小兒危重癥的識(shí)別和處理

小兒危重癥的識(shí)別和處理臨床病例患兒，女，6月，體重8公斤咳嗽伴腹瀉4天，氣促1天臉色蒼白，四肢冷，雙吸氣，刺激無哭聲除考慮腸炎、肺炎以外目前主要危重癥是什么？如何追問病史和體檢？如何診斷？如何緊急處理？內(nèi)容一、危重癥的識(shí)別1、呼吸衰竭的識(shí)別2、循環(huán)衰竭（休克）的識(shí)別二、危重癥的處理1、初期生命支持2、后期生命支持目的和意義通過患兒的臨床表現(xiàn)來識(shí)別潛在的呼吸衰竭和循環(huán)衰竭（休克）熟悉心肺功能的快速評(píng)價(jià)和處理的方法一、危重癥的識(shí)別

危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時(shí)干預(yù)，患兒可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。而兒科危重癥識(shí)別相對(duì)比較困難。一是由于兒科危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿。二是因?yàn)樾号c成人不同，多不能準(zhǔn)確表達(dá)不適，且器官功能儲(chǔ)備有限，病情進(jìn)展難以預(yù)料和控制。

小兒危重癥的特點(diǎn)

小兒心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化而導(dǎo)致的終末結(jié)果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當(dāng)疾病惡化時(shí)，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止。小兒危重癥的特點(diǎn)

對(duì)于已出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對(duì)容易識(shí)別。而對(duì)“潛在危重癥”的識(shí)別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時(shí)識(shí)別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。各種原因呼吸窘迫或衰竭休克（代償性或失代償性）

循環(huán)、呼吸衰竭

死亡心、肺功能恢復(fù)

神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)功能恢復(fù)循環(huán)和呼吸衰竭的特征：向組織中遞送氧不足和代謝產(chǎn)物的清除不足。氧輸送（DO2）=動(dòng)脈血氧含量×心輸出量(CO)動(dòng)脈血氧含量（CaO2）=1.34×血紅蛋白（Hb)

×動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)心輸出量(CO)=心率×每搏容量

氧輸送(DO2)=1.34×Hb×SaO2×CO需快速做心肺功能評(píng)價(jià)的指征呼吸次數(shù)>60次/分或節(jié)律改變心率快或慢：兒童≤8歲＜80次/分或＞180次/分兒童＞8歲＜60次/分或＞160次/分呼吸做功增加（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟）青紫或血紅蛋白氧飽和度降低清醒程度的改變（異常激惹或嗜睡或?qū)议L無反應(yīng)）其他：驚厥，發(fā)熱伴瘀點(diǎn)，創(chuàng)傷，大面積燒傷等1、呼吸功能評(píng)估

呼吸系統(tǒng)疾病或神經(jīng)肌肉疾病均可引起呼吸衰竭，其臨床特點(diǎn)是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強(qiáng)調(diào)血?dú)夥治觯粼诨鶎俞t(yī)院或轉(zhuǎn)運(yùn)途中動(dòng)脈血?dú)獠灰撰@得時(shí)，通過快速查體初步判斷十分重要。當(dāng)呼吸功能不全或呼吸衰竭時(shí)，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時(shí)有缺氧表現(xiàn)。（1）呼吸頻率和節(jié)律

氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時(shí)，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴(yán)重腹瀉和慢性腎功能不全等。

危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。（2）呼吸作功

作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。點(diǎn)頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時(shí)間延長是呼吸做功明顯增加的體征。（3）肺通氣量

通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評(píng)估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導(dǎo)且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對(duì)稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足。（4）皮膚黏膜顏色

在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時(shí)，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。呼吸功能的評(píng)估項(xiàng)目：呼吸頻率呼吸做功（吸氣性三凹、鼻翼煽動(dòng)、呻吟）通氣量（胸廓抬動(dòng)、呼吸音）皮膚、黏膜的顏色和溫度神志心率呼吸窘迫臨床表現(xiàn)1、呼吸增快2、呼吸做功增加（吸凹、鼻搧、呻吟等）3、異常呼吸音（喘鳴、哮鳴、呼氣延長）4、皮膚黏膜蒼白，四肢皮溫低5、神志改變（煩躁、淡漠或反應(yīng)遲鈍）6、心率增快呼吸衰竭臨床表現(xiàn)1、早期呼吸頻率↑，后期↓、暫停或中樞性呼吸2、呼吸做功增加→減少或停止3、呼吸音減弱或消失，呼吸時(shí)胸廓無起伏4、青紫、全身皮膚冷5、反應(yīng)遲鈍、昏迷，肌張力低6、早期心率增快，后期減慢四、循環(huán)功能評(píng)估各種病因引起組織器官灌注不足時(shí)即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克時(shí)，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時(shí)出現(xiàn)低血壓。

識(shí)別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時(shí)處理。休克分類1、低血容量休克---------脫水、失血等2、分布異常休克---------過敏、感染、創(chuàng)傷等3、心源性休克-----------心肌炎、心衰等4、限制性休克-----------氣胸、心包積液等血液動(dòng)力學(xué)血壓心肌收縮力體循環(huán)血管阻力心輸出量心率每博輸出量前負(fù)荷后負(fù)荷（1）心率

小兒輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。

不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動(dòng)過緩?fù)ǔｎA(yù)示心跳呼吸即將停止。

（2）血壓

血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，機(jī)體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量；代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當(dāng)這些代償機(jī)制障礙時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)低血壓。由于小兒代償功能較強(qiáng)，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，如出現(xiàn)低血壓常提示休克失代償。

25%50%75%

1401006020（mmHg）心輸出量血壓血管阻力心血管系統(tǒng)對(duì)血容量減少的反應(yīng)血壓丟失血容量%血壓低值標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓）＜1月60mmHg1月-1歲70mmHg1-10歲70+2×年齡mmHg＞10歲90mmHg

（3）體循環(huán)灌注—脈搏

因心動(dòng)過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評(píng)估外周脈搏強(qiáng)弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。應(yīng)同時(shí)觸摸中央動(dòng)脈和外周動(dòng)脈，兩者搏動(dòng)強(qiáng)弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。（3）體循環(huán)灌注—皮膚

皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當(dāng)心輸出量降低時(shí)，皮膚血管收縮，皮膚從外周開始變涼，向近端擴(kuò)展，皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長和外周青紫提示嚴(yán)重血管收縮，皮膚灌注差。毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）（3）體循環(huán)灌注—腦

腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時(shí)間。小兒意識(shí)狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級(jí)：①清醒(alert)②對(duì)聲音有反應(yīng)(responsivetovoice)③對(duì)疼痛有反應(yīng)(responsivetopainful)④無反應(yīng)(unresponsive)

（3）體循環(huán)灌注—尿

尿量是反映腎功能的良好指標(biāo)，正常小兒平均每小時(shí)尿量1-2ml／kg，每小時(shí)<1ml／kg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。院內(nèi)患者置入導(dǎo)尿管后可以精確而連續(xù)地測(cè)量尿量。心血管功能的評(píng)價(jià)項(xiàng)目：1、心率2、血壓3、全身灌注：1）脈搏的評(píng)價(jià)（近端和遠(yuǎn)端）

2）皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）

3）大腦（神志）

4）腎臟（尿量）休克代償期（早期）心率：增快，心音亢進(jìn)血壓：基本正常偶有升高，部分脈壓差縮小全身灌注：1）脈搏：遠(yuǎn)端弱

2）皮膚：花斑，CRT>3秒

3）神志：煩躁，反應(yīng)遲鈍（AVP）

4）尿量：減少休克失代償期心率：先增快后減慢，心音低，血壓：減低或不能測(cè)出全身灌注：1）脈搏：近端弱

2）皮膚：花斑、CRT明顯延長

3）神志：反應(yīng)遲鈍或昏迷

4）尿量：減少或無尿五、心肺功能的綜合快速評(píng)價(jià)：使用心肺復(fù)蘇的ABC方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：A、一般情況（Appearance)1、神志：AVPU2、皮膚：皮色、皮溫、CRT3、腎功能：尿量B、呼吸(Breathing)1、呼吸頻率及節(jié)律2、呼吸音（通氣量）3、呼吸做功C、循環(huán)(Circulation)1、心率及心音2、脈博3、血壓心肺功能快速評(píng)價(jià)結(jié)果穩(wěn)定型觀察呼吸窘迫或早期休克早期干預(yù)呼吸衰竭或休克治療心肺功能衰竭治療二、小兒危重癥的處理1、初期生命支持

A、開放氣道(Airway)手法體位開放氣道手法：頭后仰—抬下巴手法B、呼吸支持(Breathing)吸氧選擇（鼻導(dǎo)管、面罩）皮囊加壓呼吸的手法（CE法）氣管插管指征、型號(hào)選擇和注意事項(xiàng)有效判定氣囊-面罩正壓人工呼吸對(duì)于小兒心跳呼吸驟停而言，氣管內(nèi)插管仍然是安全控制氣道的金標(biāo)準(zhǔn)．對(duì)于未經(jīng)訓(xùn)練者，強(qiáng)烈推薦使用面罩通氣，被認(rèn)為是一種極為有效的小兒通氣和供氧方法．復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。

一看

觀察腹部及胸廓運(yùn)動(dòng)胸廓的輕微起伏通氣時(shí)無上腹部脹氣皮色轉(zhuǎn)紅、氧飽和度上升二聽

聽呼吸音氣體進(jìn)入兩側(cè)肺臟兩側(cè)呼吸音對(duì)稱上腹部（胃部）無氣體充入聲音三拍片胸片胸片C、循環(huán)支持(Circulation)胸外按壓（位置、手法、深度、頻率）有效判斷胸外按壓指征

如果6秒內(nèi)沒有明確感知脈搏(嬰兒的肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈)，進(jìn)行胸外按壓。盡管有供氧和通氣，如果患者脈搏小于60次/分鐘并有灌注不足的征象（即：蒼白，紫紺），開始胸外按壓。

方法：

新生兒應(yīng)在胸骨體兩乳頭連線下方：（1）拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。（2）雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。兒童按壓位置：在兩乳線連線中點(diǎn)按壓深度：胸廓下陷1/2－1/3頻率：每分鐘100次/分CPR壓吹比：不論CPR的對(duì)象(除了新生兒3:1，兒童雙人15:2)所有壓吹比皆為30:2D、藥物(Drug)腎上腺素劑量、用法液體選擇、劑量和速度抗菌素（感染）建立通路靜脈通路：新生兒、嚴(yán)重循環(huán)不良的患者靜脈通路建立十分困難骨髓血管通路：如果不能馬上建立可靠的輸液通路,那就建立骨髓血管通路，可以安全的使用腎上腺素,液體,血制品和兒茶酚胺骨髓通路的建立骨髓內(nèi)存在不塌陷的靜脈叢，從這里置管只需要30-60秒的時(shí)間．一般用骨髓刺穿針或標(biāo)準(zhǔn)18號(hào)針在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)以下1-1.5cm處進(jìn)行穿刺，也可以在股骨遠(yuǎn)端、內(nèi)踝和髂前上棘穿刺還可以取血做血型，血交叉，生化和血?dú)夤撬柰返慕⒔⑤斠和罚ㄍ扑]骨髓穿刺輸液）中心靜脈通路有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)務(wù)人員可以股靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈給藥更安全，尤其是對(duì)一些滲漏進(jìn)組織后易引起組織壞死的藥物如腎上腺素、鈣劑和高張?zhí)妓釟溻c等。腎上腺素滲漏氣管內(nèi)用藥：如果不能建立血管通路，你可以通過氣管內(nèi)導(dǎo)管給脂溶性藥物，例如：利多卡因，腎上腺素，阿托品，納洛酮．

腎上腺素

（1）指征在2分鐘的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)仍

60次/min。（2）劑量靜脈注入的劑量是0.lml/kg的1:10,000溶液（0.01mg/kg），氣管內(nèi)給藥：0.1mg／kg(1:1000,0.1ml/kg)，需要時(shí)3-5min重復(fù)1次或靜脈維持0.1-1ug/kg.min。。

擴(kuò)容劑

（1）指征有低血容量、血液分布異常等休克（2）擴(kuò)容劑的選擇可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。（3）方法:首次劑量為10-20ml/kg，經(jīng)靜脈推入，速度根據(jù)病情決定。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入2-3次。

碳酸氫鈉

（1）指征:在一般的心肺復(fù)蘇（CPR）過程中不鼓勵(lì)使用碳酸氫鈉,如在對(duì)其它治療無反應(yīng)時(shí)或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)（pH≦7.2）使用。（2）劑量:2mmol/kg，用5%碳酸氫鈉溶液3.3ml/kg,用注射用水稀釋成等滲后經(jīng)臍靜脈緩慢注射（

5min）。注意:

應(yīng)在建立充分的人工呼吸和血液灌流后應(yīng)用。

抗菌素應(yīng)用（膿毒癥）1小時(shí)內(nèi)使用抗生素選用強(qiáng)有力廣譜抗菌素（降階梯治療）靜脈用藥聯(lián)合用藥（能覆蓋G+和G-菌）療程（普通感染8天，耐藥菌感染2-3周）病灶清除（感染灶處理）病原檢測(cè)（有樣必采）E、監(jiān)護(hù)和檢測(cè)心電監(jiān)護(hù)血?dú)怆娊赓|(zhì)血糖血常規(guī)尿量F、電復(fù)律指征：房顫房樸，室顫，房性、室性心動(dòng)過速，無脈心律。復(fù)律方式選擇：同步與非同步劑量：同步1焦?fàn)?公斤→2焦?fàn)?公斤非同步2焦?fàn)?公斤→4焦?fàn)?公斤2、后期生命支持1）心血管系統(tǒng)2）呼吸系統(tǒng)3）泌尿系統(tǒng)4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

１．心血管系統(tǒng)心臟復(fù)跳后，必須糾正低血壓，防止再度休克。應(yīng)分析低血壓的原因如酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心功能不全、血容量不足、呼吸功能不全及搶救過程的并發(fā)癥如氣胸、心包填塞等，并根據(jù)不同病因加以處理，如低血壓是由心肌收縮無力所致，可應(yīng)用中劑量的多巴胺或多巴酚丁胺。若是因嚴(yán)重心動(dòng)過緩引起，可選用異丙腎上腺素，藥物治療無效時(shí)應(yīng)用心臟起搏器。血管活性藥物（1）多巴胺5μg-20μg/kg.min首選血管活性藥（2）腎上腺素0.1-1μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注，心肺復(fù)蘇、冷休克有多巴胺抵抗時(shí)首選（3）去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注，暖休克有多巴胺抵抗或心動(dòng)過速時(shí)首選（4）莨菪類藥物主要有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿。經(jīng)常規(guī)處理，血壓回升但灌注不良時(shí)應(yīng)用血管活性藥物（5）正性肌力藥物伴有心功能障礙可用正性肌力藥物。常用多巴酚丁胺5-10μg/kg.min持續(xù)靜脈泵注。多巴酚丁胺抵抗者，可用腎上腺素。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)。（6）硝普鈉心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5-8μg/kg.min。

２．呼吸系統(tǒng)

自主呼吸過慢或過弱時(shí)應(yīng)給予機(jī)械通氣，同時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)。采取保護(hù)性通氣策略，防止過度通氣。過度通氣的危害：

①通過其縮血管效應(yīng)降低腦灌注，導(dǎo)致腦缺氧②過度通氣可以影響靜脈回流，降低心排量③增加肺容量性損傷肺保護(hù)策略⑴小潮氣量6ml/kg⑵控制平臺(tái)壓在30cmH2O以下⑶持續(xù)保持肺泡開放⑷允許性高碳酸血癥

如只有靠高濃度氧才勉強(qiáng)維持氧合時(shí)，要考慮急性肺水腫、肺損傷、ARDS的可能，可給予呼氣末正壓通氣、利尿藥、血管活性藥或強(qiáng)心藥治療。經(jīng)常規(guī)