寬QRS波心動過速的分析思路和鑒別診斷

寬QRS波心動過速的分析思路和鑒別診斷前言寬QRS波群心動過速是臨床心電工作者鑒別診斷的難題，不同類型的心動過速心電圖表現(xiàn)相似，其意義及處理方法卻不同。室速是一種嚴(yán)重的心律失常，有危及生命的可能；而室上速預(yù)后大多良好。因此，正確的將二者區(qū)分開來有利于藥物治療的選擇及預(yù)后的判定。目錄

WQRST概述

WQRST分析思路WQRST鑒別診斷WQRST鑒別方法WQRST治療原則一、概述（一）定義

QRS時間≥0.12s;頻率＞100

次/minwideQRScomplextachycardia自發(fā)：連續(xù)3個以上;誘發(fā)：連續(xù)6個以上2按起源部位室速：VT（His束以下）約占80%。室上速：SVT（起源于His束以上）一、概述（二）分類1按QRS波形單形性（常見，需鑒別）多形性雙向性3按RR間期規(guī)則性一、概述（二）分類不規(guī)則的寬QRS波心動過速房顫伴顯性預(yù)激多形性室速室性心動過速(VT)室上性心動過速(SVT)規(guī)則的寬QRS波心動過速左束支阻滯型——V1導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主右束支阻滯型——V1導(dǎo)聯(lián)以正向波為主一、概述（二）分類4

依據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)分類將正常的兩側(cè)心室同時除極改變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序除極一、概述（三）導(dǎo)致QRS波增寬的共同機(jī)制正常傳導(dǎo)

SVT伴差傳或束支阻滯

SVT經(jīng)旁路前傳室速常見的幾種寬QRS波心動過速WQRST最常見的原因,占80％多數(shù)呈功能性束支阻滯頻率依賴性1

體表ECG分析2結(jié)合臨床分析3電生理檢查

first

second

third二、鑒別診斷思路與要點(diǎn)

12導(dǎo)聯(lián)心動過速的心電圖加做1~2個長描導(dǎo)聯(lián)必要時應(yīng)加做食管導(dǎo)聯(lián)

發(fā)作前后12導(dǎo)聯(lián)心電圖1、提供盡可能滿足分析的心電圖資料

（一）心電圖分析肢導(dǎo)：心電軸胸導(dǎo)：波形為尋找P與QRS波群關(guān)系（一）心電圖分析2、心律失常常規(guī)心電圖分析方法再分析提早、延遲或矛盾現(xiàn)象P波QRS波P與QRS心房激動起源心室激動起源房室傳導(dǎo)關(guān)系對照發(fā)作前后ECG進(jìn)行分析先分析QRS尋找P波，明確P與QRS關(guān)系寬大畸形快速（一）心電圖分析3、寬QRS心動過速心電圖分析方法firstsecondthird

QRS時間胸導(dǎo)QRS波形肢導(dǎo)QRS波形同向性RS型不符合典型束支阻滯圖形Vi/Vt≤1QRS電軸

QRS波群分析QRS波群分析

均以室速為例

節(jié)律完整性avR波形正常QRS波時限成人：

80～110ms通過間隔的時間:

40～50ms

QRS波群時間分析QRS波時限≤140ms：①室上速伴差異性傳導(dǎo)②左室特發(fā)性室速：QRS波時限>140ms①室速

②心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙的室上速寬QRS波呈RBBB圖形時QRS波群時間分析QRS波時限120~160ms之間

①室上速伴差異性傳②特發(fā)性室速：RVOT當(dāng)QRS波時限>160ms,見于

①室速

②室上速伴心肌嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙寬QRS波呈LBBB圖形時QRS波群時間分析Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)：

右束支阻滯：QRS>140ms

左束支阻滯：QRS>160ms

QRS波時限大于200ms，絕大多數(shù)為VT

特發(fā)性室速Q(mào)RS波時限：120～140msQRS波群時間分析左室特發(fā)性室速時QRS波時限可以小于140ms◆抗心律失常藥物（如IA

、IC

類或胺碘酮等）,可使SVT的QRS波增寬達(dá)160ms有報道：Ic可觸發(fā)無器質(zhì)性心臟病年輕人發(fā)生持續(xù)性單形性室速；Ic類藥物減慢房撲率，使其由2:1傳導(dǎo)變?yōu)?:1傳導(dǎo)而出現(xiàn)寬QRS波◆測定時絕不能將前周期的T波誤測進(jìn)去，多導(dǎo)同步測量可避免QRS波群時間分析注意事項(xiàng)(1)胸前導(dǎo)聯(lián)①正向同向性

VT：敏感性：60％～70％

SVT：A-WPW

（左側(cè)游離壁旁路前傳）②負(fù)向同向性

VT診斷的特異性和敏感性均為100％（側(cè)壁MI合并完全性LBBB時偶可例外）

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-同向性橫面胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性寬QRS波群心動過速時具備下列表現(xiàn)之一者有助于排除旁路前傳①V4～6導(dǎo)聯(lián)QRS波群以負(fù)向波為主（不能排除Mahaim纖維）②V2～6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR型（限無器質(zhì)性心臟病者）③額面QRS波群電軸重度右偏（±180°～－90°）④房室分離左側(cè)旁路前傳心動過速

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-同向性胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-同向性無RS型RS間期>100ms（RS間期測量：從QRS起始量至S波最深處）

(2)是否有RS型

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-RS

VTV1:單相波（R）或雙相波(qR、Rs)

左突耳征:Rsr’,RR’（R>R’）V6：呈QS型、qR型或R/S<1(3)不符合典型束支阻滯圖形

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-呈束支阻滯型類RBBB時V1呈R型,V6呈QS

VT類RBBBV1V2:r波>30msS波降支切跡

rS間期>60msV6：起始有q或Q波類LBBB時(3)不符合典型束支阻滯圖形

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-呈束支阻滯型V1導(dǎo)聯(lián)單向R波，V6導(dǎo)聯(lián)R/S＜1或QS、QR

VT

V1呈M型R波

左突耳

胸導(dǎo)RS＞100ms

VT

VT

SVT

是是是是否否否類RBBB型類LBBB型

V6導(dǎo)聯(lián)Q波

VT

V1與V2R波＞30ms或RS＞60ms

VTSVT是是否否劉曉惠，胡大一，劉建章，等.寬QRS心動過速的鑒別診斷[J].臨床心電學(xué)雜志，1995，4(4)：156

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-Vi/Vt(3)

Vi/Vt值≤1導(dǎo)聯(lián)選擇①選擇多導(dǎo)聯(lián)同步記錄的ECG；②選擇QRS波群起點(diǎn)與終點(diǎn)清晰可認(rèn)的導(dǎo)聯(lián)；③常選QRS呈雙向波，其R波要高，S波要深④以選擇胸導(dǎo)為主，多選V3、V5，其次V2；個別情況下也可選用肢導(dǎo)⑤Vi和Vt取絕對值，不分正負(fù)；

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-Vi/Vt測量方法①先定基線，如無基線時，以QRS始點(diǎn)為基點(diǎn)，沿基線或基點(diǎn)做水平線。

②Vi值QRS起始后40ms處做垂線，其與QRS波交點(diǎn)的幅度值（mv）③Vt值QRS波終點(diǎn)倒計(jì)40ms處做垂線其與QRS交點(diǎn)處的幅度值（mv）④Vi/Vt比值

用Vi與Vt幅度比。⑤Vi和Vt取絕對值，不分正負(fù)(3)

Vi/Vt值≤1

2胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形-Vi/Vt電生理基礎(chǔ)心室除級過程要經(jīng)希浦系和心室肌細(xì)胞，前者除極速度是后者的8～10倍。◆室速心室除級先心室肌細(xì)胞，速度要慢，Vi值小，當(dāng)除極逆向到希浦系時，傳導(dǎo)速度變快，Vt值大，結(jié)果形成Vi/Vt≤1◆室上速伴束支阻滯，與室速相反，Vi/Vt＞1※注意以下情況不適用①局部心肌梗死，如前間壁梗死伴室上速時，梗死心肌傳導(dǎo)速度慢使Vi值↓；Vt↑②QRS波起點(diǎn)和終點(diǎn)難以辨認(rèn)；③分支型室速伴窄QRS④折返環(huán)路靠近希浦系顯著左偏輕中度左偏電軸不偏輕度或中度右偏顯著右偏±180°重度右偏(但部分靠近-90可能屬于顯著左偏)

無人區(qū)-30°0°+90°+120°-90°肢體導(dǎo)聯(lián)電軸

3肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波形-電軸◆指向無人區(qū)RBBB型QRS波－180°～－90°（但注意排除竇性心律伴無人區(qū)心電軸）ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF主波向下◆矛盾電軸LBBB型伴電軸右偏

＋90°～＋180°支持室速

3肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波形-電軸代表的額面上QRS波綜合向量的方向，正常是由右上至左下

3肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波形-電軸無人區(qū)電軸1區(qū)域2除極方向額面導(dǎo)聯(lián)無人區(qū)電軸的意義竇性心律:95％屬于病理性改變

5％屬于生理性變異（又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征）

寬QRS波心動過速:10％的室速具有無人區(qū)電軸

無人區(qū)電軸診斷VT的特異性100%

既往有心肌梗死的患者發(fā)生室性心動過速時，電軸常常為左偏或在“無人區(qū)”額面電軸越左偏，室速可能性越大“V1的QRS波負(fù)向＋電軸右偏”是診斷

VT的聯(lián)合指標(biāo)（1969Rosenbaum）右側(cè)旁道或后間隔旁道，電軸可以左偏-30o；左側(cè)旁道時可見電軸顯著右偏。額面導(dǎo)聯(lián)無人區(qū)電軸的其他意義aVR導(dǎo)聯(lián)波形起始R波起始r或q>40msQ降支頓挫Vi/Vt值≤1

3肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波形-AVR導(dǎo)聯(lián)

4QRS波形節(jié)律完整性RR間期絕對規(guī)則，相差小于40ms：室上速RR間期基本規(guī)則，相差小于40ms：室速RR間期絕對不等，相差大于130ms：預(yù)激綜合征并發(fā)房顫※

QRS節(jié)律不規(guī)則的寬QRS心動過速時的頻率大于200次/分者，首先應(yīng)考慮預(yù)激綜合征合并房顫可能。預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫時，快速不規(guī)整的房顫也可從房室旁路下傳，引起心室率很快的寬大畸形QRS心動過速；房顫也可以從房室結(jié)下傳，或同時從旁路和房室結(jié)下傳激動心室，導(dǎo)致QRS波形態(tài)和寬度多變。

4QRS波形節(jié)律完整性找P波，分析P與QRS關(guān)系

P波不同于竇P,與QRS有傳導(dǎo)關(guān)系（1:1或2:1等)--AT或AFPⅡ(﹢)PⅡ(-)同竇P,與QRS無傳導(dǎo)關(guān)系(房室分離)-VT在QRS后（1:1）-VT或SVT（AVRT、AVNRT）在QRS前-多為SVT（A-AVRT,F-S型AVNRT或房下部AT）同竇P,與QRS無傳導(dǎo)關(guān)系(房室分離)-VT分析P波：室性心動過速

找P,很重要找P波，分析P與QRS關(guān)系20%伴逆?zhèn)鱅I度阻滯30%1：1逆?zhèn)?0%房室分離(無逆?zhèn)?房室分離、心室奪獲和室性融合波ECG診斷VT的可靠證據(jù)。)室速EFC融合波奪獲

多導(dǎo)同步和對照分析

找P清楚的導(dǎo)聯(lián)分析如何找P發(fā)作前后對比分析找P波，分析P與QRS關(guān)系

同導(dǎo)聯(lián)逐波分析

1找P波清楚的導(dǎo)聯(lián)分析常選Ⅱ、V1長描分析P波。圖P在R振幅低的導(dǎo)聯(lián)最易識別?？杉幼鯨ewis導(dǎo)聯(lián)或S5導(dǎo)聯(lián)。必要時加做食管導(dǎo)聯(lián)有助明確P波。找P波，分析P與QRS關(guān)系ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離P波常重在QRS-T之中—易被掩蓋找P波，分析P與QRS關(guān)系2同導(dǎo)聯(lián)逐波分析肢體導(dǎo)聯(lián)易發(fā)現(xiàn)房室分離QRS形態(tài)變形ST-T形態(tài)不規(guī)則識別房室分離的注意事項(xiàng)1.體表心電圖具有一定的局限性頻率快、QRS波過寬2.食管心電圖有助于識別3.按壓頸動脈竇或應(yīng)用腺苷時有助于識別心動過速發(fā)作時，室房逆?zhèn)?:1按壓頸動脈竇后室房呈文氏傳導(dǎo)心動過速未終止食管心電圖顯示室房分離：P波頻率50次/分發(fā)生條件：（1）心室率<140bpm,

（2）無室房逆?zhèn)鳎?）房室結(jié)下傳功能正常室性融和波和室上性奪獲室性融和波和室上性奪獲室上性奪獲和室性融合波室性融和波和室上性奪獲

單憑心室融和波不能排除室上速

1.SVT伴束支阻滯時，當(dāng)出現(xiàn)與束支阻滯同側(cè)的室性早搏時，QRS波可以變窄，表現(xiàn)為心室融和波

2.預(yù)激伴房顫時，也可以發(fā)生融和波，但

RR間期不等室性融和波和室上性奪獲3多導(dǎo)同步和對照分析在QRS明顯增寬，有些導(dǎo)聯(lián)可記錄到QRS分裂，易被誤認(rèn)為P波。有時某些導(dǎo)聯(lián)QRS終末（或初始）低小寬鈍亦易誤認(rèn)為P波。找P波，分析P與QRS關(guān)系↓↓↓↓↓如圖：上圖箭頭所指處易被誤認(rèn)為P波，事為QRS波群的一部分，下圖箭頭所指的處為P波?！?發(fā)作前后對比分析在WTC與竇律QRS相同，應(yīng)注意比較初始和終末向量，有助發(fā)現(xiàn)重在QRS初始和終末的P波。在WTC時QRS后疑有矛盾性逆行P波時，應(yīng)注意竇律（或室早）QRS后有無附加波，有助識別逆P。找P波，分析P與QRS關(guān)系如圖：心動過速發(fā)作時，可在avF、v3、v6導(dǎo)聯(lián)QRS后見到一小波（箭頭所指處）易被誤認(rèn)為P波；終止后竇律在相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)仍可見相同的小波可排除其為P波的可能。逆行P波的數(shù)量少于QRS波群的數(shù)量---多VT,偶見AVNRT逆?zhèn)髯铚?。本身無鑒別意義；增加迷走神經(jīng)或藥物抑制房室傳導(dǎo)可有助鑒別：心動過速終止-

-SVT;不終止，出現(xiàn)Ⅱ度房室阻滯房室分離--VT房室1：1傳導(dǎo)房室分離是診斷VT的有力佐證。心室奪獲、室性融合波也是診斷VT的可靠證據(jù)，但偶見交界速或AVNRT逆?zhèn)魇茏琛７渴曳蛛x心室奪獲室性融合二度室房逆?zhèn)髯铚襊波，分析P與QRS關(guān)系發(fā)作前（后）ECG對照分析

1竇性QRS波形

SVT束支阻滯預(yù)激圖形（方向）VT

電軸相差明顯

發(fā)作前類RBBBLBBB

心動過速時反而變窄2

早搏VTSVT發(fā)作前（后）ECG對照分析

房性早搏伴室內(nèi)差傳與WCT波形同室性早搏與WCT波形相同竇律時的早搏室速病史：病史越長（>3y）——SVT可能性大基礎(chǔ)心臟?。喝鏜I+寬QRS心動過速

VT的可能性為98％如MI在先，寬QRS心動過速在后100％VT體征：AV分離的體征（頸靜脈炮波，S1心音強(qiáng)弱不等，逐次心搏間的血壓不等）

刺激迷走神經(jīng)：能終止多為室上速不能終止室速用藥反應(yīng)腺苷、異搏定有效室上速利多卡因有效室速（二）結(jié)合臨床分析

1、臨床資料（提供重要線索）（二）結(jié)合臨床分析

SVT：絕大多數(shù)穩(wěn)定VT：部分穩(wěn)定，易誤診為“SVT”，常在給予異搏定后發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定1食管心房調(diào)搏①食管導(dǎo)聯(lián)P(A)波高大，明確房室分離或室房文氏傳導(dǎo)有助VT診斷。②心房起搏奪獲心室,QRS波變形支持VT診斷。僅在必要時做（三）電生理檢查2心內(nèi)電生理檢查①記錄A波，AV分離有助VT診斷②V前無H波或HV間期<30ms——診斷VT金標(biāo)準(zhǔn)③心室起搏標(biāo)測或激動標(biāo)測可進(jìn)步明確VT起源部位（三）電生理檢查常見流程圖V1～V6均無RS（或rS）形QRS波群

是否室速任一導(dǎo)聯(lián)RS時限＞100ms

是否室速存在房室分離（心室率＞心房率）

是否室速V1或V2與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)符合室速

是否室速室上速伴差異性傳導(dǎo)Brugada方案-----流程圖ⅠBrugada四步法：室速與室上速伴差傳或傳導(dǎo)阻滯的鑒別敏感性99%特異性97%V4～V6導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向波為主

是否室速V2～

V6導(dǎo)聯(lián)有QR波

是否室速存在房室分離（心室率＞心房率）

是否室速經(jīng)旁路前傳的室上速Brugada方案-----流程圖ⅡBrugada三步法：室速與室上速伴旁路前傳的鑒別敏感性75%特異性100%缺點(diǎn)：Brugada流程圖診斷過程復(fù)雜耗時，診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜難記房室分離

是否室速avR導(dǎo)聯(lián)初始R波

是否室速Q(mào)RS不是束支或分支阻滯

是否室速Vi/Vt≤1

是否室速室上速伴差異性傳導(dǎo)Vereckei方案12007年，Vereckei提出了寬QRS:Vi/Vt我國趙笑春等證實(shí)其診斷的準(zhǔn)確率為91.5%