右肺上葉結(jié)節(jié)待診的護(hù)理查房

右肺上葉結(jié)節(jié)待診的護(hù)理查房主查人：XX時(shí)

間：202x-x-x目錄CONTANTS②床旁查體③PIO④討論發(fā)言⑤主持人總結(jié)⑥效果評(píng)價(jià)①匯報(bào)病史⑦文獻(xiàn)查閱匯報(bào)病史01基本資料入院生命體征：T：37.8℃脈搏：89次/分

呼吸：21次/分

血壓135/86mmHg

入院時(shí)間：2024年07月16日主

訴：發(fā)熱1周處理措施：一級(jí)護(hù)理、抗感染、抑酸護(hù)胃、促進(jìn)腸蠕動(dòng)、控糖、監(jiān)測(cè)血糖等治療，擬擇期行經(jīng)皮肺穿刺明確右肺上葉結(jié)節(jié)性質(zhì)。

護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分中風(fēng)險(xiǎn)，壓力性損傷評(píng)分20分，疼痛評(píng)分0分，血栓評(píng)估為1分，

自理能力為輕度依賴，NEWS評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)。姓名：XX年齡：6x歲性別：男性

住院號(hào)：xx0床號(hào)：12x

床醫(yī)保：x療保險(xiǎn)學(xué)歷：x

職業(yè)：其他匯報(bào)病史入院基本情況現(xiàn)病史匯報(bào)病史現(xiàn)病史0130+年前因外傷致右手掌缺失。2023年在滎經(jīng)縣人民醫(yī)院行腰椎間盤手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。乙肝病史10+年，自訴既往中藥治療。02已婚已育，育有兩子。既往史、家族史患者于1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫最高39.2C?，F(xiàn)患者自訴腹脹、口干，無腹痛、惡心、嘔吐，排便排氣正常。SP0298%，血糖12.3mmo1/L。雙肺無干濕啰音，腹部無壓痛。雙下肢足背水腫。入院查體陽(yáng)性體征胸部增強(qiáng)CT:

2024-07-18[胸部,增強(qiáng)]，1、右肺上葉尖段腫瘤性病變不除外，其它待排。2、右肺上葉前段不規(guī)則磨玻璃結(jié)節(jié)。3、雙肺另見數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)影。4、雙側(cè)少量胸腔積液，雙肺下葉含氣不良。血常規(guī)+CRP:淋巴細(xì)胞百分率19.60(%)↓，單核細(xì)胞百分率16.60(%)↑，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1.17(10^9/L)↑，血小板計(jì)數(shù)36.00(10^9/L)↓，超敏C反應(yīng)蛋白43.44(mg/L)↑。血?dú)夥治?二氧化碳分壓23.59(mHg)↓，氧分壓66.37(mmHg)↓PCT:2024-07-19,PCT2.19ng/ml↑，2024-07-23PCT0.41ng/ml匯報(bào)病史入院查體入院診斷1.肺部感染2.頭痛待診3.腹瀉待診4.血糖升高待診5.血小板減少待診6.乙型病毒性肝炎?匯報(bào)病史修正診斷1.右肺上葉結(jié)節(jié)待診2.膿毒血癥3.腎周筋膜感染?4.低蛋白血癥5.2型糖尿病6.高乳酸血癥7.急性腎功能不全2024-07-16入院入院1周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，急診以“肺部感染”收入全科醫(yī)學(xué)科，予以心電監(jiān)護(hù)，吸氧，抗感染、補(bǔ)液等治療。07-24單擊此處添加正文07-22轉(zhuǎn)科患者胸部增強(qiáng)CT提示右肺上葉結(jié)節(jié)原因不明，考慮肺部結(jié)節(jié)待診:腫瘤?轉(zhuǎn)科目的：患者右肺上葉結(jié)節(jié)，擬行經(jīng)皮肺穿刺明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。07-25患者經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后1天，訴無咯血、氣促癥狀。生命體征平穩(wěn)，雙下肢足背水腫。遵醫(yī)囑停監(jiān)護(hù)。單擊此處添加正文匯報(bào)病史于今日13：00行肺穿刺活檢，明確診斷，治療上繼續(xù)當(dāng)前抗感染、抑酸護(hù)胃等治療。13:20患者返回病房，生命體征平穩(wěn)予以心電監(jiān)護(hù)、一級(jí)護(hù)理、止血，臥床休息等治療病情及醫(yī)療診療情況注意：以時(shí)間軸的形勢(shì)呈現(xiàn)，從入院或（之前）

一直寫到查房當(dāng)時(shí)床旁查體02T:36.6℃P:64次/分R：18次/分BP:100/68mmHgSPO2：94%基本生命體征床旁查體患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，訴腹脹，口干，無咯血，穿刺點(diǎn)傷口恢復(fù)好，未訴特殊不適。夜間睡眠一般，大小便正常，食欲尚可。繼續(xù)給予抗感染、抑酸護(hù)胃對(duì)癥等治療。護(hù)理評(píng)估：跌倒/墜床評(píng)分中風(fēng)險(xiǎn)，壓力性損傷評(píng)分20分，疼痛評(píng)分0分，血栓評(píng)估為1分，自理能力為輕度依賴?；颊呋厩闆r03P：護(hù)理問題、I：措施、O：結(jié)果護(hù)理問題1、體溫過高——與感染有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與患者長(zhǎng)期腹瀉，有糖尿病有關(guān)3、焦慮——與擔(dān)心疾病愈合有關(guān)4、知識(shí)缺乏——缺乏病情相關(guān)知識(shí)5、潛在并發(fā)癥：低血糖、出血。

護(hù)理問題：體溫過高：與感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常，感染得到控制護(hù)理措施：

1.密切監(jiān)測(cè)患者體溫；體溫大于39攝氏度，q4h監(jiān)測(cè)體溫，小于39攝氏度q6h監(jiān)測(cè)體溫，觀察發(fā)熱程度和持續(xù)時(shí)間2.遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液等退燒藥，予以哌拉西林4.5gq8h靜脈輸注控制感染，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液

。3.保持水分；鼓勵(lì)患者多喝水，補(bǔ)充水分，防止脫水4.飲食調(diào)整；提供清淡，易消化的食物，避免刺激性食物。護(hù)理結(jié)果：患者于2024-07-體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)：護(hù)理問題、措施、結(jié)果護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者腹瀉、腹脹得到改善，體重有所增加，營(yíng)養(yǎng)良好。護(hù)理措施：

1.遵醫(yī)囑靜脈輸注奧美拉唑抑酸護(hù)胃，口服貝絡(luò)鈉促進(jìn)胃腸功能，口服氯化鉀緩釋片糾正電解質(zhì)失衡。2.監(jiān)測(cè)患者空腹及三餐后兩小時(shí)血糖情況，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低脂肪、低糖飲食，多飲水，進(jìn)食新鮮蔬菜。3.鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲，調(diào)高新陳代謝。4.防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件;提供良好的就餐環(huán)境。

護(hù)理結(jié)果：患者大便正常，食欲良好，血糖控制良好，體重由，復(fù)查電解質(zhì)。護(hù)理問題、措施、結(jié)果護(hù)理問題：焦慮:與擔(dān)心疾病愈后有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間心情愉悅，病情有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：

1.為患者營(yíng)造良好的環(huán)境，避免病房嘈雜，集中治療，保證足夠的睡眠和休息。2.認(rèn)真聆聽患者需求，盡可能滿足患者需要，耐心解答患者疑慮。3.患者有不適情況，及時(shí)通知醫(yī)生，改善患者不適及焦慮情緒。

護(hù)理結(jié)果：患者住院期間未出現(xiàn)煩躁、抑郁等情況，積極配合治療。護(hù)理問題、措施、結(jié)果護(hù)理問題：知識(shí)缺乏——缺乏病情相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者基本掌握病情相關(guān)知識(shí)、了解糖尿病及胰島素的相關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施：1.告知患者藥物的相關(guān)知識(shí)，目前治療方式，主要是抗感染、抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、擇期行肺穿刺明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。2.告知患者用藥期間不良反應(yīng)。3.告知患者糖尿病的相關(guān)知識(shí)，以及速效胰島素及長(zhǎng)效胰島素的名稱用法及作用。護(hù)理結(jié)果：患者積極配合治療，了解藥物用途及治療方案，血糖控制良好。護(hù)理問題、措施、結(jié)果護(hù)理問題：潛在并發(fā)癥：低血糖、出血護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理措施：1.告知患者出現(xiàn)低血糖可能會(huì)出現(xiàn):心悸、頭暈、手抖、全身大汗淋漓等，如出現(xiàn)低血糖癥狀因及時(shí)告知義務(wù)人員并立即進(jìn)食。2.告知患者注射胰島素后應(yīng)進(jìn)食，避免出現(xiàn)低血糖。3.囑患者住院期間不能私自離院

，避免發(fā)生低血糖不能第一時(shí)間得到救治。4.告知患者肺穿刺手術(shù)后可能出現(xiàn)出血及咳血等癥狀，遵醫(yī)囑安置心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征，遵醫(yī)囑靜脈輸注氨甲苯酸及口服云南白藥膠囊止血。護(hù)理結(jié)果：患者住院期間未出現(xiàn)低血糖癥狀，術(shù)后未發(fā)生出血，傷口愈合良好護(hù)理問題、措施、結(jié)果知識(shí)拓展：糖尿病相關(guān)知識(shí)控制目標(biāo)糖尿病患者日常護(hù)理糖尿病飲食胰島素注射注意事項(xiàng)低血糖的表現(xiàn)、處理及預(yù)防措施出院注意事項(xiàng)血糖目標(biāo)值:空腹血糖:4.4-7.0mmo]/L,非空腹血糖<11.0mmo1/L,年輕患者且沒有并發(fā)癥患者盡可能把血糖值控制接近正常值(空腹4.4-6.1mmol/L，非空腹血糖<7.8mmol/L)。糖化血紅蛋白(HbA1c)目標(biāo)值:<7%,臨床意義:反映近2~3個(gè)月的血糖平均水平;在不發(fā)生低血糖的情況下，如病程較短、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病,應(yīng)使HbA1c盡可能接近正常(4%--6%);對(duì)于老年、病程長(zhǎng)、合并心血管疾病的糖尿病患者可放寬標(biāo)準(zhǔn)(<7.5%-8.0%)。血壓:糖尿病患者血壓一般控制在130/80mmHg;老年患者(大于65歲)一般控制在140/90mmHg;如有腎病且24小時(shí)尿蛋白定量大于1g則應(yīng)盡可能將血壓控制在125/70mmHg。1.(1)溫水(<40C)洗腳，避免泡腳，檢查皮膚色澤、溫度:有無趾甲內(nèi)陷、水泡或皸裂:趾縫問是否有破潰:如皮膚干燥使用潤(rùn)膚液或營(yíng)養(yǎng)霜。(2)不赤腳行走和赤腳穿涼鞋、拖鞋:避免使用電熱毯、熱水袋及加熱器烘腳，防止?fàn)C傷。(3)選擇合適的鞋襪:襪子應(yīng)吸水性、透氣性好，襪口要松:鞋子要鞋尖寬大，鞋面透氣性好、平跟鞋。(4)做好足部皮膚保濕，皮膚于燥時(shí)，及時(shí)涂抹潤(rùn)膚霜，但是避免涂抹在指縫間。(5)到正規(guī)醫(yī)院處理雞眼，避免造成感染。(6)避免將指甲剪的過短，以免引起甲溝炎。2、選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式:如散步、慢跑、跳舞等，提倡餐后1-2小時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間在20-30分鐘為宜。1、主食類:提倡粗糧和大米搭配，但如胃部有疾病者，應(yīng)根據(jù)自身情況少食或不食粗糧;少食稀飯等消化快的食物;少食油煎炸食品。2、肉蛋類:可選用瘦豬肉、雞、魚、鴨、鵝、牛肉、海產(chǎn)品等。禁食肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，痛風(fēng)患者少食海鮮、酒類、豆類食物。3、奶類:純牛奶、脫脂奶粉、無糖酸奶等奶制品富含鈣，建議每天飲用250-500毫升。4、蔬菜類:蔬菜富含無機(jī)鹽、維生素、膳食纖維，建議每天食用葉菜類不少于1斤，增加不同種類的蔬菜攝入。腎病患者少食植物蛋白(如豆制品)。土豆、山藥、芋頭、白薯、紅薯等含淀粉量高，在進(jìn)食時(shí)應(yīng)適當(dāng)減少主食的攝入。5、油脂類:提倡用植物油，減少動(dòng)物油脂等攝入;血糖達(dá)標(biāo)(空腹血糖在7mmo1兒以下，餐后2小時(shí)血糖在10mmo1/以下)的情況下每日可食用一份堅(jiān)果,如瓜子、花生米、核桃等堅(jiān)果類食物(大約15粒花生米或30粒瓜子或2個(gè)核桃=10g油脂=半兩米)。6、水果類:(1)吃水果前提:要血糖達(dá)標(biāo)后即空腹血糖在7mmo1/L以下，餐后2小時(shí)血糖在10mmo1以下,糖化血紅蛋白在7%以下。(2)吃水果總量:每天總量為糖尿病患者一個(gè)拳頭大小，在兩餐之間吃。(3)選擇不易使血糖升高的水果，如番茄、黃瓜、柚子、檸檬、桃子、蘋果等(4)要少吃容易使血糖升高的水果，如香蕉、柿子、紅棗及所有干果類.(5)戒煙酒:酒類含熱量高，長(zhǎng)期飲用不易控制血糖，空腹飲酒易引起低血糖。如在無法避免的場(chǎng)合，應(yīng)盡量不飲用白酒，可少量選用酒精濃度低的酒類。1、胰島素的儲(chǔ)存方式:(1)未開封使用的胰島素:應(yīng)在冰箱的冷藏室內(nèi)(溫度在2C~8C)儲(chǔ)存，注意不能放在冷凍室內(nèi)，且在有效期內(nèi)使用:(2)已開啟的胰島素:儲(chǔ)存時(shí)間不要超過30天，應(yīng)放于小于28℃室溫下:夏季溫度高可放在溫度2℃-8℃冰箱冷藏室內(nèi)儲(chǔ)存，但在注射前30分鐘應(yīng)先放在室溫內(nèi)讓胰島素復(fù)溫;(3)長(zhǎng)途旅行:應(yīng)隨身攜帶，不要放在旅行袋等行李中，更不能放在飛機(jī)托運(yùn)的行李中。2、胰島素注射部位:胰島素注射首選腹部、其次上臂外側(cè)、大腿外側(cè)部。3、注射針頭為一次性使用，切勿反復(fù)使用，否則易造成血糖波動(dòng)、皮下感染等。1、癥狀:難忍的饑餓感、心慌、出冷汗、手抖、面色蒼白、疲乏無力;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)視物模糊、眼前發(fā)黑、強(qiáng)列的頭暈感，當(dāng)血糖進(jìn)一步降低時(shí)，會(huì)出現(xiàn)煩躁不安、反應(yīng)遲鐘、意識(shí)不清等癥狀。如沒有及時(shí)進(jìn)食，可至昏述，甚至死亡。2、處理:立即休息，避免