門診病歷管理制度范文

門診病歷管理制度范文一、前言

為加強(qiáng)門診病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息的完整性、準(zhǔn)確性及安全性，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本門診病歷管理制度。本制度適用于我院門診病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等工作，旨在規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

二、病歷保存管理

1.門診病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起計(jì)算，不少于15年。

2.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式。電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在專門的病歷柜內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)管理。

3.病歷柜應(yīng)具備防火、防盜、防潮、防蟲蛀等功能，確保病歷的安全保存。

4.病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，確保病歷的完整性和準(zhǔn)確性。

5.嚴(yán)禁任何人非法篡改、銷毀、泄露病歷信息，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

6.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保存規(guī)定，確保病歷的及時(shí)歸檔、準(zhǔn)確查找和快速提取。

7.對(duì)于患者要求查閱、復(fù)制病歷的，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定及時(shí)提供便利，并做好相關(guān)記錄。

8.病歷保存管理工作的考核納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高病歷管理水平。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

a.書寫內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不得有遺漏、虛構(gòu)和涂改。

b.書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體清晰，字跡工整，不得使用鉛筆、圓珠筆。

c.病歷書寫應(yīng)采用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，通俗易懂，避免使用地方性或行業(yè)性較強(qiáng)的詞匯。

d.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書寫，不得拖延。

2.病歷書寫內(nèi)容

a.初診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療措施等。

b.復(fù)診病歷應(yīng)包括患者基本信息、就診記錄、病情變化、治療效果、調(diào)整治療方案等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

a.門診病歷應(yīng)在患者就診結(jié)束后，由醫(yī)務(wù)人員及時(shí)整理、歸檔。

b.歸檔時(shí)應(yīng)檢查病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性，確保無誤后進(jìn)行歸檔。

c.歸檔順序應(yīng)按照就診時(shí)間、患者姓名等順序進(jìn)行，便于查找。

2.歸檔要求

a.電子病歷歸檔應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，定期進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

b.紙質(zhì)病歷歸檔應(yīng)放置在病歷柜內(nèi)，由專人負(fù)責(zé)管理，確保病歷的防火、防盜、防潮、防蟲蛀。

c.病歷柜應(yīng)保持整潔，病歷擺放有序，便于查找。

3.歸檔檢查與維護(hù)

a.病歷管理人員應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

b.對(duì)于損壞、遺失的病歷，應(yīng)查明原因，及時(shí)補(bǔ)充或修復(fù)，確保病歷的完整性。

c.每年對(duì)歸檔病歷進(jìn)行一次全面清點(diǎn)，確保病歷數(shù)量與實(shí)際就診人數(shù)相符。

4.保密與隱私保護(hù)

a.病歷歸檔管理過程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)規(guī)定，不得泄露患者信息。

b.未經(jīng)患者同意，不得隨意查閱、泄露病歷內(nèi)容，確保患者隱私權(quán)得到尊重。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

a.嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)法律法規(guī)，確?；颊卟v信息的安全和保密。

b.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等合法用途，不得用于非法目的。

c.未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，任何人不得隨意查閱病歷。

d.查閱病歷時(shí)應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露病歷內(nèi)容。

2.查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要查閱病歷時(shí)，需經(jīng)患者同意或上級(jí)醫(yī)務(wù)人員授權(quán)。

b.非醫(yī)務(wù)人員因工作需要查閱病歷，需向醫(yī)院管理部門申請(qǐng)，獲得批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

c.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制本人的病歷資料。

3.查閱流程

a.申請(qǐng)查閱病歷的人員應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等。

b.病歷管理部門審核申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理查閱手續(xù)。

c.查閱時(shí)，病歷管理人員應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保查閱人員不泄露病歷信息。

4.查閱記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立查閱記錄，詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少三年，以備查驗(yàn)。

5.患者查閱服務(wù)

a.醫(yī)院應(yīng)為患者提供便捷的病歷查閱服務(wù)，包括現(xiàn)場(chǎng)查閱和網(wǎng)上查閱。

b.患者查閱病歷時(shí)，應(yīng)出示有效身份證件，并填寫查閱申請(qǐng)表。

c.醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)，不得無故拖延。

6.違規(guī)處理

a.任何單位和個(gè)人違反病歷查閱管理規(guī)定，泄露患者隱私的，依法承擔(dān)法律責(zé)任。

b.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱管理的監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處，并及時(shí)向患者通報(bào)處理結(jié)果。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、合法的原則，確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致。

b.未經(jīng)患者本人或法定代理人同意，不得復(fù)制病歷。

c.復(fù)制病歷應(yīng)限于醫(yī)療、保險(xiǎn)、法律訴訟等合法用途，不得用于其他非法目的。

2.復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要復(fù)制病歷，需經(jīng)患者同意或上級(jí)醫(yī)務(wù)人員授權(quán)。

c.非醫(yī)務(wù)人員因工作需要復(fù)制病歷，需向醫(yī)院管理部門申請(qǐng)，獲得批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

3.復(fù)制流程

a.申請(qǐng)人應(yīng)向病歷管理部門提交書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的目的、范圍和數(shù)量。

b.病歷管理部門審核申請(qǐng)，符合條件的，予以辦理復(fù)制手續(xù)。

c.復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)由病歷管理人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致。

4.復(fù)制記錄

a.病歷管理部門應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少三年，以備查驗(yàn)。

5.復(fù)制費(fèi)用

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)院不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

b.醫(yī)院應(yīng)向患者提供病歷復(fù)制費(fèi)用的明細(xì)清單，確保費(fèi)用透明合理。

6.違規(guī)處理

a.任何單位和個(gè)人違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，擅自復(fù)制、泄露患者病歷的，依法承擔(dān)法律責(zé)任。

b.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷復(fù)制管理的監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處，并及時(shí)向患者通報(bào)處理結(jié)果。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

a.病歷封存旨在保障病歷的真實(shí)性、完整性，防止病歷被篡改、遺失。

b.封存病歷應(yīng)在患者或法定代理人、醫(yī)務(wù)人員等相關(guān)方的見證下進(jìn)行。

c.封存病歷應(yīng)采取適當(dāng)?shù)奈锢砘蚣夹g(shù)措施，確保病歷的安全保管。

2.封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況時(shí)，應(yīng)封存相關(guān)病歷。

b.患者或法定代理人、法律部門等要求封存病歷時(shí)，應(yīng)及時(shí)辦理封存手續(xù)。

3.封存流程

a.確定封存病歷的范圍和數(shù)量，由病歷管理部門負(fù)責(zé)封存。

b.封存時(shí)，應(yīng)在病歷袋或病歷盒上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

c.封存后，病歷應(yīng)由病歷管理人員統(tǒng)一保管，不得隨意啟封。

4.啟封條件

a.封存病歷在滿足以下條件時(shí)，方可啟封：

-患者或法定代理人同意；

-法律部門要求；

-醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療糾紛處理等需要。

b.啟封時(shí)，應(yīng)在病歷管理人員和相關(guān)方的見證下進(jìn)行。

5.啟封流程

a.提交啟封申請(qǐng)，注明啟封原因和啟封人。

b.經(jīng)批準(zhǔn)后，由病歷管理人員在見證人到場(chǎng)的情況下啟封。

c.啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性和真實(shí)性，并做好相關(guān)記錄。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、公正、公開的原則。

b.醫(yī)院應(yīng)建立健全病歷質(zhì)量管理體系，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

2.質(zhì)量管理措施

a.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

b.開展病歷質(zhì)量檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行反饋和整改。

c.設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督、檢查和評(píng)價(jià)工作。

3.質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋

a.建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

b.將