外科護(hù)理-技術(shù)操作規(guī)程

急癥手術(shù)患者應(yīng)立即備皮。一般患者在換藥室備皮，臥床患者用屏風(fēng)遮擋后，在病室床上備[目的]清除皮膚上的污垢、毛發(fā)，利于消毒，預(yù)防術(shù)后切口感染。[評(píng)估]3．患者的心理狀態(tài)：對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)了解與配合程度。[準(zhǔn)備]（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。2．患者準(zhǔn)備向患者家屬解釋備皮的目的和須知，使患者愿意合作、有安全感。4．環(huán)境準(zhǔn)備將患者移至換藥室，關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房備皮需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、舒適、安全。[實(shí)施]1.備齊用物推之床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.關(guān)門(mén)窗、圍屏風(fēng)，暴露備皮部位◆注意保暖、照明◆保護(hù)床單位4.剃除毛發(fā)◆用肥皂水紗布涂局部皮膚◆一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛◆刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā)◆用溫水毛巾擦凈皮膚◆臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈◆用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無(wú)刮傷◆取出治療巾，整理患者衣服和床單位，幫助患者取舒適9.洗手、記錄[須知]1．備皮應(yīng)按順序，自上而下，避免出現(xiàn)盲區(qū)。并應(yīng)順行剃除毛發(fā)，用力均勻，動(dòng)作輕2．隨時(shí)清除刀毛發(fā)，以免影響刀片銳利。3．備皮圍：原則是以手術(shù)切口為中心，周?chē)?0㎝圍的皮膚都應(yīng)進(jìn)行清潔處理。4．特殊部位的備皮要求肥皂洗凈，帶清潔帽子。（2）顏面部手術(shù)：盡量保留眉毛，多洗面部。75%乙醇消毒，無(wú)菌巾包扎。術(shù)前1d剃凈毛發(fā)、擦凈、75%乙醇消毒、無(wú)菌巾包扎。手術(shù)當(dāng)日重新消毒包扎。（4）陰囊、陰莖部手術(shù)：入院后每日用溫水坐浴，肥皂液洗凈，術(shù)前1d剃毛發(fā)。（5）小兒手術(shù)：一般不剃毛，只做清潔處理。[評(píng)價(jià)]1．患者與家屬了解術(shù)前備皮目的，愿意配合，有安全感。2．備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無(wú)刮傷。附：手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作流程操作1前準(zhǔn)備物品環(huán)境患者前操操作4評(píng)價(jià)檢查操作儀表、語(yǔ)言、態(tài)度，核對(duì)、解釋齊全、性能良好安靜、整潔、安全、舒適患者理解合作備齊用物、推至床旁，核對(duì)、解釋屏風(fēng)遮擋取舒適體位、暴露備皮部位，注意保暖鋪治療巾用肥皂水紗布涂局部皮膚一手持紗布繃緊皮膚，另一手持安全刀剃毛刀架與皮膚呈45度角，從左到右，從上到下剃去毛發(fā)用溫水毛巾擦凈皮膚臍孔用松節(jié)油棉簽清除污垢后，再用酒精擦凈用手電筒照射，在水平視線上，是否剃凈，皮膚有無(wú)刮傷取出治療巾，整理患者衣服和床單位，幫助患者取舒適臥位清理用物洗手、記錄備皮區(qū)域毛發(fā)剃凈、清潔，無(wú)刮傷動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、操作時(shí)間適宜護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。溝通得體有效上的毛發(fā)和污垢，預(yù)防感染緊，盡量放松告知備皮圍詢問(wèn)有無(wú)不適感合作424735233845555555防、控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。[目的]2．清潔傷口分泌物、除去壞死組織促進(jìn)傷口愈合。[評(píng)估]1．核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)患者、床號(hào)、手術(shù)部位與傷口情況。（1）全身情況：病情、手術(shù)種類，術(shù)后恢復(fù)情況，是否可以下床活動(dòng)。（2）局部情況：傷口敷料是否干燥，有無(wú)滲血、滲液，傷口大小、深度、有無(wú)引流物。（3）心理狀態(tài)與認(rèn)知情況：有無(wú)緊、焦慮、恐懼感，理解能力與合作程度。是否了解3．環(huán)境評(píng)估清潔、干燥、明亮，符合換藥條件。4．操作者自我評(píng)估了解患者病情，熟悉換藥操作的基本要求。[準(zhǔn)備]1．環(huán)境準(zhǔn)備換藥前半小時(shí)不可鋪床與打掃。2．患者準(zhǔn)備向患者家屬解釋換藥的目的和須知，使患者愿意合作、有安全感。將患者移至換藥室，關(guān)閉門(mén)窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者，如需在病房換藥需用屏風(fēng)遮擋。環(huán)境整潔、安靜、舒適、3．操作者準(zhǔn)備（1）個(gè)人準(zhǔn)備：衣帽整齊、儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)，展示出護(hù)理職業(yè)良好的風(fēng)采。（2）安排換藥順序：應(yīng)先換無(wú)菌傷口，次換污染傷口，最后換感染傷口。傳染性傷口應(yīng)有專人負(fù)責(zé)換藥。4．用物準(zhǔn)備準(zhǔn)備引流物、探針等，彎盤(pán)1只，放置污染敷料。另備膠布、剪刀、棉簽、手套等。[實(shí)施]1.核對(duì)醫(yī)囑，準(zhǔn)備并檢查用物2.核對(duì)患者，告知目的，評(píng)估并指導(dǎo)患者3.協(xié)助患者取舒適體位，必要時(shí)遮擋患者4.洗手、戴口罩5.鋪治療巾于傷口下6.檢查并按要求打開(kāi)換藥包7.用無(wú)菌持物鉗取出一彎盤(pán)放至患者傷口旁8.換藥操作程序第一步：揭去傷口污染敷料第二步：清潔創(chuàng)口，更換引流物上，2～3遍（3）用鹽水棉球沾拭、處理創(chuàng)面第三步：覆蓋無(wú)菌敷料4～8層，固定◆用手揭開(kāi)繃帶和外層敷料，用鑷子取下層敷），水綿球或紗布濕潤(rùn)后再取下兩鑷不可相碰◆有無(wú)滲血、滲液、紅腫◆無(wú)菌傷口由向外，感染傷口由外向◆勿使消毒液流入傷口◆拭凈分泌物、膿液，清除壞死組織、痂皮，探查傷口等◆有引流者◆接觸傷口的敷料光滑面朝下，外層敷料光滑面朝外，敷料擺放方向與傷口方向一致◆膠布粘貼方向應(yīng)與肢體或軀干長(zhǎng)軸垂直，不可環(huán)繞肢體，膠布接觸皮膚的長(zhǎng)度不可超過(guò)敷料邊緣5～6㎝，膠布不易固定時(shí)可用繃帶包扎9.協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位◆敷料：倒入污物桶◆刀剪：消毒液浸泡1h→清潔、擦干→消毒液擦干、打包→高壓蒸汽滅菌1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。換藥所用的鑷子，一把接觸傷口，一把夾取、傳遞無(wú)菌物品，嚴(yán)格分開(kāi)，不可混用，操作時(shí)不可相碰。2．包扎傷口時(shí)注意松緊適宜，從遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流，保持良好的血液循環(huán)。3．特殊感染傷口必須做好隔離，傳染性傷口的換藥器械、敷料應(yīng)專用。次用無(wú)齒鑷夾起縫線結(jié)，使埋入皮膚的縫線露出少許，以剪刀尖貼近皮膚剪斷縫線，向切口方向拉出線頭（勿向相反方向，以免切口裂開(kāi)），再用乙醇棉球消毒切口。蓋好敷料固[評(píng)價(jià)]3．動(dòng)作輕巧、熟練，順序清晰，患者舒適。附：換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換藥（拆線）技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234操作流程操作備物品環(huán)境患者前操作后評(píng)價(jià)操作核對(duì)醫(yī)囑、核對(duì)患者，告知齊全、性能良好安靜、整潔、安全、舒適患者理解合作擋患者洗手、戴口罩鋪治療巾于傷口下檢查并按要求打開(kāi)換藥包用無(wú)菌持物鉗取出一彎盤(pán)放至患者傷口旁第一步：揭去傷口沾污敷料第三步：覆蓋無(wú)菌敷料、固定收回用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位清理用物，分類處理洗手、記錄患者舒適菌觀念強(qiáng)采和素養(yǎng)。溝通得體、流暢保持傷口清潔，預(yù)防和控制傷口感染，促進(jìn)傷口愈合指導(dǎo)配合事項(xiàng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛等不適注意保持傷口敷料清潔、干燥，敷料潮濕時(shí)應(yīng)與時(shí)更換42433333555555繃帶包扎法是創(chuàng)傷后保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血，固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料以與減輕疼痛的常用一、分類與規(guī)格①紗布繃帶透氣較好，質(zhì)地柔軟，適用于固定敷料、加壓止血、懸吊肢體與固定關(guān)節(jié)等，臨床上使用最多。②彈性繃帶適用于四肢包扎，可防腫脹，或用于胸部包扎。③石膏繃帶適用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用。二、繃帶包扎法[目的]懸吊肢體與固定關(guān)節(jié)；彈性繃帶用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎；石膏繃帶用于固定骨折或矯正畸形，為骨科專用。[評(píng)估]（1）患者的病情與一般狀態(tài)。（2）患者的傷情：部位、圍、損傷性質(zhì)。（3）患者與家屬對(duì)包扎的了解和配合程度。[準(zhǔn)備]1．操作者準(zhǔn)備洗手，戴帽子、口罩。儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)。2．患者準(zhǔn)備向患者與家屬解釋操作的目的和須知，使患者愿意合作、有安全感。4．環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境清潔，溫度適宜、光線充足。[實(shí)施]1.備齊用物，解釋操作目的與配合方法2.取舒適體位，正確處理傷口3.抬高患肢，保持功能位4.繃帶包扎●環(huán)形包扎法在包扎原處環(huán)形纏繞，剪開(kāi)帶尾分成兩條或反折打結(jié)或膠布固定●蛇形包扎法（臨時(shí)簡(jiǎn)單固定）◆取得合作◆視包扎部位和方法而定.斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋●螺旋形包扎法（上臂、大腿、軀干、手指與關(guān)節(jié)）螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的1/2～1/3左右●螺旋反折包扎法（徑圍不一致的前臂和小腿）在螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形●回返形包扎法（頭頂）自頭頂正中開(kāi)始，來(lái)回向兩側(cè)回返，直至包沒(méi)頭頂●“8”字形包扎法（肘、膝關(guān)節(jié)，足踝、手掌等）按“8”字的書(shū)寫(xiě)徑路包扎，交叉纏繞5.安置患者于舒適體位休息，交代須知◆每一反折點(diǎn)對(duì)齊，保持整齊美觀.1．患者取舒適的坐位或臥位，扶托肢體，保持功能位置。3．選擇寬度適宜的繃帶，繃帶潮濕或污染均不宜使用。），5．包扎時(shí)應(yīng)用力均勻，松緊適度，動(dòng)作輕快。要求牢固、舒適、整齊、美觀。用膠布粘貼固定，或撕開(kāi)末端打結(jié)在肢體外側(cè)，避免打在傷口與骨隆突處。[評(píng)價(jià)]2．包扎帶選擇適宜，包扎方確，達(dá)到預(yù)期目的。3．包扎松緊適宜、美觀整齊，患者感覺(jué)舒適。附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附：繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)繃帶包扎法操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234操作流程操作備物品環(huán)境患者包扎前操作后4評(píng)價(jià)包扎操作儀表、語(yǔ)言、態(tài)度，核對(duì)、解釋繃帶選擇適宜，齊全安靜、整潔、安全、舒適患者理解合作備齊用物、攜之床旁，解釋操作目的與配合方法取舒適體位，正確處理傷口抬高患肢，保持功能位）：形纏繞，最后剪開(kāi)帶尾分成兩條，打結(jié)固定、膠布固定●蛇形包扎法（一側(cè)上肢斜行環(huán)繞包扎，每周間留空隙，互不遮蓋●螺旋形包扎法（一側(cè)上臂螺旋形纏繞，后周遮蓋前周的1/2～1/3左右）：螺旋的基礎(chǔ)上每周反折成等腰三角形）：開(kāi)始，來(lái)回向兩側(cè)回返，直至包沒(méi)頭頂字的書(shū)寫(xiě)徑路包扎，交叉纏繞幫助患者取舒適臥位休息交代須知清理用物，洗手、記錄患者理解操作目的，愿意配合選擇繃帶適宜，包扎方確。松緊適度，動(dòng)作輕快。包扎牢固、舒適、整齊、美觀護(hù)士整體素質(zhì)良好，展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)。溝通得體有效指導(dǎo)配合詢問(wèn)有無(wú)不適過(guò)緊、過(guò)松脫424555566666555555膀胱沖洗法是通過(guò)導(dǎo)尿管或恥骨上膀胱造瘺管，反復(fù)向膀胱灌入適量沖洗液進(jìn)行沖洗的一、適應(yīng)癥2．某些泌尿外科術(shù)前準(zhǔn)備。3．前列腺與膀胱手術(shù)后。二、膀胱沖洗的種類包括密閉式?jīng)_洗法（圖3-9）和開(kāi)放式?jīng)_洗法兩種。三、膀胱沖洗技術(shù)（一）密閉式?jīng)_洗法通過(guò)密閉管道進(jìn)行持續(xù)膀胱[目的]1．保持引流通暢，預(yù)防泌尿系感染。2．治療某些膀胱疾病。3．清除膀胱的血凝塊、粘液、細(xì)菌等異物，預(yù)防4．預(yù)防前列腺與膀胱術(shù)后血塊形成。[評(píng)估]1．患者病情、治療、用藥與意識(shí)狀態(tài)。2．患者尿液的性狀、顏色，有無(wú)尿痛、尿頻、尿3．患者有無(wú)緊、焦慮，對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和態(tài)度。4．用物的滅菌時(shí)間、質(zhì)量，沖洗藥液是否適合患者病情，溫度適宜。[準(zhǔn)備]1．操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。（3）了解操作目的，掌握操作程序與技能。2．用物準(zhǔn)備（1）治療盤(pán)備：輸液管、治療巾、無(wú)菌手套、治療碗、止血鉗、鑷子、消毒用棉球、（2）沖洗液：遵醫(yī)囑備沖洗液。3．環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者與家屬解釋膀胱沖洗的目的和須知，使患者愿意合作，有安全感。（2）協(xié)助患者取舒適體位。1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況◆無(wú)留置導(dǎo)尿者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定3.打開(kāi)引流管，排空膀胱◆降低膀胱壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸4.打開(kāi)沖洗液瓶蓋，插入輸液器◆開(kāi)啟沖洗液瓶蓋中心→消毒瓶蓋→打開(kāi)輸液器→插入瓶蓋5.將沖洗液瓶倒掛于輸液架上排氣◆瓶液面距床面約60cm，排氣后夾閉沖洗管毒各連接收口吉爾碘消毒7.連接“Y”形管◆“Y”形管一頭連接沖洗管，另外兩頭分別連接導(dǎo)尿管和集尿袋（如用三腔導(dǎo)尿管，不用“Y”膀胱注藥每次注入200～300ml出沖洗液，如此反復(fù)沖洗膀胱注入藥物，根據(jù)需要延長(zhǎng)保留時(shí)間）10.沖洗完畢處理◆取下沖洗管→消毒尿管與集尿袋接口→連接集尿袋→清潔外陰→固定導(dǎo)尿管（集尿袋低于膀11.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位◆按規(guī)處理醫(yī)療垃圾13.洗手，記錄◆規(guī)洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量與患者反應(yīng)2．沖洗時(shí)若患者感覺(jué)不適，應(yīng)當(dāng)減慢沖洗速度與量，必要時(shí)停止沖洗。若患者感到腹痛或者引流液中有鮮血，應(yīng)立即停止通知醫(yī)生處理。4．天氣寒冷，沖洗液可加溫35℃~37℃,以防冷水刺激引起膀胱痙攣。5．沖洗過(guò)程中注意觀察引流管是否通暢。1．向患者講解膀胱沖洗的作用與意義，講解操作過(guò)程中的配合方法與須知。2．向患者講解多飲水的重要性，鼓勵(lì)患者每天飲水2000ml，利用尿液沖洗尿道，預(yù)防[評(píng)價(jià)]1．患者愿意配合，有安全感。2．患者與家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。3．護(hù)士操作熟練，無(wú)菌觀念強(qiáng)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。（二）開(kāi)放式?jīng)_洗法是應(yīng)用膀胱沖洗器或大號(hào)注射器進(jìn)行膀胱沖洗的方法。[目的]2．治療某些膀胱疾病。3．清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染。[評(píng)估]同密閉式?jīng)_洗法。[準(zhǔn)備]1．操作者準(zhǔn)備同密閉式?jīng)_洗法.2．用物準(zhǔn)備無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、含消毒液棉球。（2）沖洗液：按醫(yī)囑備沖洗液。（3）橡膠布、便盆、便盆巾。3．環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、舒適，屏風(fēng)遮擋患者。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者與家屬解釋膀胱沖洗的目的和須知，使患者愿意合作，有安全感。（2）協(xié)作患者取舒適體位。1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.橡膠布、治療巾墊于患者臀下◆協(xié)助患者取舒適臥位3.檢查留置導(dǎo)尿管的固定情況◆沒(méi)有行留置導(dǎo)尿術(shù)者，按導(dǎo)尿術(shù)插好導(dǎo)尿管并固定4.打開(kāi)引流管，排空膀胱◆降低膀胱壓力，使藥液與膀胱壁充分接觸口6.打開(kāi)膀胱沖洗器入◆避免壓力過(guò)大，注入200～300ml8.取下膀胱沖洗器，讓尿液流出或抽出◆如此反復(fù)沖洗，直至澄清9.沖洗完畢，取下沖洗器，消毒導(dǎo)尿管口連接集尿袋◆若為一次性沖洗不保留尿管，沖洗畢拔除尿管◆集尿袋低于膀胱，以利引流11.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位◆按規(guī)處理用物13.洗手，記錄◆規(guī)洗手后，記錄沖洗液名稱、沖洗量、引流液性質(zhì)、引流量與患者反應(yīng)1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染。2．沖洗、抽吸時(shí)用力不可過(guò)大，以免損傷膀胱黏膜，抽吸出液體不能再注入膀胱。3．如吸出液體少于注入量，可能有導(dǎo)管阻塞或?qū)蚬茉诎螂孜恢貌划?dāng)，應(yīng)與時(shí)處理。4．操作過(guò)程嚴(yán)密觀察患者，出現(xiàn)異常，與時(shí)通知醫(yī)生。5．每次沖洗的液量，依據(jù)膀胱容量和膀胱積血、積液的情況而定，膀胱本身手術(shù)，每1．向患者講解膀胱沖洗的作用與意義，鼓勵(lì)患者每日維持飲水量應(yīng)在2000ml。2．講解操作過(guò)程中的配合方法與須知。[評(píng)價(jià)]1．護(hù)患溝通有效，患者愿意配合，有安全感。2．患者與家屬了解膀胱沖洗的相關(guān)知識(shí)。3．護(hù)士操作熟練，無(wú)菌觀念強(qiáng)，治療有效，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。附：密閉式膀胱沖洗法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)密閉式膀胱沖洗操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234操作流程操作備物品環(huán)境患者前操作后操作后評(píng)價(jià)操作操作要點(diǎn)儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋齊全、性能良好整潔、安靜、舒適、安全患者理解合作協(xié)助患者擺好體位，屏風(fēng)遮擋，檢查尿管打開(kāi)集尿袋引流管，排空膀胱打開(kāi)沖洗液瓶蓋，插入輸液器將沖洗液瓶倒掛輸液架，排氣分離尿管與集尿袋并消毒連接“Y”形管打開(kāi)沖洗管，關(guān)閉集尿袋引流管，注藥關(guān)閉沖洗管，打開(kāi)集尿袋引流管，排出沖洗液取下沖洗管，分離“Y”形管消毒尿管與集尿袋引流管接口，清潔外陰，固定導(dǎo)尿管、集尿袋協(xié)助患者取舒適臥位，告知須知整理床單位，洗手清理用物患者無(wú)不良反應(yīng)，癥狀改善，滿意操作動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確，無(wú)展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，語(yǔ)言表達(dá)清晰，溝通技巧運(yùn)用到位的、所需時(shí)間：清潔膀胱，預(yù)防泌尿系感染，保持引流通暢告知患者排空膀胱的目的：使沖洗液充分發(fā)揮作用指導(dǎo)患者配合，詢問(wèn)有無(wú)疼痛等不適保持外陰清潔，多飲水，翻身活動(dòng)不可牽拉引流管，不可自行打開(kāi)引流管4244434547457643433五、胸腔閉式引流的護(hù)理閉式胸膜腔引流又稱水封瓶閉式引流，是通過(guò)胸膜腔插入導(dǎo)管將胸腔積氣與積液排出體外，從而恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓的一種常用技術(shù)。一、適應(yīng)證1．各種原因造成的胸膜腔積液、積氣和積膿。二、胸腔閉式引流裝置傳統(tǒng)胸膜腔引流裝置有單瓶、雙瓶與3瓶三種，由胸管和水封瓶構(gòu)成。應(yīng)用較多的是單瓶胸膜腔引流裝置，目前臨床廣泛應(yīng)用的是各種一次性胸膜腔引流1．胸管：一端剪有側(cè)孔，置入胸膜腔，另一端術(shù)后連接水封瓶。用于排氣者選擇質(zhì)地2．水封瓶：水封瓶盛無(wú)菌生理鹽水，橡膠瓶塞上有兩個(gè)孔，分別插入長(zhǎng)、短玻璃管。長(zhǎng)玻璃管插入液面下3～4cm，使用時(shí)上口與胸管連接，短玻璃管遠(yuǎn)離液面，與大氣相通三、胸腔閉式引流管置管位置根據(jù)不同引流目的，引流管插入胸膜腔位置不同。1．排除積氣：一般放在患側(cè)鎖骨中線第二肋間隙。2．引流血液：放置在患側(cè)腋中線或腋后線第7～8肋間隙。3．引流膿腋：放置在膿腔最低點(diǎn)。四、胸腔閉式引流管護(hù)理技術(shù)[目的]1．引流胸膜腔的氣體、滲血或滲液。2．重建胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)。3．便于觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量，為治療、護(hù)理提供依據(jù)。[評(píng)估]2．觀察胸腔引流液的性狀、顏色、量與引流管是否通暢。[準(zhǔn)備]1．操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。（3）理解胸腔閉式引流的原理，了解其目的，掌握操作技能。2．用物準(zhǔn)備（1）引流裝置：無(wú)菌胸腔引流瓶一套。（2）治療盤(pán)備：止血鉗2把、鑷子、治療巾、手套、含消毒液棉球等。（3）更換液體：無(wú)菌生理鹽水。3．環(huán)境準(zhǔn)備安靜、整潔、光線充足，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋患者。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者與家屬解釋操作的目的、配合方法、須知?；颊咴敢馀浜?，有安全（2）協(xié)助患者取利于引流，便于操作的舒適體位。[實(shí)施]操作步驟1.打開(kāi)無(wú)菌胸腔引流瓶，倒入適量無(wú)菌生理要點(diǎn)說(shuō)明水平線上注明日期和水量2.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作3.檢查引流情況，手消毒◆檢查引流管有無(wú)移位、脫落，有無(wú)皮下氣腫，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量4.鋪治療巾，戴手套◆更換引流管連接處鋪治療巾5.用兩把止血鉗雙重夾閉近側(cè)端胸管◆以免空氣進(jìn)入胸膜腔6.分離胸管與引流管并消毒胸管接口◆2%碘酊消毒后用70%乙醇脫碘或用吉爾碘消毒7.連接水封瓶◆檢查連接是否牢固，不可漏氣8.松開(kāi)止血鉗◆觀察引流是否通暢(水柱波動(dòng)圍大約4~6cm),患者的反應(yīng)9.消毒胸壁置胸管周?chē)つw并更換敷料10.撤去治療巾，脫手套11.固定引流管，安置水封瓶瓶置于安全處12.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位◆一般取半臥位◆按規(guī)處理醫(yī)療垃圾14.洗手，記錄◆規(guī)洗手后，記錄引流液性質(zhì)與引流量、患者反應(yīng)2．保持引流管長(zhǎng)度適宜，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、扭曲、脫出。3．保持引流管通暢，注意觀察記錄引流液顏色、性質(zhì)、量。4．如患者血壓平穩(wěn)，應(yīng)取半臥位，利于呼吸和引流物排出。5．搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入。6．拔管后24小時(shí)應(yīng)密切觀察患者有無(wú)胸悶、發(fā)紺、切口漏氣、皮下氣腫等，若有異常[評(píng)價(jià)]1．操作方確，動(dòng)作輕穩(wěn)，患者滿意，有安全感。2．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)，操作過(guò)程引流裝置無(wú)污染。3．胸腔引流管通暢，患者無(wú)氣促、呼吸困難與紫紺。1．向患者與家屬講解胸腔閉式引流的目的、重要性，囑其不要拔出引流管與保持密閉狀態(tài)。一旦脫出，立即用手捏閉傷口處皮膚，告知醫(yī)務(wù)人員處理。2．鼓勵(lì)患者深呼吸、咳痰，促進(jìn)引流與肺復(fù)。3．拔除引流管前囑患者深吸氣后屏住，以免拔管時(shí)損傷肺或造成氣胸。附：胸腔閉式引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)胸腔閉式引流管護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234操作流程備操作后評(píng)價(jià)物品環(huán)境患者操作前操作操作操作要點(diǎn)儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋齊全、性能良好患者理解合作向水封瓶注入生理鹽水臥位選擇正確，觀察患者生命體征的變化擠壓引流管，觀察引流情況連接口下面鋪治療巾用兩把止血鉗雙重夾閉引流管，分離接口消毒引流管連接口連接水封瓶，松開(kāi)止血鉗消毒胸管周?chē)つw并更換敷料觀察引流裝置是否通暢、密閉撤去治療巾，脫手套安置引流瓶，固定引流管在引流瓶的水平線上注明日期與協(xié)助患者取舒適臥位，交待須知整理床單位清理用物，洗手，記錄患者癥狀改善動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)展示護(hù)士風(fēng)采和素質(zhì)，語(yǔ)言表達(dá)準(zhǔn)確、流暢，溝通得體防止胸腔感染，保持引流通暢，便于觀察胸腔引流液指導(dǎo)患者深呼吸，咳嗽，促使肺復(fù)，且便于觀察引流情況指導(dǎo)配合，詢問(wèn)有無(wú)注意引流管道保持密封狀態(tài)，不可受壓、扭曲、牽拉等，告知患者水封瓶一旦打碎或管道脫出，立即用手折迭管道或捏閉傷口，并呼叫醫(yī)護(hù)人員424784455564344632343T型管引流是在膽總管探查或切開(kāi)取石術(shù)后，在膽總管切開(kāi)處放置T型管，一端通向肝臟，一端通向十二指腸，從腹壁戳口將T管引出體外，接引流袋引流膽汁或作膽道沖洗，以恢復(fù)膽道正常功能的技術(shù)。1．引流膽汁，減輕膽道壓力。2．支撐膽管，防止膽管狹窄。3．引流膽道殘余泥沙樣結(jié)石。1.患者的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、治療情況。2．患者T型管引流的情況，膽汁的顏色、性狀、量，引流管是否通暢。3．患者對(duì)引流的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)與合作程度。1．操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)。2．用物準(zhǔn)備治療盤(pán)備:治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤(pán)、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。3．環(huán)境準(zhǔn)備光線適宜、整潔、寬敞。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者與家屬解釋操作的目的、配合方法、須知?；颊咴敢馀浜希邪踩?）協(xié)助患者取舒適體位，屏風(fēng)遮擋。1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.協(xié)助患者擺好體位◆暴露T管與右腹壁，平臥位引流管低于腋3.檢查引流管與皮膚情況◆檢查引流管有無(wú)移位、扭曲，引流管周?chē)つw有無(wú)紅腫、糜爛4.擠捏引流管觀察是否通暢◆從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠壓5.鋪治療巾，戴手套◆在更換引流管連接處鋪治療巾6.止血鉗夾閉T管7.分離T管與引流袋◆紗布包括引流管接口，將引流袋放于醫(yī)用垃圾袋8.更換手套，消毒T管接口◆先消毒外口端，再消毒口端9.管道不暢，抽吸或沖洗◆若有輕度阻塞可負(fù)壓吸引或低壓沖洗10.打開(kāi)并連新引流袋◆注意檢查引流袋與T管連接是否牢固11.打開(kāi)止血鉗，觀察引流情況◆標(biāo)注更換時(shí)間12.清潔T管周?chē)つw或更換敷料◆若皮膚發(fā)紅，消毒后涂氧化鋅膏保護(hù)13.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位◆按規(guī)處理醫(yī)療垃圾15.洗手，記錄◆規(guī)洗手后，記錄引流液性質(zhì)與引流量、患者反應(yīng)1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持膽道引流通暢。2．妥善固定好，操作時(shí)防止?fàn)坷?，以防T管脫落。3．注意觀察患者生命體征與腹部情況，如有發(fā)熱、腹痛，與時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。4．T管一般放置7～14天，拔管前試夾閉1～2天，拔管后殘留竇道口用凡士林紗布覆蓋，并注意觀察患者的反應(yīng)。1．向患者講解T管引流的意義與重要性，讓其主動(dòng)配合，提高自護(hù)能力。2．告知患者與家屬，患者活動(dòng)時(shí)妥善固定引流管，防止?fàn)坷摮觯?、站立或行走時(shí)引流管遠(yuǎn)端不可高于腹部切口。3．向帶T管出院的患者，進(jìn)行家庭護(hù)理指導(dǎo)，如有不適與時(shí)就醫(yī)。1．操作熟練，符合無(wú)菌原則，無(wú)污染。2．T型管引流通暢、有效，患者滿意，有安全感。3．護(hù)患溝通有效，患者學(xué)會(huì)引流管自我護(hù)理知識(shí)。附：T管引流護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)T管引流護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234操作流程操作備物品環(huán)境患者前操作后評(píng)價(jià)操作儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋齊全、性能良好安靜、整潔、安全、舒適，注意保護(hù)患者隱私臥位選擇正確、患者理解合作協(xié)助患者擺好體位，注意遮擋患者暴露T管與右腹壁檢查引流管周?chē)つw，引流袋更換時(shí)間擠捏引流管，觀察引流情況戴手套，打開(kāi)引流袋包裝引流袋與T形管接口下鋪治療巾止血鉗夾閉T形管并分離，撤去原引流袋更換手套，消毒接口連接新引流袋消毒T形管周?chē)つw，更換敷料固定引流袋，注明更換時(shí)間觀察引流顏色、性質(zhì)、量協(xié)助患者取舒適臥位，告知須知，整理床單位清理用物，分類處理洗手，記錄患者舒適，引流通暢，無(wú)污染符合無(wú)菌操作，動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、展現(xiàn)護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通告知引流管觀察、更換的目的、時(shí)間：保持引流通暢，預(yù)防感染，促進(jìn)其早日康復(fù)指導(dǎo)患者配合事項(xiàng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適并指導(dǎo)配合事項(xiàng)，保持敷料清潔、干燥保持引流袋低于引流受壓、扭曲，如有不適與時(shí)告知42443353248485623433結(jié)腸造口又稱人工肛門(mén)是通過(guò)手術(shù)將近端結(jié)腸固定于腹壁外，糞便由此排出體外的方1．保持腹部造瘺口周?chē)つw清潔。2．幫助患者掌握正確的護(hù)理造瘺口的方法。1．患者對(duì)護(hù)理造瘺口方法和知識(shí)掌握程度。2.患者造瘺口類型、造瘺口與周?chē)つw情況。3.患者造瘺口開(kāi)放時(shí)間與功能情況。4.患者心理狀態(tài)與合作程度。1.操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)，展示出護(hù)士職業(yè)良好的風(fēng)采。（3）熟練掌握造瘺口護(hù)理技能，具備傳授其技能的能力。2.用物準(zhǔn)備（1）治療盤(pán)備：造口袋、剪刀、紗布、彎盤(pán)、治療碗、鑷子、造口尺寸表、手套。（2）治療巾、橡皮巾、無(wú)菌生理鹽水。3.環(huán)境準(zhǔn)備光線適宜、整潔、寬敞。（1）解釋：向患者講解造口護(hù)理的目的、須知與配合方法。（2）協(xié)助患者取舒適臥位，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋。1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.取適宜體位，暴露造口部位◆開(kāi)放初期取左側(cè)臥位，防止糞便污染腹部切口。所用物品按順序放置，便于取用3.鋪橡皮巾與治療巾于造口側(cè)下方4.戴手套，取造口袋察容物5.清潔造口與周?chē)つw◆用溫水或鹽水棉球擦洗，注意觀察造口與周?chē)つw情況6.更換造口袋◆測(cè)量造口大小并做標(biāo)記→剪切造口袋→撕去貼紙→凹槽與底盤(pán)扣牢→尾端反折用外夾關(guān)閉（圖3-11）7.觀察造口處與周?chē)つw有無(wú)異?！粲^察更換后局部情況8.協(xié)助患者整理衣服，取舒適臥位，整理床9.整理用物◆按垃圾分類處理10.洗手，記錄◆規(guī)洗手后，記錄排泄物性質(zhì)、量..2．造口袋背面所剪的洞口尺寸應(yīng)大于造口，預(yù)防造口處摩擦損傷。3．分離造口袋時(shí)應(yīng)注意保護(hù)皮膚，防止皮膚損傷。4．注意造口與傷口距離，注意保護(hù)傷口，防止袋容物排出污染傷口。5．貼造口袋前應(yīng)當(dāng)保證造口周?chē)つw干燥。6．造口袋裁剪時(shí)與實(shí)際造口方向相反，不規(guī)則造口應(yīng)注意裁剪方向。7．造口袋底盤(pán)與造口袋粘膜之間保持適當(dāng)空隙（1—2毫米縫隙過(guò)大糞便刺激皮膚易引起皮炎，過(guò)小底盤(pán)邊緣與粘膜摩擦將會(huì)導(dǎo)致不適甚至出血。8．若造口處腸段有回縮、脫出或皮膚異常等情況，應(yīng)與時(shí)通知醫(yī)生。1．向患者解釋造口袋管理的重要性，強(qiáng)調(diào)患者學(xué)會(huì)的必要性，護(hù)理過(guò)程中注意向患者2．向患者介紹造口的特點(diǎn)，引導(dǎo)其盡快承受造口的現(xiàn)實(shí)而主動(dòng)參與造口自我護(hù)理。3．教會(huì)患者觀察造口周?chē)つw的血運(yùn)情況，并定期手?jǐn)U造口，防止造口狹窄1.操作熟練，動(dòng)作輕柔，切口無(wú)污染，造口無(wú)縮窄。2．患者情緒穩(wěn)定，承受造口，主動(dòng)配合，有安全感。3.健康教育到位，患者學(xué)會(huì)對(duì)造瘺口的自我護(hù)理技能。附：結(jié)腸造口護(hù)理技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸造口護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234操作流程操作備操作后評(píng)價(jià)物品環(huán)境前操作操作要點(diǎn)齊全、性能良好保護(hù)患者隱私臥位選擇正確、患者理解合作暴露左側(cè)腹部造口部位鋪橡膠單與治療巾于造口側(cè)下方戴手套由上向下分離已用的造口袋并觀察容物周?chē)c造口的情況用造口量度表量度造口的大小、形狀，繪線，做記號(hào)可涂防漏膏，保護(hù)膜夾位交待須知清理用物，分類處理洗手，記錄識(shí)掌握動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確告知造口的觀察與造口袋的更換目的：觀察造示操作，教會(huì)患者學(xué)會(huì)更換造口袋指導(dǎo)配合防止污染床單講解拆卸造口袋的方法詢問(wèn)有無(wú)不適示測(cè)量方法，講解修剪技巧與粘貼方法活動(dòng)時(shí)可用彈力繃帶固定，若有不適與時(shí)告知42432327994632433八、胃腸減壓技術(shù)胃腸減壓是指利用負(fù)壓吸引與虹吸原理，通過(guò)導(dǎo)管將積聚在胃腸道的氣體與液體吸出，降低胃腸道的壓力和腸壁的力，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的一種治療措施。一、適應(yīng)證1．腸梗阻胃腸減壓可改善或解除梗阻癥狀。2．胃腸道穿孔或破裂，胃腸減壓可減少容物漏入腹腔，控制病情進(jìn)展。3．胃腸道術(shù)后，可降低吻合口力，利于愈合。4．肝、膽、脾、胰等上腹部手術(shù)，減輕術(shù)中胃腸脹氣，利于操作。5．各種剖腹手術(shù)后，緩解腸麻痹引起的腹脹，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。二、胃腸減壓的護(hù)理技術(shù)1．解除或緩解腸梗阻所致的癥狀。2．進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3．觀察胃腸減壓吸出物，協(xié)助診斷。4．術(shù)后吸出胃腸氣體和容物，促進(jìn)傷口愈合與腸功能恢復(fù)。1．患者病情、身體狀況、治療情況。2．患者的口腔、鼻腔粘膜情況。3．患者的心理狀態(tài)與合作程度。1．操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)。（3）理解胃腸減壓原理，掌握操作技能。2．用物準(zhǔn)備治療盤(pán)置：生理鹽水或溫開(kāi)水、治療巾、12～14號(hào)胃管、20ml液狀石蠟、紗布、棉簽、膠布、手套、彎盤(pán)、壓舌板、聽(tīng)診器、胃腸減壓器。3．環(huán)境準(zhǔn)備光線適宜、整潔、安靜、舒適。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者講解胃腸減壓的目的、須知、配合方法。（2）協(xié)助患者取舒適臥位。1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.頜下鋪治療巾，戴手套3.根據(jù)病情、年齡選擇適宜胃管4.按要求正確安置胃管◆清潔鼻孔→測(cè)量放置長(zhǎng)度→潤(rùn)滑胃管前端→插入胃管→證實(shí)胃管在胃→固定胃管5.檢查胃管是否通暢，妥善固定6.打開(kāi)胃腸減壓器7.調(diào)節(jié)胃腸減壓器的負(fù)壓，連接胃管◆壓力不可過(guò)大8.觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量9.撤去墊巾，脫手套◆放入醫(yī)療垃圾袋10.協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位◆按規(guī)處理醫(yī)療垃圾12.洗手，記錄◆規(guī)洗手后，記錄引流液性質(zhì)與引流量、患者反應(yīng)1．插管過(guò)程中發(fā)生呼吸困難、紫紺等癥狀應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。2．確認(rèn)胃管插入胃（根據(jù)情況選擇三種不同判斷方法）后，方可連接胃腸減壓裝置，一般插入長(zhǎng)度為55～60cm。3．妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時(shí)加重對(duì)咽部刺激，以與受壓、脫出影響減4．胃腸減壓期間，注意觀察患者水、電解質(zhì)與胃腸功能恢復(fù)情況。5．留置胃管期間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。1．告知患者胃腸減壓的目的、方法與須知。2．告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進(jìn)食，保持口腔清潔。1．患者愿意配合，有安全感。3．操作輕柔、熟練，無(wú)不良后果。4．患者了解相關(guān)知識(shí)。附：胃腸減壓技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1234操作流程操作備操作后評(píng)價(jià)物品環(huán)境患者操作前操作操作儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋齊全、性能良好安靜、整潔、安全、舒適臥位選擇正確、患者理解合作有活動(dòng)義齒或眼睛取下鋪治療巾與患者頜下棉簽清潔鼻孔選擇胃管，測(cè)量胃管放置長(zhǎng)度潤(rùn)滑胃管前端從鼻孔輕輕插入胃管至咽喉部時(shí)，囑患者做吞咽動(dòng)作插至適當(dāng)深度時(shí)，檢查胃管是否在胃調(diào)整減壓裝置，將胃管與負(fù)壓裝置連接妥善固定減壓裝置于床旁擦干凈患者面部協(xié)助患者取舒適臥位，告知須知，整理床單位清理用物，分類處理洗手，記錄患者癥狀改善，無(wú)不良后果動(dòng)作輕巧、穩(wěn)重、準(zhǔn)確、操作時(shí)護(hù)士整體素質(zhì)良好，展示護(hù)士風(fēng)采和素養(yǎng)，護(hù)患溝通得體有效告知胃腸減壓的目的、時(shí)間：解除或緩解腹部癥狀，觀察吸出物，協(xié)助診斷，促進(jìn)腸功能恢復(fù)便于操作，防止誤傷指導(dǎo)配合事項(xiàng)減輕不適，減少操作不良后果詢問(wèn)有無(wú)不適，指導(dǎo)配合折疊，不能自行分離胃管與減壓器，如有不適與時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員42423463553433854442腦室引流是經(jīng)顱骨穿孔行腦室穿刺后或在開(kāi)顱手術(shù)中，將帶有數(shù)個(gè)側(cè)孔的引流管前端置于腦室，末端外接一腦室引流瓶，將腦脊液引流出體外的一項(xiàng)技術(shù)。一、適應(yīng)癥神經(jīng)外科常用的急救手段，尤其是顱高壓患者。二、腦室引流的護(hù)理技術(shù)1．保持引流通暢，防止逆行感染。2．腦室手術(shù)后，引流血性腦脊液，減少腦膜刺激征與蛛網(wǎng)膜粘連。3．觀察腦室引流液的顏色、性狀、量。2.患者有無(wú)頭痛等主觀感受。1.操作者準(zhǔn)備（1）護(hù)士素質(zhì)：衣帽整齊，儀表端莊，姿勢(shì)規(guī)。（3）理解腦室引流的原理、目的，掌握操作程序與技能。2.用物準(zhǔn)備治療盤(pán)置：治療碗、無(wú)菌紗布、鑷子、止血鉗、彎盤(pán)、引流袋、消毒液、棉簽、治療巾、手套、量杯。3.環(huán)境準(zhǔn)備光線適宜、整潔、安靜，溫濕度適宜。4．患者準(zhǔn)備（1）解釋：向患者講解腦室引流的目的、須知、配合方法。（2）協(xié)助患者取舒適臥位。1.備齊用物攜至床旁，核對(duì)、解釋◆確認(rèn)患者，取得合作2.檢查引流情況，手消毒◆檢查引流管有無(wú)移位、脫落扭曲，引流是3.協(xié)助患者取適宜體位4.鋪治療巾，戴手套◆在頭部更換引流管連接處墊治療巾5.分離原引流袋接頭◆用止血鉗夾閉近側(cè)端引流管6.消毒引流管接口，連接新引流袋接口◆檢查連接是否牢固，不可漏氣7.松開(kāi)止血鉗◆觀察引流是否通暢，患者的反應(yīng)8.撤去治療巾，脫手套◆將原引流袋放入醫(yī)療垃圾袋9.妥善固定引流管◆保持引流管開(kāi)口高于側(cè)腦室15～20cm10.觀察引流量、顏色和性質(zhì)◆正常腦脊液無(wú)色透明，無(wú)沉淀，一般每日引流量不宜超過(guò)500ml11.協(xié)助患者取正確舒適臥位，整理床單位◆按規(guī)處理醫(yī)療垃圾13.洗手，記錄◆規(guī)洗手后，記錄引流液性質(zhì)與引流量、患者反應(yīng)1．引流早期注意引流速度，防止引流過(guò)快。2．搬動(dòng)患者時(shí)先夾閉引流管，待患者安置穩(wěn)定后再打開(kāi)引流管。3．幫助患者翻身時(shí)，避免引流管牽拉、滑脫、扭曲、受壓。4．患者出現(xiàn)精神癥狀、意識(shí)障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)約束。5．患者發(fā)生引流不暢時(shí)，告知醫(yī)師。1．向患者解釋并指導(dǎo)取適宜臥位的意義與重要性。2．告訴患者不能隨意移動(dòng)引流袋位置。3．保持傷口敷料清潔，不可抓撓傷口。1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作過(guò)程中引流裝置未受污染。2．患者配合，有安全感。3．操作熟練，動(dòng)作輕柔，引流通暢，無(wú)不良反應(yīng)。4．患者了解腦室引流的相關(guān)知識(shí)。附：腦室引流管護(hù)理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)操作流程物品環(huán)境前操作腦室引流管的護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)儀表、語(yǔ)言、態(tài)度、核對(duì)、解釋齊全、性能良好臥位選擇正確、患者理解合作觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征觀察引流物的性質(zhì)、顏色、量，檢查是否通暢引流管連接處下面與頭下鋪治療巾戴手套，打開(kāi)引流袋止血鉗夾閉近側(cè)引流管并分離消毒連接口連接引流袋打開(kāi)止血鉗固定引流袋嚴(yán)密觀察腦脊液引流量，顏色、性質(zhì)與引流速度協(xié)助患者取符合病情的舒適臥位交待須知整理床單位，洗手清理用物患者舒適，無(wú)不良后果，滿意動(dòng)作輕巧、準(zhǔn)確、操作時(shí)間適宜保持護(hù)士良好