瘧疾的診斷與防治

瘧疾的診斷與防治瘧疾流行態(tài)勢瘧疾流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)是重要蚊媒傳染病WHO最新估計，瘧疾流行于90多個國家和地區(qū)約有21億人受到威脅，是世界三大傳染病之一。每年有3-5億人感染死亡人數(shù)達270萬，90%在非洲全球瘧疾的流行態(tài)勢東南亞區(qū)有8個國家流行瘧疾孟加拉、不丹、印度、印尼、緬甸、尼泊爾、斯里蘭卡和泰國14.15億總?cè)丝谥杏?2.12億(86%)受瘧疾威脅，報告了337萬例鏡檢確診瘧疾患者，41%為惡性瘧，其中84%來自印度,其次為斯里蘭卡(8%)西太區(qū)有9個國家存在瘧疾傳播柬埔寨、中國部分地區(qū)、老撾、馬來西亞、巴布亞新幾內(nèi)亞、菲律賓、所羅門群島、瓦努阿圖和越南。該地區(qū)總?cè)丝?5.85億，其中1.12億(7.1%)住在瘧區(qū),血檢證實49.7萬瘧疾病人(67%為惡性瘧)，加上臨床病例共有300萬例，其中所羅門群島、柬埔寨、瓦努阿圖、巴布亞新幾內(nèi)亞發(fā)病率較高。瘧疾是我國重要的傳染病之一流行的歷史久遠；1933年云南省云縣瘧疾大流行，死3萬；1904年修滇越鐵路，患瘧疾死亡6-7萬；1897年重慶瘧疾流行，近半人口患瘧；1931年新疆疏附縣瘧疾波及喀什和田地區(qū)；西藏墨脫、察隅等縣以及喜馬拉雅山南麓；云南熱帶雨林與邊境地區(qū)流行嚴重。全國瘧疾發(fā)病率和死亡率—————————————————

年發(fā)病人數(shù)發(fā)病率死亡人數(shù)死亡率（萬）（/萬）（/10萬）————————————————————19493000.00600.0030000060.000019601023.68155.393990.9511980330.0033.78640.0066199011.741.06350.003220002.401.87390.003320012.481.91280.0023————————————————————中國瘧疾發(fā)病情況（千例）1985-2000年

2001年全國瘧疾疫情分布圖無瘧發(fā)病率<1/萬發(fā)病率>1/萬發(fā)病率>10/萬發(fā)病率>100/萬寄生在人體的瘧原蟲有四種（間日瘧原蟲、三日瘧原蟲、惡性瘧原蟲和卵性瘧原蟲）形態(tài)特點瘧原蟲生活史復(fù)雜，發(fā)育階段多；在外周血中能見到的紅細胞內(nèi)寄生的階段為診斷階段；注意掌握瘧原蟲的基本結(jié)構(gòu)特點（核、細胞質(zhì)、瘧色素）和被寄生的紅細胞變化。環(huán)狀體：環(huán)狀細胞質(zhì)上有核一個，呈紅色，被寄生的紅細胞無變化。滋養(yǎng)體：細胞質(zhì)不均勻有偽足和空泡，形態(tài)不規(guī)則，有瘧色素，核一個，被寄生的紅細胞脹大色淡，有薛氏點裂殖體：細胞核2-24個，排列不規(guī)則，成熟裂殖體中細胞質(zhì)裂開，包繞細胞核，瘧色素成堆，被寄生的紅細胞變化同滋養(yǎng)體。配子體：圓形，充滿脹大的紅細胞，細胞質(zhì)均勻規(guī)則，瘧色素分散，雄配子體細胞質(zhì)略帶紅色，核疏松，位于蟲體中央，雌配子體細胞質(zhì)藍色，核致密位于蟲體側(cè)，被寄生的紅細胞變化同滋養(yǎng)體。間日瘧原蟲環(huán)狀體：環(huán)纖細，多環(huán)（一個紅細胞內(nèi)有2個環(huán)狀體）、多核（一個環(huán)狀體上有2個細胞核）和邊緣型（環(huán)狀體沿紅細胞邊緣分布）。配子體：雄配子體呈臘腸型，細胞質(zhì)略紅，核疏松，位于蟲體中央，瘧色素分布在核周；雌配子體呈新月型，細胞質(zhì)藍色，核致密，核位置及瘧色素分布特點同雄配子體。惡性瘧原蟲在人體內(nèi)進行無性繁殖及開始有性繁殖在蚊體內(nèi)進行有性生殖及孢子生殖在人體內(nèi)發(fā)育包括紅細胞外期紅細胞內(nèi)期配子體形成生活史子孢子進入肝細胞后進行紅細胞外裂體增殖，產(chǎn)生許多裂殖子（不同瘧原蟲成熟裂殖子數(shù)目不同）。瘧原蟲在肝細胞內(nèi)發(fā)育稱為紅細胞外期。間日瘧原蟲速發(fā)型子孢子和遲發(fā)型子孢子進入肝細胞的發(fā)育時間差異明顯。紅細胞外期瘧原蟲紅細胞外期裂殖子侵入紅細胞后進行紅細胞內(nèi)裂體增殖，即環(huán)狀體→滋養(yǎng)體→裂殖體→裂殖子。瘧原蟲紅內(nèi)期裂殖時間：Pv、Pf、Pm分別為48h、36-48h和72h。配子體形成：瘧原蟲在紅細胞內(nèi)經(jīng)過幾代裂體增殖后，部分裂殖子進行裂體增殖，發(fā)育為雌、雄配子體。紅細胞內(nèi)期包括配子生殖和孢子生殖。配子生殖：雌、雄配子體→雌、雄配子→受精→合子→動合子。孢子生殖：卵囊形成后即開始孢子生殖，形成大量子孢子。在蚊體內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲寄生部位：肝細胞和紅細胞休眠體：僅間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲有感染階段：雌性按蚊唾腺中的子孢子傳播途徑：經(jīng)雌性按蚊叮咬傳播致病階段：紅細胞內(nèi)裂體增殖貧血：貧血是瘧疾的主要臨床癥狀之一脾腫大：是瘧疾患者的主要體征之一兇險型瘧疾：主要發(fā)生在惡性瘧原蟲患者瘧性腎?。簽棰笮妥儜B(tài)反應(yīng)所致，以三日瘧患者長期未愈者最多見。周期性發(fā)作為瘧疾典型癥狀之一發(fā)作周期因蟲種而異，與瘧原蟲紅細胞內(nèi)期裂體增殖周期所需時間一致，間日瘧原蟲、三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲紅細胞內(nèi)裂體增殖周期時間分別為48h、72h和36-48h，故分別為隔天、三日和36-48h發(fā)作一次。復(fù)發(fā)與再燃復(fù)發(fā)：由遲發(fā)型子孢子在肝細胞內(nèi)形成的休眠體復(fù)蘇，經(jīng)裂體增殖產(chǎn)生裂殖子，侵入紅細胞發(fā)育，再次引起發(fā)作。三日瘧原蟲和惡性瘧原蟲無復(fù)發(fā)。再燃：由于抗瘧治療不徹底、瘧疾停止發(fā)作后，由殘存在紅細胞內(nèi)的瘧原蟲大量增殖，再次引起發(fā)作。感染人的四種瘧原蟲均有再燃。帶蟲免疫瘧原蟲感染后，人體可產(chǎn)生獲得性免疫力，特異性抗體可抑制瘧原蟲在紅細胞內(nèi)的發(fā)育，使蟲數(shù)明顯減少，臨床癥狀消失，并對再感染有一定的抵抗力，無瘧原蟲，免疫就消失。二．瘧疾診斷臨床遇有下列情況者，可疑為瘧疾①生活在疫區(qū)或去過疫區(qū)，有感染瘧疾的機會，現(xiàn)有疑似瘧疾的癥狀者；②間歇性發(fā)熱，每天、隔天或隔兩天定時出現(xiàn)一次；③貧血，紅細胞內(nèi)見粗細不一的嗜堿性點彩，白細胞數(shù)接近正?；蚱?，單核細胞比率增高，白細胞內(nèi)查見瘧色素顆粒；④發(fā)病數(shù)天后觸及脾臟，有時在脾腫前即有脾觸痛，偶伴膽囊區(qū)觸痛；⑤投以抗瘧藥后，癥狀很快消失。臨床診斷要點：①多數(shù)病例發(fā)熱前有時間長短不一的寒戰(zhàn)或畏寒；②體溫在短時間內(nèi)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時，然后很快下降，有不同程度出汗。隔2－4小時測量體溫1次，分析體溫曲線，可發(fā)現(xiàn)夜間的體溫降至正常或在常溫以下；③發(fā)作有定時性，發(fā)熱期與無熱期交迭出現(xiàn)，有規(guī)律性；④病人在發(fā)作間歇期除疲勞、無力和略感不適外，一般感覺良好；⑤發(fā)病多見于中午前后和下午，夜間開始發(fā)作者較少；⑥臨床癥狀一次比一次嚴重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減輕，有“自愈”的趨勢；⑦有溶血性貧血的臨床表現(xiàn)，其程度與發(fā)作次數(shù)相符；⑧脾臟腫大，其程度與病程相關(guān)，部分病例見肝腫大。熱型是瘧疾臨床診斷的主要依據(jù)，然而瘧疾的熱型卻往往又是相當復(fù)雜的。毫無免疫力的嬰幼兒和既往無瘧史的健康成人，感染間日瘧后初發(fā)時的熱型往往很不規(guī)則，在不給任何治療的情況下，發(fā)作若干次以后才能轉(zhuǎn)成間日熱。長潛伏期間日瘧的初發(fā)和短潛伏期間日瘧復(fù)發(fā)，經(jīng)常一開始就出現(xiàn)定時發(fā)作的間日熱型。病原學(xué)檢查檢查方法：厚、薄血涂片血涂片中可發(fā)現(xiàn)的瘧原蟲階段：間日瘧原蟲、卵形瘧原蟲和三日瘧原蟲環(huán)狀體、滋養(yǎng)體、裂殖體和配子體；惡性瘧原蟲環(huán)狀體和配子體。檢查時間：間日瘧原蟲、三日瘧原蟲和卵形瘧原蟲在發(fā)作任何時間采血均可，以發(fā)作數(shù)小時為好，惡性瘧原蟲必須在發(fā)熱時取血檢查。厚、薄血涂片的優(yōu)缺點:薄血膜蟲體形態(tài)完整，結(jié)構(gòu)清晰，容易辯認。但蟲數(shù)少，容易漏診；厚血膜瘧原蟲較集中，易于檢查，但瘧原蟲形態(tài)不典型，鑒別困難。

血清學(xué)檢查：IFA法檢測特異性抗體，輔助診斷和流行病調(diào)查時應(yīng)用?？焖贆z測：澳卡、Dipstick、ParaSight-F等。DNA探針和PCR方法需進一步簡化、完善實驗診斷診斷方法進展1.仍以鏡檢為基礎(chǔ)，通過濃集血樣中的原蟲以及采用熒光染色的方法，提高原蟲的檢出率，如血塊黃層定量法（Quantitativebuffycoat;QBC)和Kawamoto方法；2.免疫學(xué)方法，主要利用單克隆抗體技術(shù)，使瘧疾的檢測更趨簡便、快速，如Dipstick及膠體金等方法；3.以分子生物學(xué)為基礎(chǔ)，通過基因擴增，檢測瘧原蟲某特異片段的DNA序列，從而大大提高檢測的敏感性和特異性，如探針技術(shù)和PCR－ELISA等。1.以顯微鏡鏡檢為基礎(chǔ)的方法Wardlaw等（1983）發(fā)展了QBC法，使用的毛細血管管壁附有可產(chǎn)生熒光的吖啶橙（Acridineorange）及草酸鉀或肝素等抗凝劑，經(jīng)過濃集血樣中的瘧原蟲，提高了檢出率，其敏感性可比吉氏染色的厚血膜鏡檢法提高約8倍以上，特異性可達98.4％。適用于鏡檢或?qū)嶒炇壹夹g(shù)質(zhì)量難以保證、亟待確定瘧疾流行范圍、瘧疾呈低度傳播、需避免藥物濫用以減少抗性發(fā)展的地區(qū)。局限性：用此法難以檢出尚處于潛伏期或血中僅含成熟配子體的惡性瘧原蟲。3．以分子生物學(xué)為基礎(chǔ)的診斷方法多聚酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction,PCR)原理為基礎(chǔ)的瘧疾檢測新方法；敏感性和特異性高。三．瘧疾防治需要了解和掌握的要點

1．流行三環(huán)節(jié)（1）傳染源：有配子體的現(xiàn)癥病人和帶蟲者（2）傳播途徑①主要傳播途徑是通過雌性按蚊叮咬（中華、嗜人、微小和大劣按蚊）②通過輸血感染（3）易感人群：流行區(qū)兒童和低瘧區(qū)、非瘧區(qū)無免疫力的人群2．流行因素自然因素：溫度、濕度、雨量及地形等因素對瘧疾傳播都有一定的影響。溫度主要影響蚊蟲的生長、發(fā)育和瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育。雨量影響蚊蟲孳生環(huán)境。溫度低于150C，瘧疾不能傳播，稱為休止期。社會因素：社會經(jīng)濟水平、人群文化素質(zhì)、生活習(xí)慣、衛(wèi)生條件及醫(yī)療防疫機構(gòu)等因素均可影響瘧疾的傳播與流行。治療病人和帶蟲者：殺紅內(nèi)期的藥物（氯喹、羥基喹哌、咯萘啶、青蒿素）；殺紅外期和配子體的藥物：伯氨喹啉保護健康人群：個人和集體預(yù)防，主要預(yù)防藥有乙胺嘧啶加磺胺多辛防蚊、滅蚊加強監(jiān)測：早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷與治療防治原則當前瘧防存在的主要問題疫情漏報較多個體醫(yī)生未報疫情發(fā)熱病人血檢質(zhì)量人為規(guī)定的下降幅度指標抗瘧措施落實不到位嗜人按蚊防制存在困難全球變暖-人類面臨的新問題由于人類活動使大氣中二氧化碳等溫室氣體增加，溫室效應(yīng)加劇，全球正在變暖。全球變暖引起降雨和溫度變化可影響蟲媒傳染病和病毒性疾病的傳播模式。研究全球變暖對瘧疾傳播的影響對加強旅行者防護有重要意義。可能加速傳播的主要熱帶病病名媒介風險人群（百萬）患病人數(shù)（百萬）現(xiàn)在分布可能性瘧疾蚊蟲2100270亞熱帶+++血吸蟲釘螺600200亞熱帶++絲蟲病蚊蟲90090亞熱帶+盤尾絲蟲病黑蠅9018非洲南美+非洲睡眠病采采蠅500.025熱帶非洲+登革熱蚊蟲難以估計難以估計熱帶++黃熱病蚊蟲難以估計難以估計熱帶南美非洲+對瘧疾傳播影響的機制溫度-影響媒介蚊種活動-影響媒介繁殖速率-影響瘧疾地理分布-影響瘧原蟲孢子增殖雨量-影響媒介孳生地濕度-影響媒介生存-影響媒介壽命加強瘧疾監(jiān)測監(jiān)測的任務(wù)是發(fā)現(xiàn)瘧疾病例并明確其性質(zhì)和原因，清除殘存疫點，治療殘存的和輸入的病例，解除瘧疾重新流行的威脅，最終實現(xiàn)消滅瘧疾的目標瘧疾監(jiān)測主要內(nèi)容病例偵查-分類：本地原發(fā)病例輸入繼發(fā)病例復(fù)發(fā)病例血傳病例輸入病例分類不明病例-根治和假定性治療-追蹤疫點調(diào)查-分類：殘存疫點：非活動性活動性新疫點：潛在性活動性Ⅰ級活動性Ⅱ級-處理