(jù)營(yíng)銷任務(wù)，確定營(yíng)銷活動(dòng)的內(nèi)容。

③申請(qǐng)域名，創(chuàng)建全面反映營(yíng)銷活動(dòng)內(nèi)容的網(wǎng)頁(yè)。

④與互聯(lián)網(wǎng)連接。

⑤發(fā)掘信息資源，廣泛收集網(wǎng)上信息。

⑥樹立網(wǎng)上企業(yè)形象。

⑦開展網(wǎng)上市場(chǎng)調(diào)研。

⑧在網(wǎng)上推銷產(chǎn)品與服務(wù)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理⑨與客戶溝通，通過網(wǎng)絡(luò)收集訂單。

⑩將上述信息反饋給企業(yè)決策和生產(chǎn)部門。（11）通過網(wǎng)絡(luò)與分銷商聯(lián)系。（12）促進(jìn)在線銷售。（13）使網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷與企業(yè)的管理融為一體，形成網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷集成。依靠網(wǎng)絡(luò)與原料商、制造商、消費(fèi)者建立密切聯(lián)系，并通過網(wǎng)絡(luò)收集傳遞信息，從而根據(jù)消費(fèi)需求，充分利用網(wǎng)絡(luò)伙伴的生產(chǎn)能力，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、制造及銷售服務(wù)的全過程，這種模式就是網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷集成。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理二、網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施的時(shí)機(jī)決策

網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的實(shí)施可以給企業(yè)帶來很大的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，但是實(shí)施網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷是一項(xiàng)投資比較大的涉及高新技術(shù)的有很大風(fēng)險(xiǎn)的決策。任何一種信息技術(shù)，只要在社會(huì)上健康存在，就必然會(huì)為企業(yè)所利用。但因?yàn)樾畔⒓夹g(shù)的應(yīng)用必須能夠有助于拓展企業(yè)的核心業(yè)務(wù)，因而信息技術(shù)的應(yīng)用就必然受到行業(yè)特點(diǎn)的制約。雖然網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷已經(jīng)在一些行業(yè)中得到了成功的應(yīng)用，但仍有相當(dāng)多的行業(yè)還未找到有效運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的途徑，企業(yè)面臨著實(shí)施網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷時(shí)機(jī)的選擇。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理

1.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施面臨的風(fēng)險(xiǎn)要掌握實(shí)施網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的時(shí)機(jī)，必須能夠判斷出行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、消費(fèi)行為、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)在2一7年的變化趨勢(shì)及其對(duì)于信息技術(shù)的影響。企業(yè)的決策者必須積極主動(dòng)地制訂網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的實(shí)施規(guī)劃。企業(yè)率先進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷領(lǐng)域無疑是想借此獲得先發(fā)性優(yōu)勢(shì)。但是，先進(jìn)入的企業(yè)必須面對(duì)以下風(fēng)險(xiǎn):①市場(chǎng)觀念風(fēng)險(xiǎn):再好的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷觀念，如果顧客不接受，企業(yè)是很難實(shí)施的。

②技術(shù)風(fēng)險(xiǎn):一般技術(shù)越新所面臨的風(fēng)險(xiǎn)就越大，因而新技術(shù)必須經(jīng)過多次實(shí)踐和反復(fù)完善才能滿足需要。

③執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn):網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷是一個(gè)系統(tǒng)工程，它涉及系統(tǒng)開發(fā)、組織結(jié)構(gòu)調(diào)整、人員培訓(xùn)和市場(chǎng)培育等諸多方面，一旦某個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題勢(shì)必影響整個(gè)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的實(shí)施。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理④經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn):一項(xiàng)有效的商業(yè)觀念與技術(shù)，實(shí)際執(zhí)行的結(jié)果及所產(chǎn)生的成本與效益，是否與原先的樂觀估計(jì)有所出人?⑤組織風(fēng)險(xiǎn):一項(xiàng)技術(shù)上可行的新方案，可能無法保證公司內(nèi)部人人都能接受。

⑥政治風(fēng)險(xiǎn):這指的是一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的應(yīng)用方案，因政府政策、法令、社會(huì)爭(zhēng)議或利益集團(tuán)的壓力而產(chǎn)生問題，而不能實(shí)施執(zhí)行。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理2.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施決策的原則究竟是采取領(lǐng)先政策還是跟隨政策并無標(biāo)準(zhǔn)答案，但企業(yè)可以重點(diǎn)綜合考慮三個(gè)方面的因素:①行業(yè)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)手段的飽和程度:即除了網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷外，是否存在其他值得公司集中精力采用的主要競(jìng)爭(zhēng)手段，如產(chǎn)品開發(fā)等;②網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用方向的明顯程度:是否可以預(yù)見到網(wǎng)絡(luò)的應(yīng)用能夠明顯提高企業(yè)某些核心競(jìng)爭(zhēng)能力，如掌握顧客需求、顧客服務(wù);配送等;③本企業(yè)在信息技術(shù)應(yīng)用方面的能力:公司在以往信息技術(shù)應(yīng)用方面的成果如何，是否具有較好的基礎(chǔ)架構(gòu)以從事網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的一些實(shí)驗(yàn)性工作，同時(shí)不影響公司的正常運(yùn)營(yíng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理

企業(yè)可以采取一種變通的方式，即在互聯(lián)網(wǎng)上注冊(cè)一個(gè)空的網(wǎng)址。許多企業(yè)都采用這一方式。這樣做有幾個(gè)方面的好處:一是防止好的網(wǎng)址被其他企業(yè)強(qiáng)占;二是建立空網(wǎng)址所費(fèi)甚少，卻可以樹立企業(yè)的先鋒形象，至少可以向消費(fèi)者展示本企業(yè)積極進(jìn)取的態(tài)度;三是事實(shí)上目前擁有計(jì)算機(jī)并聯(lián)網(wǎng)的消費(fèi)者并不多，空網(wǎng)址并不會(huì)對(duì)他們?cè)斐啥啻髠?，而一旦網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷開始普及化，企業(yè)便可以該網(wǎng)址為基礎(chǔ)構(gòu)建自己的網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷系統(tǒng)。所有這些都說明了一個(gè)問題:網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷并非是萬能的，至少在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，傳統(tǒng)營(yíng)銷方式依然是大部分企業(yè)生存與發(fā)展的基礎(chǔ)。隨著網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷技術(shù)與觀念的發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的重要性亦會(huì)日益提高。企業(yè)的任務(wù)是如何實(shí)現(xiàn)兩者之間的良好配合。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理三、網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施的投資決策

網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于營(yíng)銷的根本目標(biāo)是為了更快、更好地獲取顧客信息，使企業(yè)作出更加高速而有效的反應(yīng)，但網(wǎng)絡(luò)本身并不能獨(dú)立完成這一任務(wù)，它僅僅為此提供了通道，通道要發(fā)揮作用，勢(shì)必要求企業(yè)具備與之相配套的信息處理及決策系統(tǒng)。因此，這必然涉及一整套信息技術(shù)的建立與應(yīng)用問題，從而企業(yè)花在網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷上的信息技術(shù)投資便十分可觀了。此外，網(wǎng)絡(luò)及其配套信息設(shè)備與技術(shù)的投資之所以值得企業(yè)高度重視，還由于存在著成本的潛在增長(zhǎng)性問題。一般而言，在軟硬件開發(fā)上每1美元的花費(fèi)，意味著今后每年將造成0.2美元的營(yíng)運(yùn)成本以及0.4美元的維修成本，即100萬美元的初始投資將造成每年60萬美元的額外開銷。因此，任何一家企業(yè)都不會(huì)不考慮，為開展網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷進(jìn)行如此高的投資是否值得。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理1.網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷的投資成本及其管理對(duì)于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)投資，企業(yè)的主要決策人可能會(huì)面臨兩難選擇:競(jìng)爭(zhēng)上的需要使得企業(yè)必須做出更加積極的努力，但未來難以控制的成本及難以預(yù)測(cè)的收益又會(huì)使企業(yè)猶豫不前。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)成本管理的第一個(gè)任務(wù)就是找出系統(tǒng)投資過程中的所有成本，這不僅僅包括財(cái)務(wù)報(bào)表上列示的各個(gè)成本項(xiàng)目，還包括許多隱藏成本在內(nèi)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第一節(jié)網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷實(shí)施管理

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)成本管理中的一個(gè)難點(diǎn)是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)成本的不好辨別性。在建立起網(wǎng)絡(luò)之后，幾乎有一半的費(fèi)用都投入到個(gè)人電腦、辦公室自動(dòng)化及改進(jìn)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)等配套功能上了。各部門負(fù)責(zé)編寫各處的預(yù)算，但許多涉及整體組織調(diào)整的衍生成本根本就未進(jìn)行追蹤。因此，為了進(jìn)行有效的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)投資成本管理，有必要徹底了解其基本構(gòu)成。從系統(tǒng)的整個(gè)生命周期看，其成本包括兩大部分:(1)供應(yīng)者成本所謂供應(yīng)者成本是指最終由業(yè)務(wù)部門所承擔(dān)的、自信息供應(yīng)者(信息部門)那里劃轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)移而來的成本費(fèi)用。在轉(zhuǎn)移的供應(yīng)者成本當(dāng)中，尤其要注意網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的維護(hù)費(fèi)用。因?yàn)楝F(xiàn)有系統(tǒng)若得不到及時(shí)的維護(hù)，可能會(huì)陷入癱瘓。

(2)使用者成本使用者成本是指直接發(fā)生在業(yè)務(wù)部門的關(guān)于使用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)方面的成本，或者由信息部門支出但可以直接歸算到業(yè)務(wù)部門的費(fèi)用，包括配置在業(yè)務(wù)部門的電腦等硬件購(gòu)置費(fèi)及使用、維護(hù)費(fèi)等。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持3.氨基酸/蛋白質(zhì)氨基酸是組成蛋白的基本單位，要促使內(nèi)源性蛋白的合成必須供給機(jī)體合成蛋白的原料——氨基酸。氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補(bǔ)充的主要形式。靜脈輸注的氨基酸液應(yīng)含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1∶1~1∶3。鑒于疾病的特點(diǎn)，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型是為一般營(yíng)養(yǎng)目的應(yīng)用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。腸外營(yíng)養(yǎng)中提供氨基酸的多少應(yīng)根據(jù)患者的需要而定，重癥病人蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2~1.5g/（kg·d），約相當(dāng)于氮0.20~0.25g/（kg·d），熱氮比為100~150kcal∶1gN。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持4.水、電解質(zhì)的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每例病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。每日生理所需的電解質(zhì)，主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)。5.微營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素）維生素與微量元素作為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的組成成分，參與三大營(yíng)養(yǎng)成分的代謝，維持機(jī)體的生理和生化功能，有利于組織器官的修復(fù)和功能維護(hù)。應(yīng)根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)充。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持6.設(shè)計(jì)一個(gè)完整的營(yíng)養(yǎng)配方，應(yīng)該考慮以下幾個(gè)問題：病人的病情（重要臟器功能；急、慢性期）；病人應(yīng)激情況（內(nèi)環(huán)境）；病人的營(yíng)養(yǎng)狀況；需要的熱卡（糖脂比例；蛋白補(bǔ)充量，氮∶非蛋白熱卡比例）；維生素和微量元素；胰島素；需要的液體量。三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑類型及輸注途徑（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑類型主要包括多瓶串聯(lián)、全營(yíng)養(yǎng)混合液與全合一3種類型。1.多瓶串聯(lián)多瓶營(yíng)養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合共同輸入。雖簡(jiǎn)便易行，但弊端多，不宜提倡。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入速率不同，不易調(diào)節(jié)滴速。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)滲透壓不同，體內(nèi)混合困難。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持2.全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）TNA是目前最為常用的一種。全營(yíng)養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營(yíng)養(yǎng)液先混合在一個(gè)3L袋內(nèi)，然后輸注，此法使?fàn)I養(yǎng)液輸入更方便。而多種營(yíng)養(yǎng)素混合后同時(shí)輸入，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。（1）TNA配制環(huán)境設(shè)備和人員要求：①有專門的配制室，內(nèi)有防塵設(shè)備，空氣采用層流或凈化，或具有紫外線等其他消毒設(shè)施；地面操作臺(tái)清潔消毒；②層流空氣潔凈配制臺(tái)：臺(tái)內(nèi)鋪無菌治療巾；所有液體和針劑用75％酒精消毒擦拭或浸泡，其他一次性注射器，砂輪、三升袋等全部置層流臺(tái)內(nèi)消毒30min；③操作人員穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套、口罩、帽子；洗手、剪指甲；換消毒拖鞋。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持（2）TNA配制順序：為保證TNA的穩(wěn)定性，應(yīng)按下列順序進(jìn)行配制：①將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)；②將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)；③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)；④磷和鈣制劑先經(jīng)充分稀釋后分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)；⑤將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)；⑥最后將脂肪乳劑混入3L營(yíng)養(yǎng)袋內(nèi)，排氣，上下顛倒搖勻營(yíng)養(yǎng)液。（3）TNA配制注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格按順序配制，氨基酸對(duì)脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免pH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂；②鈣和磷應(yīng)分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀；上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持③液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23％之間，一價(jià)陽(yáng)離子濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L；④電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳，營(yíng)養(yǎng)液中不加用其他藥物；⑤現(xiàn)配現(xiàn)用，配好的TNA液24h內(nèi)輸完，最多不超過48h，暫不使用時(shí)要置于4℃冰箱保存；⑥配好的3L袋外應(yīng)注明病人姓名、床號(hào)、配方、配制時(shí)間，操作者姓名等信息；⑦嚴(yán)格無菌操作，注意配伍禁忌。3.全合一新型全營(yíng)養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問題，拓寬了TPN的使用范圍。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持（二）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑輸注途徑腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑可選擇經(jīng)中心靜脈和經(jīng)外周靜脈進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。1.中心靜脈途徑經(jīng)中心靜脈途徑包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈和外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）途徑。如提供完整、充分的營(yíng)養(yǎng)供給，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓>800mOsm/L，且需較長(zhǎng)時(shí)間使用，應(yīng)選擇經(jīng)中心靜脈途徑。鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥發(fā)生率均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑。對(duì)于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離PN的ICU病人，可選PICC途徑行PN支持。2.外周靜脈途徑經(jīng)外周靜脈途徑適用于營(yíng)養(yǎng)液容量及濃度不高，滲透壓<800mOsm/L及接受部分PN支持的病人。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持但易導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓，不宜長(zhǎng)時(shí)間使用。四、腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1.穿刺插管引起的并發(fā)癥包括氣胸、血胸、血腫，空氣栓塞，導(dǎo)管誤入其他靜脈，血管神經(jīng)損傷，血栓形成等。熟練掌握操作技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，穿刺動(dòng)作輕柔，插管引起的并發(fā)癥是可以避免的。2.感染并發(fā)癥導(dǎo)管引起的局部或全身性感染是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥。常見化膿性靜脈炎，嚴(yán)重者可引起膿毒癥。預(yù)防措施：選擇優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，嚴(yán)格無菌操作，操作熟練，盡量減少管路上的三通接頭，及時(shí)更換穿刺部位敷料。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持穿刺局部滲血時(shí)，建議使用普通紗布。營(yíng)養(yǎng)液輸完后，用生理鹽水或肝素鹽水沖洗管道正壓封管。3.代謝性并發(fā)癥包括高血糖和高滲性非酮癥性昏迷、低血糖、電解質(zhì)紊亂、脂肪肝、淤膽等。預(yù)防措施：注意監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)水平，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡，血糖一般應(yīng)控制在6~8mmol/L；注意輸注葡萄糖的速度和量（<5mg/kg·min；成人<250mg/（kg·d））；改變能源結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加脂肪的含量；合理補(bǔ)充外源性胰島素，根據(jù)檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整；注意補(bǔ)鉀和糾正酸中毒。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持血糖輕至中度增高（血糖<18mmol/L）加用治療劑量胰島素，血糖重度增高（血糖>18mmol/L）立即停用TPN，并加用治療劑量胰島素。治療劑量的胰島素最好能用微量泵持續(xù)泵入。保護(hù)肝功能的措施：低熱量供給，1000~1200kcal/d適合大多數(shù)病人；給予糖脂混合能源，糖脂比例1∶1；給予中、長(zhǎng)鏈脂肪乳劑和富含BCAA的氨基酸液。上一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EnteralNutrition，EN）是經(jīng)口服、鼻胃管、鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管、胃造瘺管或空腸造瘺管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，是正常的生理性途徑。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，食物通過腸道有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善腸道血液灌注與氧的供給；促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放，提高免疫功能；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動(dòng)；維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性；維護(hù)腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素易位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生；并且營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟；對(duì)物質(zhì)的吸收有一定的選擇性。所以，只要胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的中心法則：如果能腸內(nèi)就不腸外，如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道，如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道，如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能。黎介壽院士提出危重病人可同時(shí)使用PN與EN，以達(dá)到互補(bǔ)的作用。一、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實(shí)施時(shí)才考慮PN。重癥病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通常早期EN是指“進(jìn)入ICU24~48h內(nèi)”，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（二）禁忌證當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔、嚴(yán)重腹脹或腹腔間隙綜合征時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加反流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化。因此，在這些情況下應(yīng)避免使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，應(yīng)暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇與營(yíng)養(yǎng)管放置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸入包括口服和管飼。如果病人有吞咽功能，應(yīng)首選口服。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持口服的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液對(duì)滲透壓要求一般并不十分嚴(yán)格，因?yàn)槲敢簩?duì)營(yíng)養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份（200~300m1），6~10次/d。應(yīng)保證給予病人充足的熱量供應(yīng)。如果病人昏迷或不具備吞咽功能，則應(yīng)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)。管飼可采用鼻胃管、鼻腔腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口或經(jīng)腸瘺口等途徑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。1.經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、易行。缺點(diǎn)是增加反流、誤吸、鼻竇炎及上呼吸道感染的發(fā)生率。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2.經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，降低反流與誤吸的發(fā)生率，增加病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。但在喂養(yǎng)的開始階段，營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。3.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管。適用于昏迷、食管梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人。4.經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）PEJ是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持其優(yōu)點(diǎn)是：減少了鼻咽與上呼吸道感染的并發(fā)癥，也減少了反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并在喂養(yǎng)同時(shí)可行胃十二指腸減壓。尤其適于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要行胃腸減壓的重癥病人。重癥病人往往存在胃腸動(dòng)力障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生，提高重癥病人熱量和蛋白的攝取量，同時(shí)縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量的時(shí)間，但留置小腸營(yíng)養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件時(shí)應(yīng)常規(guī)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)；若技術(shù)設(shè)備受限時(shí)應(yīng)對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)，這些情況包括胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松弛、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇如圖13-2所示。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇及輸注方式（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇1.短肽類制劑氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽，生物利用度較高。其脂肪來源為中鏈脂肪乳和長(zhǎng)鏈脂肪乳的混合物（1∶1），可以保證病人獲得足夠的必需脂肪酸。該產(chǎn)品滲透壓較低，可減少因滲透壓過高所導(dǎo)致的腹瀉。但口感較差，部分病人用后較易發(fā)生腹脹。2.整蛋白制劑蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。有較強(qiáng)的刺激腸蠕動(dòng)的作用。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3.整蛋白纖維型制劑其是目前比較推崇的營(yíng)養(yǎng)制劑。膳食纖維是結(jié)腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸黏膜增殖，避免腸黏膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，并提供大約5％的熱量。適用于需要保護(hù)腸黏膜屏障的危重病人和長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人。（二）輸注方式通常有一次性推注、間歇輸注和持續(xù)性輸注三種方式。1.持續(xù)性輸注通過重力或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速滴注。營(yíng)養(yǎng)液可以24h連續(xù)輸入，也可以輸入18~20h后，停4~6h。開始時(shí)滴注速度應(yīng)緩慢，第一天為30~40ml/h，如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為每天20ml/h，最大輸入速度為100~125ml/h。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持持續(xù)性滴注的優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生胃潴留和誤吸；胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；吸收較為容易，營(yíng)養(yǎng)液利用充分，效果好；減輕了護(hù)理負(fù)擔(dān)。持續(xù)滴注尤適合空腸造口或置管，因?yàn)榭漳c是以慢蠕動(dòng)方式吸收營(yíng)養(yǎng)液，可采取恒速泵或胃腸泵控制滴速，可有效避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴(kuò)張、“傾倒”綜合征和腹瀉。2.間歇輸注在1~2h內(nèi)將一瓶（通常500m1）營(yíng)養(yǎng)液輸注給病人，3~4次/d，可按通常的用餐時(shí)間進(jìn)行。用于年紀(jì)輕、胃腸功能較好的病人。與持續(xù)滴注相比，間歇輸注發(fā)生腹瀉、惡心、嘔吐、胃潴留的風(fēng)險(xiǎn)要大，誤吸發(fā)生率高，尤其是老年人。上一頁(yè)下一頁(yè)返回第三節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持但病人有較多的自由活動(dòng)時(shí)間。3.一次性推注將營(yíng)養(yǎng)液定時(shí)用注射器緩慢地推注，每天數(shù)次。一般由少量開始（大約1