腦出血Intracerebral Hemorrhage教學(xué)課件

腦出血IntracerebralHemorrhage原發(fā)性腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%概念高血壓--最常見病因病因與發(fā)病機制1.病因腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病梗死后腦出血\抗凝及溶栓治療長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因與發(fā)病機制2.發(fā)病機制腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層病理高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%殼核出血常侵犯內(nèi)囊及破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)及蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋及小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔及第四腦室1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位及出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊與昏迷殼核與丘腦——高血壓性腦出血2個最常見部位臨床表現(xiàn)輕型多為殼核或丘腦的小量出血，表現(xiàn)為“三偏”(1)基底節(jié)區(qū)出血重型多為殼核或丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險，出現(xiàn)意識障礙極重型可出現(xiàn)四肢強直性痙攣頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血——常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血——偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血——Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血——對側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔與固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙與眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48小時內(nèi)死亡臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓與共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹與核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好臨床表現(xiàn)(4)小腦出血輕型:眩暈\嘔吐\共濟失調(diào)與眼震重型:顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙與局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱與去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視與浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)

CT檢查——首選圓形與卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高

CSF洗肉水樣注意腦疝風(fēng)險疑診小腦出血不腰穿中老年高血壓病患者活動與情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干與小腦梗死

(CT,MRI)全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(2)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率安靜臥床重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔與意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強護理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療治療治療血壓處理——合理降壓(舒張壓約100mmHg)(2)控制血管源性腦水腫(3)止血藥腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等小腦半球血腫量≥15ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室與腦池受壓消失腦干受壓與急性阻塞性腦積水征象重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水腦葉出血,特別是AVM所致與占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療2.外科治療深昏迷、兩側(cè)瞳孔散大、光反射消失、有去腦強直發(fā)作者并發(fā)嚴重心、肝、肺、腎疾病消化道出血者(2)非手術(shù)適應(yīng)證治療開顱血腫清除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位與初期腦疝鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)立體定向血腫引流術(shù)腦室引流術(shù)(腦室出血)(3)常用手術(shù)方法治療病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量3.康復(fù)治療治療預(yù)后與出血量\部位\病因與全身狀況有關(guān)腦干\丘腦與大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂，血液直接進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性出血性腦血管病概念

SAH約占急性腦卒中的10%～15%先天性腦底動脈瘤:約占50%動靜脈畸形:動脈硬化Moyamoya病其他:霉菌性動脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中

\腦血管炎\血液病與凝血障礙疾病

\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機制1.病因病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制腦血管的特殊解剖結(jié)構(gòu)血管病變動脈瘤血壓升高出血多為單發(fā)病理&病理生理1.病理動脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動脈與后交通動脈、大腦前動脈與前交通動脈80%

椎基底動脈與分支20%

基底動脈尖和小腦后下動脈常見各年齡組均可發(fā)病，以40～70歲為多臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，常有情緒激動，用力排便等誘因頭痛、惡心、嘔吐等為常見癥狀半數(shù)病人有不同程度意識障礙部分病人出現(xiàn)抽搐、精神癥狀腦膜刺激征明顯，也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體后片狀出血，少數(shù)出現(xiàn)視乳頭水腫后交通動脈瘤破裂可引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹

老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識障礙\腦實質(zhì)損害癥狀嚴重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)

常見并發(fā)癥再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強直發(fā)作頸強\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色

20%動脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對載瘤動脈無定位價值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)④心律失常、低鈉血癥、抽搐正常顱壓腦積水發(fā)生于出血后數(shù)月至數(shù)年是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進等可提示診斷臨床表現(xiàn)CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,3~4w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險

3.DSA可確診SAHDSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查4.TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣發(fā)病急驟，出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐有腦膜刺激征或玻璃體后片狀出血血性腦脊液CT檢查證實蛛網(wǎng)膜下腔有血診斷&鑒別診斷1.診斷(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF

明顯局灶性體征偏癱\失語等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于40~60歲，動靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱CSF檢查提示感染診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷一般處理絕對安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽及情緒激動引起A瘤再破裂頭痛可用止痛藥保持便通用緩瀉劑選用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑有腦水腫者給予脫水劑注意營養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療(2)止血劑的應(yīng)用

6-氨基己酸腎功能障礙慎用副作用深靜脈血栓形成治療1.內(nèi)科治療止血芳酸立止血\維生素K3等(3)防治腦血管痙攣尼膜通(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,

共10~14d或尼莫地平口服

減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺