器官移植手術(shù)的麻醉

同種異體器官移植是機(jī)體重要臟器功能衰竭的最終治療手段。近年來(lái)，隨著免疫學(xué)理論研究的日益深入，高效免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，手術(shù)、麻醉技術(shù)的不斷改進(jìn)和圍手術(shù)期管理能力的加強(qiáng)，器官移植有臨床上的開(kāi)展日益廣泛。其手術(shù)范圍涉及心、肺、肝、脾、腎、胰腺及大血管等多個(gè)重要生命臟器，器官移植手術(shù)的麻醉已經(jīng)成為臨床麻醉工作重要組成部分。其中，臨床上開(kāi)展最為廣泛的是腎臟和肝臟移植。

教學(xué)目的與要求:1、熟悉腎移植病人的麻醉特點(diǎn)；2、了解腎移植病人的病理生理特點(diǎn)；3、熟悉腎移植病人圍術(shù)期麻醉處理原則；4、了解肝移植病人的麻醉處理特點(diǎn)。教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn):

本章重點(diǎn)是腎移植手術(shù)麻醉處理的原則；難點(diǎn)是腎移植病人的病理生理特點(diǎn)器官移植手術(shù)的麻醉

器官移植定義將一個(gè)個(gè)體細(xì)胞、組織或器官用手術(shù)或其他方法，移到自己體內(nèi)或另一個(gè)體的某一個(gè)部位，即稱(chēng)為移植術(shù)(TRANSPLANTATION)。器官移植手術(shù)的麻醉器官移植術(shù)的發(fā)展

1954年首例腎移植

20世紀(jì)50年代

肝移植的最初實(shí)驗(yàn)階段

1955年狗同種異體異位肝移植

Welch施行

1959年首例狗同種異體原位肝移植

Moore施行1963年

臨床首例原位肝移植

Starzl施行1967年首例人類(lèi)心臟移植

Barnard施行1966年首次進(jìn)行胰腺移植

Kolly和Lillehei施行

器官移植手術(shù)的麻醉腎移植手術(shù)適應(yīng)癥

任何腎臟疾病引起的不可逆腎衰竭，經(jīng)一般治療無(wú)明顯效果（血尿素氮持續(xù)35.7mmol/l以上，血肌酐707-884μmol/l以上，肌酐清除率低于5-10ml/min），而需透析治療來(lái)維持生命，均是腎移植的適應(yīng)癥。1、原發(fā)性腎病至終末期腎衰，如慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等引起的腎衰；2、繼發(fā)性腎功能不全及透析障礙，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)未經(jīng)治療引起的腎功能衰竭；糖尿病性腎病；透析致高血壓或低血壓者；動(dòng)靜脈瘺異常；嚴(yán)重凝血異常。

器官移植手術(shù)的麻醉腎衰病人的常見(jiàn)癥狀1、全身癥狀：衰弱、貧血、出血體質(zhì)、酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、水潴留、感染。2、胃腸癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。3、心血管癥狀：高血壓、心律紊亂、心肌病、心包炎、肺水腫。4、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：譫妄、昏迷、抽搐、周?chē)窠?jīng)炎。5、其他：皮膚色素沉著、瘙癢。器官移植手術(shù)的麻醉腎移植手術(shù)的麻醉處理腎移植病人的病理生理特點(diǎn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂循環(huán)的變化血液系統(tǒng)的變化其他的變化麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)治療器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理(一）

1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水代謝障礙：血漿蛋白濾出過(guò)多，低蛋白血癥；鈉攝入過(guò)多，而排出障礙，均出現(xiàn)水腫。高血鉀：尿少；慢性腎衰晚期腎小管泌鉀功能障礙；感染，引起組織蛋白分解。6.5-8mmol/L時(shí)可發(fā)生室顫等嚴(yán)重的心律失常。低血鉀：厭食及大量利尿劑的使用可引起低血鉀。低鈉血癥：腎小管對(duì)鈉的重吸收下降；氮質(zhì)血癥引起利尿。鈉潴留：輸入過(guò)多。酸中毒：腎臟泌氫功能?chē)?yán)重受損，引起代謝性酸中毒器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理（二）

2、循環(huán)變化

HypertensionPericarditisandCardiomyopathy.PotentialcongestivecardiacfailureandPulmonaryedemaCardiacarrhythmia

器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理（三）3、血液系統(tǒng)變化原因：1.骨髓造血功能抑制及促紅細(xì)胞生成素減少2.易溶解的畸形紅細(xì)胞增多3.出血傾向增多：體內(nèi)蓄積的毒性物資抑制血小板功能器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的病理生理（四）4、其他變化胃腸道功能紊亂：惡心、嘔吐、腹瀉、腹水、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)等。白細(xì)胞生成及功能變化易致感染。低蛋白血癥骨營(yíng)養(yǎng)不良骨脫鈣神經(jīng)系統(tǒng)病人嗜睡、驚厥和昏迷

器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估：1.腎衰病理生理變化的糾正情況2.重要臟器并存的疾病3.免疫抑制狀態(tài)與感染器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備1、糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：sufficientdialysis:最重要，3次/周，保持血鉀<5.5mmol/L,尿素氮<7mmol/L，血清肌酐<133μmol/L。

充分透析是尿毒癥病人術(shù)前最重要的一項(xiàng)準(zhǔn)備（現(xiàn)術(shù)前24小時(shí)內(nèi)）。透析不僅使血生化紊亂得到改善，同時(shí)也可改善高血壓和高血容量。器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備（二）2、Coagulationstatus:prothrombintime,partialthromboplastintime,fibrinogen,plateletcount.注意：thebleedingtimeisnotausefulscreeningtesttopredictintraoperativebleeding.器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備（三）3、控制高血壓和改善心功能，治療并發(fā)癥4、糾正嚴(yán)重貧血：葉酸、多種維生素、促紅細(xì)胞生成素、間斷輸新鮮血液，Hb>70/L。5、控制感染：

呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備（四）6、禁食：20小時(shí)以上7、麻醉前用藥：

抗膽堿能藥物選用東莨菪堿，慎用阿托品，鎮(zhèn)靜藥選用安定、咪達(dá)唑侖，慎用巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)痛藥選用阿片類(lèi)，但要避免對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制。8、保護(hù)動(dòng)靜脈瘺

器官移植手術(shù)的麻醉麻醉處理原則麻醉方法的選擇麻醉藥物的選擇麻醉的實(shí)施麻醉管理的要點(diǎn)器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的麻醉麻醉方法的選擇原則：無(wú)痛、肌松、術(shù)中經(jīng)過(guò)平穩(wěn)及無(wú)并發(fā)癥。麻醉藥物的選擇原則：1、藥物的代謝和排泄不經(jīng)腎或主要不依賴(lài)腎2、對(duì)腎沒(méi)有直接毒性，體內(nèi)代謝產(chǎn)物對(duì)腎無(wú)毒性作用3、不減少腎血流量和濾過(guò)率4、藥物作用時(shí)間短器官移植手術(shù)的麻醉腎移植病人的麻醉實(shí)施麻醉方法一、椎管內(nèi)麻醉（ContinuousEpiduralAnesthesia)：目前的主要麻醉方法。嚴(yán)重貧血、低血容量、腎衰竭未透析治療及急癥腎移植術(shù)不宜采用。二、全身麻醉

器官移植手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)點(diǎn)

1、肌松良好，避免了肌松藥的副作用2、阻滯平面控制好，對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制較輕3、避免了因氣管插管而引起的肺部感染4、能提供較滿(mǎn)意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)改善或維持移植腎功能起到重要作用器官移植手術(shù)的麻醉椎管內(nèi)麻醉的缺點(diǎn)1、病人清醒，易緊張不適，從而難確保麻醉效果；遇病情突變或麻醉效果欠佳，麻醉管理較為被動(dòng)，宜立即改為全身麻醉；2、給予靜脈輔助用藥應(yīng)減量3、阻滯平面控制不當(dāng)，易引起循環(huán)波動(dòng)。4、如有凝血障礙，易導(dǎo)致硬膜外腔出血（Epiduralhemorrhage）和血腫（hematoma）器官移植手術(shù)的麻醉連硬外麻醉

1、穿刺點(diǎn)：兩點(diǎn)T11-12/T12-L1

L2-3/L3-4

2、麻醉平面：上限T8，不超過(guò)T6下限至S5

器官移植手術(shù)的麻醉連硬外麻醉（二）

3、麻醉藥物及溶度：

1-2%利多卡因、0.5-0.75%布比卡因、0.5-1%羅哌卡因均可。根據(jù)肌松調(diào)整藥物溶度。術(shù)中若病人緊張，可適量使用地西泮、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜藥。

器官移植手術(shù)的麻醉腰硬聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉

腰麻+連硬外器官移植手術(shù)的麻醉全身麻醉

1、藥物：

吸入麻醉藥：異氟烷、恩氟烷、氟烷、N2O均可，禁用甲氧氟烷（腎毒性大）。靜脈麻醉藥：異丙酚、硫賁妥鈉、依托咪酯；芬太尼、蘇芬太尼、咪達(dá)唑侖等。肌松藥：首選阿曲庫(kù)銨，也可用維庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨，禁用琥珀膽堿（造成高血鉀）及全部經(jīng)腎排泄的加拉碘銨和氨酰膽堿。

器官移植手術(shù)的麻醉全身麻醉（二）

2、麻醉誘導(dǎo)：快速靜脈誘導(dǎo)，插管。首選丙泊酚和芬太尼。

要求：①血壓平穩(wěn),MAP>100mmHg,若血壓升高，不超過(guò)基礎(chǔ)血壓20%；②誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)嗆咳、躁動(dòng)；③SpO2≥95%；④Petco2在正常范圍。預(yù)防血壓下降的方法：①糾正術(shù)前低血容量（輸液等）②誘導(dǎo)藥速度緩慢，劑量不宜太大。器官移植手術(shù)的麻醉全身麻醉（三）

3、麻醉維持：

腎移植的麻醉維持以保持血壓平穩(wěn)最為重要。維持用藥可為：異氟烷、N2O、芬太尼、阿曲庫(kù)銨/維庫(kù)溴銨。

器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中管理注意事項(xiàng)

①全麻病人宜輕度過(guò)度通氣，使PaCO2維持在32-35mmHg。②全麻病人術(shù)畢呼吸未恢復(fù)，一般不主張使用肌松拮抗藥。③術(shù)中血壓宜維持在較高水平，防止低血壓，特別是在血管吻合完畢開(kāi)放血流前，不宜低于術(shù)前血壓的85%，必要時(shí)可靜注多巴胺，以使移植腎有足夠的濾過(guò)壓。④術(shù)中輸液注意晶、膠比例，失血過(guò)多需輸新鮮血。在CVP監(jiān)測(cè)下控制術(shù)中輸液量，避免過(guò)多。含鉀溶液一定要在監(jiān)測(cè)血鉀條件下輸注。器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中管理注意事項(xiàng)（二）⑤記錄尿量，尤其移植腎循環(huán)建立后，須重新記錄尿量。如尿量偏少或無(wú)尿，可靜注速尿、甘露醇或維拉帕米（異搏定，鈣通道阻滯劑）。⑥監(jiān)測(cè)血鉀，注意心電圖改變。如血鉀過(guò)高須立即處理，給予葡萄糖酸鈣或堿性藥物，后者還有助于移植腎的功能改善。⑦移植腎血管吻合開(kāi)放前，必須給予甲基強(qiáng)的松龍6-8mg/Kg，速尿100mg，環(huán)磷酰胺200mg，甘露醇100ml。

器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中管理注意事項(xiàng)（三）

⑧術(shù)中若出現(xiàn)代酸，可輸入5%NaHCO3糾正。⑨術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（直接壓、間接壓）、心電圖、SpO2、CVP、Petco2、體溫、血?dú)夥治?、電解質(zhì)及各種特殊監(jiān)測(cè)。器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈直接測(cè)壓中心靜脈壓體溫心電圖血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì)測(cè)定呼末二氧化碳分壓詳細(xì)記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果，重點(diǎn)注意體溫、循環(huán)及酸堿平衡的變化。器官移植手術(shù)的麻醉術(shù)后監(jiān)測(cè)治療

術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1.體溫、脈搏、血壓、呼吸。2.液體出入量及體重。3.血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能及血生化測(cè)定。4.B超監(jiān)測(cè)。

術(shù)后治療：1.加強(qiáng)抗感染治療。2.加強(qiáng)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)診斷和防治排斥反應(yīng)。3.積極進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。4.盡快恢復(fù)移植腎的功能。5.免疫抑制藥的使用。器官移植手術(shù)的麻醉

原位肝移植術(shù)的適應(yīng)癥

終末期肝膽病變者先天性或代謝性肝?。合忍煨渣S疸、肝豆?fàn)詈俗冃?；急性暴發(fā)性肝炎和肝功能衰竭；慢性肝硬化；自身免疫性肝炎；早期肝癌伴肝硬化及肝血管疾病。器官移植手術(shù)的麻醉肝移植術(shù)的麻醉處理肝移植病人的病理生理特點(diǎn)麻醉前準(zhǔn)備麻醉處理原則術(shù)中監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)及管理器官移植手術(shù)的麻醉肝移植病人的病理生理特點(diǎn)1、心血管系統(tǒng)：高排低阻型動(dòng)力學(xué)改變2、呼吸系統(tǒng)：低氧血癥，由肺血管系統(tǒng)紊亂合并肺實(shí)質(zhì)病變引起3、凝血功能障礙

4、腎功能：急性腎功能衰竭是急性肝功能衰竭最常的死亡原因5、代謝紊亂6、神經(jīng)系統(tǒng)：急性肝功能衰竭最主要的問(wèn)題在于神經(jīng)學(xué)損害。7、其他：門(mén)脈高壓

器官移植手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前評(píng)估：一般情況肝臟和膽道系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能血液系統(tǒng)胃腸功能麻醉前準(zhǔn)備：麻醉前治療、麻醉前用藥器官移植手術(shù)的麻醉麻醉選擇

（一）麻醉方法靜吸復(fù)合全身麻醉靜吸復(fù)合輔以硬膜外麻醉

（二）麻醉藥物

1、麻醉誘導(dǎo)藥：以迅速起效，對(duì)循環(huán)無(wú)明