強直性脊柱炎診斷及治療2

強直性脊柱炎診斷及治療強直性脊柱炎診斷及治療強直性脊柱炎診斷及治療22021/1/122021/1/1222021/1/123一、定義強直性脊柱炎是以骶髂關節(jié)和脊柱炎癥為主要癥狀的慢性進行性自身免疫疾病。與HLA-B27呈強關聯(lián)。常見癥狀為逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和發(fā)僵，活動后緩解。晚期典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊椎、脊柱強直、畸形，以至嚴重功能受損。2021/1/1242021/1/1252021/1/126二、病因

AS病因至今未明，經(jīng)流行病學調(diào)查，一般認為是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致。HLA-B27是迄今為止發(fā)現(xiàn)的和AS關聯(lián)性最強的基因，并有明顯家族遺傳傾向。2021/1/127二、病因

環(huán)境因素一般認為和感染有關，如腸道細菌及腸道炎癥；腸道陰性桿菌如克雷白菌感染是觸發(fā)AS的因素。2021/1/128人群中HLA-B27頻率及AS發(fā)病率的幾個流行病學調(diào)查

人群HLA-B27頻率AS發(fā)病率AS病人中

HLA-B27陽性率北美印地安人50%10%100%墨西哥3－3.5%0.06-0.1%68-99%中國漢族人2-6%0.26%83-99%日本人0.5-1%<0.5%82%非洲黑人0.5-1%罕見-2021/1/129三、病理

淋巴細胞漿細胞浸潤病變部位炎癥水腫肉芽組織形成鈣化、新骨形成整個韌帶骨化骨板骨橋形成

2021/1/1210四、臨床表現(xiàn)發(fā)病以13-31歲青年男性多見，20-30歲為高峰。40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見起病隱匿2021/1/1211四、臨床表現(xiàn)—初期癥狀

一般起病隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。發(fā)病年齡越小，髖關節(jié)破壞越嚴重，預后越差。

2021/1/12121、骶髂關節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。四、臨床表現(xiàn)—關節(jié)病變2021/1/12132、腰椎病變腰椎受累時，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。

四、臨床表現(xiàn)—關節(jié)病變2021/1/12143、胸椎病變胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形，呈束帶狀胸痛，胸廓擴張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。

四、臨床表現(xiàn)—關節(jié)病變2021/1/12154、頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始時痙攣，以后萎縮，病變進展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。四、臨床表現(xiàn)—關節(jié)病變2021/1/12161、心臟病變：以主動脈瓣病變較為常見；2、眼部病變：25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，虹膜炎易復發(fā)，病情越長發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴重程度無關，有的未經(jīng)恰當治療可致青光眼或失明。四、臨床表現(xiàn)—關節(jié)外表現(xiàn)2021/1/12173、肺部病變：少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。4、神經(jīng)系統(tǒng)病變：AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。2021/1/1218五、輔助檢查—實驗室檢查血常規(guī)：輕度白細胞升高貧血但發(fā)生率<２０％急性時相反應：ＥＳＲＣＲＰHLA-B27AS患者HLA-B27陽性率達9０％，但無診斷特異性，正常人也有HLA-B27陽性，HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學堅持符合診斷標準，也不能排除AS可能。2021/1/1219X線檢查腰椎正側(cè)位竹節(jié)樣變CT檢查對于臨床懷疑而X線不能確診者，可以行CT檢查，它能清晰顯示骶髂關節(jié)間隙，對于測定關節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強直或部分強直有獨到之處。MRI檢查MRI有助于極早期AS診斷和治療，但費用昂貴，不提倡作為常規(guī)檢查。五、輔助檢查—放射學檢查2021/1/1220X線骶髂關節(jié)炎分級0級為正常骶髂關節(jié)Ⅰ級為可疑骶髂關節(jié)炎Ⅱ級為骶髂關節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關節(jié)間隙無改變III級為中度或進展性骶髂關節(jié)炎，伴有以下一項或以上變化：近關節(jié)區(qū)硬化、關節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強直Ⅳ級為關節(jié)完全融合或強直伴或不伴硬化五、輔助檢查—放射學檢查2021/1/1221

雙側(cè)骶髂關節(jié)間隙增寬由于骨侵蝕導致骨邊緣不規(guī)則除此之外，雙側(cè)骶髂關節(jié)周圍硬化五、輔助檢查—放射學檢查2021/1/12222021/1/12232021/1/1224六、診斷標準病史:1.40歲以前發(fā)生的腰臀部酸痛不適,或除外其他原因的外周關節(jié)病2.隱匿發(fā)病3.伴夜間痛,晨僵4.癥狀休息后無改善，活動后好轉(zhuǎn)5.持續(xù)5周以上體征:

骶髂關節(jié)檢查(+)附著點炎表現(xiàn)實驗室檢查:RF(-)ANA(-)HLA-B27(+)放射學標準：骶髂關節(jié)炎（雙側(cè)2級/單側(cè)3級以上）

1.符合病史4項以上+X線(+)，可診斷。2.符合病史4項以上,X線正?；虿豢隙?可做CT,CT>2級,可診斷。

3.符合病史4項以上,X線和CT均正?；虿豢隙?伴體征>=1項/實驗室>=2項,應隨訪。2021/1/1225六AS1984年修訂紐約診斷標準臨床標準1.腰痛、晨僵3月以上，活動改善，休息無改善2.腰椎額狀面和矢狀面活動受限3.胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人放射學標準：骶髂關節(jié)炎（雙側(cè)2級/單側(cè)3級以上）肯定診斷：符合放射學標準+1項以上臨床標準可能診斷：符合3項臨床標準或僅符合放射學標準

(應除外其他原因所致骶髂關節(jié)炎)2021/1/1226診斷AS的最好線索

是患者的癥狀、關節(jié)體征和關節(jié)外表現(xiàn)及家族史。2021/1/1227AS最常見的特征性：

晨僵和下腰背疼痛

炎性疼痛2021/1/1228AS炎性背痛證據(jù):

①背部不適發(fā)生在40歲以前;

②緩慢發(fā)病;

③癥狀持續(xù)至少3個月;

④背痛伴發(fā)晨僵;

⑤背部不適在活動后減輕或消失。2021/1/1229但上述標準缺乏對早期診斷的敏感性。

為此,符合歐洲SpA診斷標準,也可按AS診治,以免延誤病情。

2021/1/1230

對于45歲以前起病且病程大于3個月的慢性腰背痛患者

滿足影像學骶髂關節(jié)炎加上SpA特征中的一項

或HLA-B27陽性加上SpA特征中的其他兩項2010年ASAS新的關于中軸型SpA的分類標準:2021/1/1231SpA特征:

①炎性背痛;

②關節(jié)炎;

③肌腱端炎(足跟);

④葡萄膜炎;

⑤指(趾)炎;

⑥銀屑病;

⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎;

⑧對NSAID治療反應好;

⑨家族史;

⑩HLA-B27陽性;

⑾CRP升高。2021/1/12322021/1/1233七、鑒別診斷

１、類風濕關節(jié)炎（RA）現(xiàn)已確認AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點可資鑒別。AS在男性多發(fā)，而RA女性多見；AS為全脊柱自下而上全部受累，RA只侵犯頸椎，AS無一例外骶髂關節(jié)受累，RA則很少侵及骶髂關節(jié)，通常先侵犯手足小關節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性；AS無RA可見的類風濕皮下結(jié)節(jié)，RA血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。2021/1/12342.髂骨致密性骨炎髂骨致密性骨炎是髂骨與骶骨之間耳狀關節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高?？蔀閱蝹?cè)或雙側(cè)。癥狀可于半年至數(shù)年后自行消失或緩解，此時髂骨的致密性改變并不隨之消失。主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛，偶爾在臀下部及大腿后側(cè)出現(xiàn)向臀部的放射痛。在X線平片上可見靠近關節(jié)面處的髂骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化性改變，骨質(zhì)呈致密狀，位于骶髂關節(jié)下1/2處，且多呈三角形；骶髂關節(jié)間隙整齊、清晰，關節(jié)面及骨質(zhì)無破壞征。七、鑒別診斷2021/1/1235八、治療—治療目標AS目前尚無根治方法。

控制或減輕炎癥，緩解疼痛和發(fā)僵防止脊柱或關節(jié)畸形或保持最佳功能位改善和提高患者的生活質(zhì)量2021/1/1236非藥物治療藥物治療手術治療八、治療—治療方法2021/1/1237包括患者教育和規(guī)律的鍛煉,推薦有組織的物理治療溫泉療法對于AS很好療效八、治療—非藥物治療2021/1/1238具體非藥物治療：

1、對患者及其家屬教育應包括患者的社會心理和康復的需要。2021/1/12392、強調(diào)增強椎旁肌肉和增加肺活量的鍛煉,其重要性不亞于藥物治療。

3、枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應停用枕頭。

4、避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高，早期發(fā)現(xiàn)脊柱彎曲。

5、對疼痛或炎性關節(jié)或其他軟組織病變選擇必要的物理治療。

2021/1/12401.非甾體抗炎藥（NSAIDS）NSAID是早期或晚期AS治療的首選。

消炎止痛，緩解晨僵，證實有抑制骨化的作用。

吲哚美辛對AS的療效顯著。

夜間痛或晨僵顯著者,晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg,塞入肛門內(nèi)。八、治療—非藥物治療2021/1/1241其次較多推薦

美洛昔康15mg,每日1次。2021/1/1242NSAID至少需要使用兩個月

待癥狀完全控制后減少劑量

以最小有效劑量鞏固半年至一年再考慮停藥

過快停藥容易引起癥狀反復。2021/1/1243治療2-4周療效不明顯,

才改用其他不同類別的NSAID。

副作用為胃腸反應、腎臟損害、延長出血時間等。妊娠及哺乳期婦女，更應特別注意。2021/1/1244停藥后病情復發(fā)怎辦？

NSAID治療強直性脊柱炎應按需用還是持續(xù)用?

2021/1/1245

權衡利弊決定長期持續(xù)還是間斷使用NSAID

主要取決于:

①疾病類型:以中軸關節(jié)受累為主的AS患者推薦長期持續(xù)使用NSAID;而以外周關節(jié)受累為主者,仍以按需使用為主。

②疾病分期:中軸關節(jié)受累為主的晚期AS患者,若脊柱及骶髂關節(jié)已完全融合,且炎性癥狀不明顯,炎性指標正常,不需要長期應用NSAID。

2021/1/1246為什么部分女性患者服用NSAID無效？

1、強直性脊柱炎男性患者雄性激素（睪酮）高。

2、女性患者雄性激素不高。

3、NSAID和生物制劑可以降低睪酮而起到消炎作用。

4、女性患者服用NSAID效果差，激素效果敏感。

2021/1/1247為什么部分患者血沉、CRP不高，仍有腰骶部疼痛？

1、強直性脊柱炎存在骨質(zhì)疏松，早期就存在。

2、雖無炎性疼痛，但骨質(zhì)疏松亦引起骨痛。

3、應重視骨質(zhì)疏松的治療。

4、仙靈骨葆膠囊治療強直性脊柱炎，效果明顯。

2021/1/12482.柳氮磺吡啶

柳氮磺胺吡啶：SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復合物，80年代開始用于治療AS?？筛纳艫S的關節(jié)疼痛、腫脹和晨僵,適用AS患者的外周關節(jié)炎,并對本病并發(fā)的葡萄膜炎有預防復發(fā)和減輕病變的作用。

2021/1/1249推薦用量為每日2.0g,分2-3次口服,用藥4-6周后起效，維持1-3年。

劑量增至每日3.0g時,療效雖可增加,但不良反應明顯增多。

副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。

2021/1/1250

3.甲氨蝶呤

活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和NSAID治療無效時,可采用甲氨蝶呤。

對外周關節(jié)炎、腰背痛和晨僵及虹膜炎等起作用,并可改善ESR和CRP水平。

對中軸關節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。

用量每次7.5-15mg，口服或注射，每周1次，

通常療程6個月-3年不等。2021/1/1251

用量每次7.5-15mg，口服或注射，每周1次，

通常療程6個月~3年不等。

副作用有胃腸反應、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期復查肝功和血象，防止并發(fā)癥，忌飲酒。2021/1/12524.糖皮質(zhì)激素

少數(shù)病例使用大劑量NSAID也不能控制癥狀時,可采用甲潑尼龍15mg/(kg·d)連續(xù)沖擊治療3d,局部注射或口服，可暫時緩解疼痛。

對其他治療不能控制的下背痛,在CT指導下行糖皮質(zhì)激素骶髂關節(jié)注射,療效可持續(xù)3個月。

并發(fā)眼部損害，心臟損害，需足量激素2-4周后漸減量。

不主張長期口服治療。2021/1/12535.沙立度胺

適合一些男性難治性AS,主要針對中軸病變。

初始劑量100mg/d,每10日遞增100mg,至300mg/d維持。

用量不足則療效不佳,停藥后癥狀易迅速復發(fā)。

用藥初期應每周查血和尿常規(guī),每2~4周查肝、腎功能。2021/1/12546.生物制劑2021/1/1255

腫瘤壞死因子（TNF-α）拮抗劑（如益賽普）是目前最快速、最有效抑制炎癥,減少關節(jié)破壞的方法，是眼底視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、心臟、肺空洞最有效的方法。

生物制劑是治療AS等脊柱關節(jié)疾病的最佳選擇，有條件者應盡量選擇。

用至6周無效，主張停用，有效建議用至2年。

2021/1/1256益賽普最初治療量為25mg每周2次皮下注射，同時開始的治療包括沙利度胺50~75mg每晚1次口服，雙氯芬酸鈉75mg，日1~2次口服。對于有外周關節(jié)受累的患者，柳氮磺胺吡啶0.75g，日3次口服，替代沙利度胺。2021/1/1257當疾病得到緩解（BASDAI<2.0，ESR<15、CRP<0.8），益賽普則逐漸減量。標準減量方法為：第2個月益賽普從25mg每周