心臟電生理檢查和心律失常的射頻消融術(shù)2

心電生理檢查

心律失常的射頻消融

1精選課件主要內(nèi)容1.心電生理檢查電生理?yè)觳槟康碾娚頁(yè)觳榉椒娚頁(yè)觳樵谛穆墒СＶ袘?yīng)用2.射頻消融基本知識(shí)消融機(jī)制應(yīng)用器械及導(dǎo)管所應(yīng)用的藥品適應(yīng)癥：旁道，雙徑路引起的心動(dòng)過(guò)速（根治率在98%以上）還可以治療早搏，室速，房速，房撲，房顫，頻發(fā)早搏等。2精選課件1.電生理檢查電生理?yè)觳槟康拿鞔_心律失常診斷了解心律失常機(jī)制明確心律失常起源檢驗(yàn)藥物抗心律失常效果選擇射頻消融適應(yīng)證起搏器及ICD適應(yīng)證暈厥原因撿查3精選課件電生理?yè)觳榉椒?/p>

心臟解剖及常用的電生理檢查體位血管穿刺導(dǎo)管放置心房、心室程序刺激4精選課件心臟解剖及常用的電生理檢查體位

5精選課件6精選課件優(yōu)點(diǎn)

透射角度與房室環(huán)平行

清楚的區(qū)分心房及心室的相對(duì)位置，容易判斷導(dǎo)管貼近瓣環(huán)

最大顯示心房、心室長(zhǎng)徑，因此能夠最大程度地顯示導(dǎo)管在心房、心室內(nèi)的操作

缺點(diǎn)

無(wú)法區(qū)分間隔部及游離壁

無(wú)法精確定位導(dǎo)管在瓣環(huán)的位置7精選課件心臟的投射體位-左前斜位45度左右

透射角度垂直于房室瓣環(huán)，與室間隔平行，瓣環(huán)全面展開(kāi)，有利于沿瓣環(huán)精確標(biāo)測(cè)一周的的操作

優(yōu)點(diǎn)

區(qū)分間隔部及游離壁

精確定位瓣環(huán)

缺點(diǎn)

不利于觀察導(dǎo)管在心房及心室內(nèi)長(zhǎng)軸方向的操作8精選課件優(yōu)點(diǎn)

區(qū)分間隔部及游離壁

精確定位瓣環(huán)

缺點(diǎn)

不利于觀察導(dǎo)管在心房及心室內(nèi)長(zhǎng)軸方向的操作9精選課件10精選課件A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后界為T(mén)odaro腱，底部為冠狀竇開(kāi)口。房室結(jié)位于此三角的頂點(diǎn)，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣11精選課件血管穿刺Seldinger技術(shù)12精選課件股動(dòng)脈、股靜脈穿刺

13精選課件鎖骨下靜脈穿刺

14精選課件頸內(nèi)靜脈穿刺

15精選課件房間隔穿刺技術(shù)PA位：定高度RAO45度：定方向16精選課件導(dǎo)管放置位置17精選課件18精選課件基本刺激技術(shù)

頻率遞增起搏：S1S1程序刺激：

S1S2,S1S2S3,S1S2S3S4,RS2,RS2S3,RS2S3S4

早搏刺激的設(shè)計(jì)：S2從舒張晚期開(kāi)始，10ms

遞減掃描直到不應(yīng)期，然后以比局部不應(yīng)期長(zhǎng)30～50ms設(shè)計(jì)S3，依此類(lèi)推。猝發(fā)刺激（Burst刺激）：高頻率短陣刺激19精選課件程序電刺激遞增刺激掃描刺激程序早搏刺激St =Stimulus

R =ResponseS2S2S1S1S1S1S1S1S2StRStRStRStRStRS1S1S1S1S1S1S2StR基礎(chǔ)刺激S1早搏刺激S2,S320精選課件導(dǎo)管電活動(dòng)Recording1-2Recording3-4雙極:

激動(dòng)時(shí)間

432121精選課件22精選課件HRAHisLVPRTI不同部位記錄23精選課件EGMHRAEGMseptumEGMCSP-waveTimingrelationshipoftheactivationofdifferentsites激動(dòng)順序24精選課件激動(dòng)順序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常竇律 房早NSRAAHVAAAPAC25精選課件刺激閾值引起心肌細(xì)胞興奮的最小能量全或無(wú)概念閾值奪獲不奪獲26精選課件心房不應(yīng)期S1S1S1S1S2AS1S1S1S1S2AAAA400260AAAA400250V1V5HRARARVV1V5HRARARV心房不應(yīng)期27精選課件心室不應(yīng)期260270S1S1S1S2S1S1S1S2不奪獲奪獲28精選課件電生理檢查程序掃描穿刺成功放置導(dǎo)管程序刺激為射頻消融準(zhǔn)備29精選課件射頻消融基本知識(shí)

消融機(jī)制利用射頻電流（頻率為100KHZ-1.5MKHZ的正弦交流電）通過(guò)心肌組織時(shí)產(chǎn)生電磁熱,導(dǎo)致組織溫度升高,脫水,造成心肌凝固性壞死,以破壞異常傳導(dǎo)路徑或民位興奮點(diǎn)而達(dá)到治療心動(dòng)過(guò)速的目的.還有冷凍消融。消融過(guò)程必須持續(xù)X線(xiàn)透視。采用溫度控制，預(yù)測(cè)溫度55~60度，新靶點(diǎn)試放電10~15秒，首次功率10W。30精選課件應(yīng)用器械及導(dǎo)管

31精選課件32精選課件33精選課件34精選課件預(yù)激綜合征消融35精選課件36精選課件房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速解剖定位指導(dǎo)的消融方法慢徑電位指導(dǎo)的消融方法解剖學(xué)和心內(nèi)電圖指導(dǎo)的消融方法37精選課件A。Koch三角解剖；B：Koch三角前界為三尖瓣環(huán)，后界為T(mén)odaro腱，底部為冠狀竇開(kāi)口。房室結(jié)位于此三角的頂點(diǎn)，慢徑消融部位位于冠狀竇口前上緣與三尖瓣之間。FO卵圓窩，S:三尖瓣隔瓣38精選課件房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速39精選課件40精選課件41精選課件42精選課件43精選課件Carto和Ensite44精選課件45精選課件CARTO?XP的成像原理

GPS全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)46精選課件定位板體外超低磁場(chǎng)發(fā)生器穩(wěn)定47精選課件CARTO標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管GroundBiosenseSensorXYZTemp.ControlTemp.ControlPullingWire結(jié)構(gòu):與普通Webster消融導(dǎo)管大體相同,頂端埋置了磁場(chǎng)感應(yīng)器用途:在標(biāo)測(cè)過(guò)程中用于采集心電信號(hào),電壓,及磁場(chǎng)定位信號(hào);在確定病變位置后,再用其進(jìn)行射頻消融48精選課件參考導(dǎo)管的空間位置(X1,Y1,Z1)為空間零點(diǎn)c1c2c3d1d2d349精選課件背部參考電極－空間零點(diǎn)：位于標(biāo)測(cè)容積的中心位置，提供空間相對(duì)零點(diǎn)坐標(biāo)，用于定位心臟補(bǔ)償和消除由于患者體位移動(dòng)造成的X,Y,Z方向上的移動(dòng)50精選課件定位板定位板標(biāo)測(cè)導(dǎo)管背部參考電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管背部參考電極2個(gè)位置感應(yīng)器:

背部參考電極和NaviStar導(dǎo)管51精選課件背部參考電極的放置在CARTO?手術(shù)開(kāi)始前放置到位放置在患者的后背，T7水平線(xiàn)的左側(cè)通常采用X-透視，保證背部參考電極貼片落入心影中52精選課件時(shí)間零點(diǎn)的建立心電門(mén)控：在心臟舒張末期采集信號(hào)選擇一個(gè)穩(wěn)定的信號(hào)通道作為參考信號(hào)通道；同時(shí)設(shè)定標(biāo)記點(diǎn),并把此標(biāo)記點(diǎn)作為在每個(gè)心動(dòng)周期中的時(shí)間零點(diǎn)選擇一個(gè)穩(wěn)定的信號(hào)通道作為標(biāo)測(cè)通道；同時(shí)設(shè)定標(biāo)記點(diǎn),系統(tǒng)將標(biāo)測(cè)通道標(biāo)記點(diǎn)處每一心電信號(hào)的激動(dòng)時(shí)間與時(shí)間零點(diǎn)相減,獲得相對(duì)局部激動(dòng)時(shí)間(LAT)激動(dòng)時(shí)間越早,LAT負(fù)值越大；反之亦真53精選課件在心臟舒張末期采集信號(hào)ENDDIASTOLEENDSYSTOLEEndDiastole54精選課件選擇參考通道參考信號(hào)通道可以是體表心電通道,也可以是腔內(nèi)心電通道參考信號(hào)一定要穩(wěn)定(周期,振幅,形態(tài))55精選課件

概念：參考通道vs.參考定位點(diǎn)參考通道—體表／腔內(nèi)心電圖：提供了電信號(hào)的時(shí)間零點(diǎn)信息參考定位點(diǎn)—背部參考電極：提供了空間零點(diǎn)信息56精選課件CARTO?XP系統(tǒng)概念-參考點(diǎn)的設(shè)定在開(kāi)始手術(shù)前，首先要設(shè)定信號(hào)選取點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)信號(hào)選取點(diǎn)的設(shè)定告訴了系統(tǒng)哪兩個(gè)通道分別作為：參考信號(hào)通道－時(shí)間零點(diǎn)標(biāo)測(cè)信號(hào)通道選取的運(yùn)算法則被用在參考通道參考點(diǎn)及標(biāo)測(cè)通道標(biāo)測(cè)點(diǎn)的計(jì)算上57精選課件CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用：參考點(diǎn)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)

4種運(yùn)算法則MaximumValueMinimumValueUpSlopeDownSlope58精選課件最大值參考點(diǎn)加在ECG中波型最高振幅處59精選課件最小值參考點(diǎn)加在ECG中波型最低振幅處60精選課件UpSlope參考點(diǎn)加在ECG波型最大上升支處61精選課件DownSlope參考點(diǎn)加在ECG波型最大下降支處62精選課件CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用

參考通道及參考點(diǎn)的設(shè)定選擇參考點(diǎn)設(shè)定的運(yùn)算法則系統(tǒng)默認(rèn)的參考通道參考點(diǎn)的選取法則是最大值選擇一道腔內(nèi)信號(hào)或者體表信號(hào)信號(hào)作為參考信號(hào)通道63精選課件CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用

標(biāo)測(cè)通道及標(biāo)測(cè)點(diǎn)設(shè)定之一選擇標(biāo)測(cè)通道雙極(M1-M2)單極(M1)選擇標(biāo)測(cè)通道的標(biāo)測(cè)點(diǎn)的運(yùn)算法則系統(tǒng)默認(rèn)的運(yùn)算法則為最大下降坡度64精選課件CARTO?XP系統(tǒng)應(yīng)用

標(biāo)測(cè)通道及標(biāo)測(cè)點(diǎn)設(shè)定之二Navistar導(dǎo)管的遠(yuǎn)端雙極(M1-M2)或者單極(M1)信號(hào)標(biāo)測(cè)通道的標(biāo)測(cè)點(diǎn)與參考通道的參考點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比計(jì)算計(jì)算出標(biāo)測(cè)點(diǎn)處電信號(hào)的LAT及電壓值標(biāo)測(cè)通道的標(biāo)測(cè)點(diǎn)應(yīng)落在興趣窗內(nèi)NavistarAblationCatheterICTimingReferenceECGVoltageLAT65精選課件WOIWOIWOILAT,相對(duì)的局部激動(dòng)時(shí)間WOI,興趣窗口LATLATLAT設(shè)定標(biāo)記點(diǎn)(時(shí)間零點(diǎn))冠狀竇標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管頭端信號(hào)時(shí)間零點(diǎn)66精選課件三維電解剖圖形重建運(yùn)算法則SmoothReconstructionColorInterpolationFillThreshold67精選課件如何獲得一個(gè)三維電解剖圖之一68精選課件--35ms68ms如何獲得一個(gè)三維電解剖圖之二隨著標(biāo)測(cè)點(diǎn)的增多,腔體的形狀也隨之發(fā)生變化顏色編碼的意義：激動(dòng)時(shí)間圖：紅到紫表示激動(dòng)時(shí)間的前后，LAT的大小隨標(biāo)測(cè)點(diǎn)增多,心腔的形狀越接近實(shí)體,顏色編碼的意義也越準(zhǔn)確69精選課件顏色編碼的意義顏色編碼的意義是人為設(shè)定的激動(dòng)時(shí)間圖：顏色表示激動(dòng)時(shí)間的前后順序，紅色代表時(shí)間早，紫色代表時(shí)間晚電壓圖：顏色的表示心電信號(hào)振幅（電壓）的大小，直觀的區(qū)分疤痕區(qū)，低電壓區(qū)及正常心肌區(qū)時(shí)間(ms)早時(shí)間(ms)晚電壓(mv)高電壓(mv)低70精選課件LowThresholdMediumThresholdHighThreshold如何獲得一個(gè)三維電解剖圖之三－FillThreshold71精選課件CARTO系統(tǒng)提供的主要圖象信息電激動(dòng)圖電傳導(dǎo)圖電壓圖電解剖圖網(wǎng)圖等時(shí)圖72精選課件電激動(dòng)標(biāo)測(cè)vs.電傳導(dǎo)標(biāo)測(cè)

73精選課件電激動(dòng)標(biāo)測(cè)vs.電壓標(biāo)測(cè)LATVoltage74精選課件IsochronalMap75精選課件解剖圖Anatomymap76精選課件網(wǎng)圖

用以檢查標(biāo)測(cè)點(diǎn)的實(shí)際數(shù)目及分布,以求獲取更趨完美更趨實(shí)際的電解剖圖77精選課件CARTO系統(tǒng)的技術(shù)特點(diǎn)立體顯示特殊的解剖結(jié)構(gòu)及位置,如冠狀竇，上下腔靜脈，二、三尖瓣，肺靜脈；并可做解剖標(biāo)記，如希氏束、雙電位、起博點(diǎn)、靶點(diǎn)；可靠的定位記憶，指引導(dǎo)管重新回到感興趣區(qū)；動(dòng)態(tài)顯示激動(dòng)傳導(dǎo)，播散的方向，速度及路徑；電壓標(biāo)測(cè)可顯示正常心肌、缺血心肌、瘢痕區(qū)；三維重建圖像隨時(shí)采點(diǎn)，實(shí)時(shí)修正，準(zhǔn)確度不斷增加；78精選課件PointTags&AnatomicalTagsPointTagsAnatomicalTags79精選課件TaggingVesselsRVR+LPulmonaryArteriesPulmonaryTrunk80精選課件ReentryMechanismDelineationEarlyMeetsLate81精選課件RV+LVLAOViewMulti-MapDisplay82精選課件CARTOXP系統(tǒng)與傳統(tǒng)標(biāo)測(cè)方法對(duì)比X線(xiàn)下的心臟二維平面的投影圖心電信號(hào)的形態(tài)心電信號(hào)的振幅心電信號(hào)的相互之間的時(shí)間關(guān)系通過(guò)磁場(chǎng)定位技術(shù)對(duì)心臟進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測(cè)對(duì)特殊的解剖位置進(jìn)行標(biāo)記電壓大小用顏色明暗表示，直觀顯示疤痕組織計(jì)算機(jī)自動(dòng)將電激動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間的先后關(guān)系轉(zhuǎn)變成顏色信息，直觀的顯示心臟激動(dòng)傳導(dǎo)順序83精選課件Carto系統(tǒng)的主要優(yōu)勢(shì)精確度高，<=0.7mm；顯著減少X線(xiàn)曝光時(shí)間；明顯提高治療復(fù)雜性快速心律失常的成功率，對(duì)明確房顫的線(xiàn)性消融治療方案以及缺血性室速的治療方案有顯著的優(yōu)勢(shì)；增加射頻消融的安全性,避免對(duì)房室結(jié)等部位的消融放電；明顯縮短復(fù)雜射頻手術(shù)時(shí)間；減少術(shù)中所需導(dǎo)管數(shù)量；84精選課件Ensite300085精選課件86精選課件Ensite3000指導(dǎo)下的射頻消融治療Ensite3000為非接觸性標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，為ESI系統(tǒng)的一部分。通過(guò)放置表面排布有64個(gè)電極的Array