心律失?；颊叩淖o(hù)理3

第二節(jié)

心律失常教學(xué)目標(biāo)掌握心律失常的概念熟悉常見(jiàn)心律失常的ECG特點(diǎn)了解常見(jiàn)心律失常的分類(lèi)、病因、臨床表現(xiàn)和治療掌握常見(jiàn)心律失常的護(hù)理措施心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束左右束支浦肯野纖維心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系（一）肢體導(dǎo)聯(lián)包括：標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（aVR.aVL.aVF)（二）胸導(dǎo)聯(lián)（V1

、V2、V3、V4、V5、V6）正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值P波：反應(yīng)的是心房的除極，形態(tài)光滑呈圓鈍形。P波方向在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)直立，時(shí)間一般＜0.12s0.1mv0.04s正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值P-R間期：反應(yīng)的是心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極，時(shí)間正常范圍是0.12~0.20s）P-R間期P-R段正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值QRS波群反應(yīng)的是心室除極的過(guò)程，正常時(shí)間為＜0.12s，多數(shù)為0.06.~0.10s）正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值T波反應(yīng)的是心室復(fù)極的過(guò)程，正常情況下，T波方向常與QRS波群的主波方向一致S-T段U波什么是心律失常？

心律失常：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常，使心臟的活動(dòng)規(guī)律發(fā)生紊亂。心律失常的分類(lèi)（按機(jī)制分）心律失常沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常竇性心律：過(guò)速、過(guò)緩、不齊異位心律被動(dòng)性：逸搏、逸搏心律主動(dòng)性早搏：?jiǎn)蝹€(gè)出現(xiàn)、（房性、房室交界、室性）陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：連續(xù)三個(gè)或以上（房性、房室交界、室性）撲動(dòng)與顫動(dòng)（房性、室性）

房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度、三度）折返心律失常的分類(lèi)（1）按心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢分：快速性心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)速，撲動(dòng)與顫動(dòng)）緩慢性心律失常（房性傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩）（2）按心律失常病因發(fā)生的部位分：竇房結(jié)性心律失常房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常

竇性心律心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)2.P－R間期在0.12－0.20s；3.頻率一般為60－100次／min；竇性心動(dòng)過(guò)速心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過(guò)100次／min，P-P或R-R間期<0.6S

竇速的臨床意義原因：生理性：吸煙、飲茶、咖啡和酒、運(yùn)動(dòng)、精神緊張病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰藥物因素：如應(yīng)用阿托品、腎上腺素處理原則：去除誘因，治療原發(fā)病因竇性心動(dòng)過(guò)緩心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min，P-P或R-R間期>1.0s

竇緩的臨床意義病因：生理性：運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)病理性：顱內(nèi)高壓、甲低、服用洋地黃等處理原則：無(wú)癥狀時(shí)動(dòng)態(tài)觀察有癥狀時(shí)藥物提高心率或起搏治療竇性心律不齊心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期或R-R間期差異大于0.12s。 多見(jiàn)于青少年、自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無(wú)臨床意義。期前收縮（早搏）概念：是指源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出的沖動(dòng)使心臟收縮。早搏分類(lèi)：房性早搏交界性性早搏（較少見(jiàn)）室性早搏（最常見(jiàn)）房性早搏異位激動(dòng)起源于心房，較常見(jiàn)，心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常的P波有差異P’－R間期>0.12s多數(shù)P’波后伴有正常的QRS波群代償間歇不完全交界性早搏起源于房室結(jié)，較少見(jiàn)，心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的QRS波，與正常竇性者基本相同出現(xiàn)逆行P’波，P’波可出現(xiàn)于QRS波群之前或之后，P’-R間期<0.12s，R-P’間期<0.20s代償間歇多數(shù)完全室性早搏沖動(dòng)起源于心室某個(gè)部位，最常見(jiàn)，心電圖特點(diǎn)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS時(shí)間>0.12s其前無(wú)相關(guān)P波，其后偶有逆行P波代償間歇完全T波多與主波方向相反（繼發(fā)性T波改變）早搏的臨床意義與治療臨床意義生理情況：正常健康人、情緒激動(dòng)、過(guò)勞、吸煙、飲酒等心臟病：可見(jiàn)于各種心臟病如冠心病、高血壓等其他病理情況：上呼吸道感染、膽道疾病、電解質(zhì)紊亂、缺氧等陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速概念：是一種陣發(fā)、快速而規(guī)律的異位心律，可理解為連續(xù)三個(gè)或以上的早搏組成。分類(lèi)房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速突發(fā)突止，心率150~250次/分節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)與時(shí)限均正常P波常不易辨認(rèn)患者可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)QRS波群呈室性（寬大變形），>0.12s心室率140~220次/分伴有繼發(fā)性ST-T改變，T波與主波相反可出現(xiàn)房室分離室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間<30s，稱(chēng)為陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速>30s，稱(chēng)為持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速異位性心動(dòng)過(guò)速治療要點(diǎn)室上性：（1）急性發(fā)作時(shí)：刺激迷走神經(jīng)：1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐2）頸動(dòng)脈竇按壓3）深吸氣后屏氣，再用力呼氣4）壓迫眼球（2）藥物治療：普萘洛爾、美托洛爾等（3）導(dǎo)管射頻消融異位性心動(dòng)過(guò)速治療要點(diǎn)室性:（1）終止室速發(fā)作：伴血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)：直流電復(fù)律伴心肌缺血時(shí)：利多卡因或普魯卡因胺洋地黃中毒時(shí)：停用洋地黃，并用利多卡因、補(bǔ)鉀（2）預(yù)防復(fù)發(fā)：控制原發(fā)疾病藥物治療介入治療撲動(dòng)與顫動(dòng)概念：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過(guò)陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速的范圍時(shí)，即形成撲動(dòng)與顫動(dòng)。根據(jù)異位搏動(dòng)起源的部位分：心房撲動(dòng)與顫動(dòng)

心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)病因：大多數(shù)見(jiàn)于器質(zhì)性心臟?。L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄最常見(jiàn)）

臨床表現(xiàn)：房撲心室律不快時(shí)可無(wú)癥狀房撲伴極快的心室率可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭

心房撲動(dòng)竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波）F波振幅一致、形態(tài)相同，頻率250～350次/min房室傳導(dǎo)比例一般為2：1或4：1，少數(shù)不規(guī)則QRS波群形態(tài)大多正常心房撲動(dòng)的治療電復(fù)律藥物復(fù)律介入治療：射頻消融心房顫動(dòng)病因：同房撲基本相同臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、乏力，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭、休克最嚴(yán)重的并發(fā)癥：血栓栓塞——致死致殘心房顫動(dòng)（1）各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波（2）f波的頻率一般在350~600次/分之間（3）R-R間距絕對(duì)不規(guī)則，心室律絕對(duì)不規(guī)則（4）QRS形態(tài)一般正常心房顫動(dòng)的治療急性：（1）治療目標(biāo)是減慢快速的心室率：洋地黃類(lèi)藥物

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（2）復(fù)律：電復(fù)律藥物復(fù)律慢性：（1）治療原發(fā)病因（2）預(yù)防栓塞并發(fā)癥（3）控制心室率（4）復(fù)律心室撲動(dòng)與顫動(dòng)

病因：缺血性心肌病或臨終前臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡（阿-斯綜合征）觸診大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。聽(tīng)診心音消失，血壓測(cè)不到心室撲動(dòng)心電圖特征1.QRS波群消失，代之以連續(xù)、相對(duì)規(guī)則、振幅較大的波動(dòng)，呈正弦波圖形2.撲動(dòng)波頻率達(dá)150－300次/min心室顫動(dòng)心電圖特征：（1）P-QRS-T波群完全消失，代之為連續(xù)、大小不等、極不規(guī)則的室顫波（2）頻率為150~500次/min心室撲動(dòng)與顫動(dòng)的治療爭(zhēng)分奪秒、恢復(fù)有效循環(huán)：胸外心臟按壓、人工呼吸利多卡因、腎上腺素非同步直流電復(fù)律。房室傳導(dǎo)阻滯概念：指竇性沖動(dòng)從心房傳入心室過(guò)程中受到不同程度的阻滯。按阻滯的程度分一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ型Ⅱ型不完全性房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯病因：（1）器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌炎（2）藥物中毒，如洋地黃中毒臨床表現(xiàn)：第一度：常無(wú)癥狀第二度Ⅰ型：心悸、心臟停頓感第二度Ⅱ型：乏力、頭暈、胸悶、活動(dòng)后氣促、短暫暈厥感第三度：心力衰竭與腦缺血癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)阿-斯綜合征，甚至猝死

一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：

P-R間期>0.20s,每個(gè)P波后均有QRS波群二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：Ⅰ型：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱(chēng)為文氏現(xiàn)象。二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：Ⅱ型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后無(wú)QRS波群呈2：1或3：1脫落。三度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征：

1）P-P間隔相等，R-R間隔相等，P波與QRS波群無(wú)關(guān)2）P波頻率大于QRS波頻率3）QRS波群形態(tài)可正?；蛟鰧捇畏渴覀鲗?dǎo)阻滯的治療安置心臟起搏器如預(yù)測(cè)傳導(dǎo)功能恢復(fù)的可能性較大，可安置臨時(shí)心臟起搏器，等待傳導(dǎo)功能恢復(fù)如預(yù)測(cè)傳導(dǎo)功能不能恢復(fù)，安置永久起搏器預(yù)激綜合征解剖學(xué)基礎(chǔ)：在房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維（即Kent束），其電生理特性為：傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長(zhǎng)。預(yù)激綜合癥就是指激動(dòng)經(jīng)Kent束搶先達(dá)到心室，是心室肌提前激動(dòng)其心電圖特點(diǎn)有P-R間期縮短<0.12sQRS時(shí)限增寬≥0.12sQRS起始部頓挫（預(yù)激波或δ波）繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征臨床表現(xiàn)：本身無(wú)癥狀，引起室速或房顫時(shí)可誘發(fā)心悸、胸悶、心絞痛、休克等。治療：1）藥物：首選腺苷，次選異搏定2）導(dǎo)管射頻消融術(shù)：是根治性方法，應(yīng)作為首選3）外科手術(shù)：適用于伴有心臟疾病需行心臟手術(shù)者4）有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)：首選電復(fù)律護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常導(dǎo)致心排量減少，組織臟器供血不足有關(guān)。2、焦慮與心律失常反復(fù)發(fā)作影響日常生活、預(yù)感生命安全受到威脅有關(guān)。3、潛在并發(fā)癥：心力衰竭、猝死。護(hù)理措施心律失常的護(hù)理（一）一般護(hù)理：1）活動(dòng)與休息：勞逸結(jié)合，避免疲勞體位：高枕臥位、半臥位（避免左側(cè)）2）飲食：低熱量、易消化飲食3）排泄：保持大便通暢，切忌排便用力4）給氧：2~4L/min？心律失常的護(hù)理（二）病情監(jiān)測(cè)1)觀察病情：*加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征、皮膚顏色、溫度、尿量、心電圖等，判斷心律失常的類(lèi)型*觀察和詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)頭暈、暈厥、氣急、煩躁不安，以及癥狀的程度、持續(xù)時(shí)間*監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、電解質(zhì)及酸堿平衡情況心律失常的護(hù)理2）心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測(cè)心率、心律的變化以及其類(lèi)型、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、治療效果等密切觀察并記錄有無(wú)引起猝死危險(xiǎn)的心律失常，如頻發(fā)性、多源性、成聯(lián)律的室早等，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，緊急配合處理。心律失常的護(hù)理（三）防治并發(fā)癥1、心力衰竭避免勞累、情緒激動(dòng)、感染等誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物，一旦發(fā)生，積極采取相應(yīng)護(hù)理措施2、猝死觀察猝死的先兆怎么處理？如何處理？1）立即停止活動(dòng)，安置半臥位2）氧氣吸入3）密切觀察患者的意識(shí)狀態(tài)及生命體征變化4）心電監(jiān)護(hù)并通知醫(yī)生，做好搶救5）建立靜脈通道6）備好藥物、除顫器、臨時(shí)起搏器7）如出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、瞳孔散大等表現(xiàn)時(shí)，立即配合心肺復(fù)蘇、非同步直流電復(fù)律（四）用藥護(hù)理1、嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥注意給藥途徑、劑量、速度；口服藥應(yīng)按時(shí)按量服用；靜脈注射速度應(yīng)緩慢，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)。2、觀察療效和不良反應(yīng)觀察用藥過(guò)程中或過(guò)后的心率、心律、血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)變化，觀察療效及不良反應(yīng)不良反應(yīng)：利多卡因、普萘洛爾、普羅帕酮、胺碘酮、莫雷西嗪、奎尼?。ㄎ澹┬睦?/p>