疼痛疾病的臨床診斷方法與思路

疼痛疾病的臨床診斷方法與思路疼痛疾??？疼痛疾病是以疼痛為主要癥狀，病因與病機(jī)理明確或不明的一大類(lèi)慢性疾病，其中主要是慢性疼痛疼痛疾病疼痛疾病是疾病疼痛癥狀某些疾病或損傷所伴發(fā)的癥狀只有正確的診斷，才能獲得良好的治療效果診斷是疼痛診療最重要和最困難的步驟之一?疼痛疾病的診斷方法?疼痛疾病的診斷內(nèi)容

?疼痛疾病的診斷思路

?

疼痛疾病的臨床特點(diǎn)?疼痛疾病診斷的規(guī)范一、疼痛疾病的診斷方法疼痛疾病主訴現(xiàn)病史疼痛病史臨床體征體征影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查診斷性神經(jīng)阻滯心理學(xué)

疼痛疾病的診斷方法病史採(cǎi)集體格檢查實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查神經(jīng)生理學(xué)功能檢查鑒別診斷性神經(jīng)阻滯心理學(xué)評(píng)估

疼痛疾病相關(guān)因素心理家庭

社會(huì)

經(jīng)濟(jì)環(huán)境遺傳（一）病史採(cǎi)集針對(duì)疼痛疾病的病史採(cǎi)集採(cǎi)集病史最重要和關(guān)鍵的是作為一名認(rèn)真的聆聽(tīng)者，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，往往患者會(huì)告訴你疾病的診斷患者用自己的語(yǔ)言描述疼痛，敘述疼痛的經(jīng)過(guò)醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)限制患者的敘述，避免預(yù)先的猜測(cè)和結(jié)論針對(duì)疼痛的問(wèn)診內(nèi)容疼痛部位，原發(fā)部位，繼發(fā)部位，放射部位以及牽涉部位疼痛程度（VAS或NRS）靜息，活動(dòng)，目前，以前，最輕和最重疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)疼痛持續(xù)的時(shí)間，發(fā)作的頻率疼痛的起因，疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染疼痛發(fā)病的形式疼痛的伴發(fā)癥狀疼痛加重或減輕的因素疼痛對(duì)病人的影響，活動(dòng)，睡眠，飲食，心情病人對(duì)疼痛的態(tài)度疼痛疾病的相關(guān)因素預(yù)兆癥狀和先兆突發(fā)性發(fā)作的年齡性別妊娠和月經(jīng)史家族史既往史和手術(shù)史環(huán)境因素（職業(yè)）用藥史、飲酒社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況心理面對(duì)前來(lái)就診的疼痛患者，為疼痛診斷確立方向①疼痛源自個(gè)部位？（大腦、脊髓、神經(jīng)叢、肌肉、韌帶骨骼、血管）②該部位由哪個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)分佈和支配？③該疼痛是其他疾病的癥狀還是疾病本身？④疼痛或疼痛疾病性質(zhì)與類(lèi)別？⑤疼痛的病因與機(jī)理如何？疼痛的病史演變疼痛的治療經(jīng)過(guò)採(cǎi)用什麼方法治療，應(yīng)用什麼藥物，效果如何？既往診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和治療經(jīng)過(guò)有重要參考價(jià)值，但不能替代病史採(cǎi)集和體格檢查主訴病史體格檢查診斷的基礎(chǔ)與根本（二）體格檢查

查體是病史採(cǎi)集的延續(xù)，要專(zhuān)業(yè)化、全面和系統(tǒng)

根據(jù)病史提供的資訊，有針對(duì)性的重點(diǎn)查體

通過(guò)解剖學(xué)和生理學(xué)改變證實(shí)或排除可能的疾病一般查體容貌、表情、衣著、神態(tài)體溫、脈搏、血壓，體重皮膚觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)筋膜、肌肉壓痛、壓痛、叩擊痛肌腱、韌帶，骨關(guān)節(jié)肌張力、腱反射、神經(jīng)反射針對(duì)疼痛部位的重點(diǎn)查體感覺(jué)

（淺感覺(jué)、深感覺(jué)）運(yùn)動(dòng)

（主動(dòng)、被動(dòng)）反射

（肌腱、神經(jīng)）顱神經(jīng)

（感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)）步態(tài)

（睜眼、閉眼）

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)於評(píng)估疼痛疾病具有重要的價(jià)值忽視實(shí)驗(yàn)室檢查，會(huì)導(dǎo)致誤診或錯(cuò)診，漏診實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的最基本和最重要的依據(jù)（四）影像學(xué)檢查可為疼痛疾病提供診斷線(xiàn)索和證實(shí)其病理過(guò)程的證據(jù)影像學(xué)檢查診斷應(yīng)當(dāng)回答兩個(gè)問(wèn)題：產(chǎn)生疼痛的組織部位這些部位與影像學(xué)發(fā)現(xiàn)是否相關(guān)（五）神經(jīng)生理學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)疼痛疾病診斷的意義肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)與誘發(fā)電位是診斷神經(jīng)肌肉疾病的基本方法，可提供可靠的、特殊的神經(jīng)系統(tǒng)功能的資訊（六）鑒別診斷性神經(jīng)阻滯的意義臨床上應(yīng)用鑒別性神經(jīng)阻滯方法選擇性阻滯一種神經(jīng)纖維，而不影響另一種神經(jīng)纖維，藉以區(qū)別傳導(dǎo)疼痛的神經(jīng)纖維是交感神經(jīng)或感覺(jué)神經(jīng)鑒別診斷性神經(jīng)阻滯主要有兩種方法解剖學(xué)方法：根據(jù)交感神經(jīng)和軀體感覺(jué)神經(jīng)的解剖學(xué)分隔，應(yīng)用局麻藥分別注射到相應(yīng)的部位，阻滯其中一種神經(jīng)纖維藥理學(xué)方法：根據(jù)不同的神經(jīng)纖維對(duì)局麻藥的敏感性不同，通過(guò)不同的局麻藥濃度選擇性阻滯不同的神經(jīng)纖維（七）心理學(xué)因素對(duì)疼痛的感知高度依賴(lài)心理狀態(tài)疼痛是主觀的經(jīng)歷，而且它是否存在完全依賴(lài)個(gè)體的主訴目前尚無(wú)客觀方法判斷病人是否真的經(jīng)歷疼痛需要應(yīng)用現(xiàn)有的方法探索所有可能引起疼痛的病理性因素二、疼痛疾病的診斷內(nèi)容疼痛疾病的診斷內(nèi)容解剖部位疼痛病因疼痛機(jī)制疼痛疾病的解剖部位診斷非常重要，多是患者就醫(yī)主訴部位通過(guò)病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)當(dāng)明確引發(fā)疼痛的解剖部位皮膚、皮下組織肌肉、筋膜韌帶、骨關(guān)節(jié)神經(jīng)、血管（一）解剖部位的診斷根據(jù)人類(lèi)胚胎起源的外胚層、中胚層和內(nèi)胚層的解剖生理學(xué)特點(diǎn)、疼痛的感受和傳導(dǎo)特點(diǎn)，對(duì)診斷和鑒別診斷疼痛疾病的解剖部位以及疼痛病因和疼痛機(jī)制具有重要意義外胚層腦神經(jīng)脊神經(jīng)自主神經(jīng)周?chē)窠?jīng)體表皮膚1）皮膚皮膚疾病或創(chuàng)傷引發(fā)的疼痛定位清楚並可通過(guò)局部刺激誘發(fā)或加重疼痛的特點(diǎn)是能量誘發(fā)的方式在疼痛部位的皮膚上可見(jiàn)皮疹、燒傷或明顯的皮膚損傷2)末梢神經(jīng)系統(tǒng)末梢神經(jīng)疾病通常引起灼痛，且局限在受累神經(jīng)的分佈範(fàn)圍神經(jīng)幹性疼痛觸壓該神經(jīng)引發(fā)疼痛神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的疼痛可在缺乏刺激情況下持續(xù)性疼痛非傷害性刺激也可引發(fā)劇烈疼痛（痛覺(jué)異常）疼痛性神經(jīng)病變可伴有該神經(jīng)典型的感覺(jué)功能缺失，對(duì)於混合神經(jīng)還可表現(xiàn)有該神經(jīng)分佈範(fàn)圍的局限性無(wú)力，肌肉牽張反射減低神經(jīng)根疾病典型的表現(xiàn)有刀割樣疼痛和槍擊樣疼痛，疼痛局限於皮膚節(jié)段或肌肉節(jié)段的節(jié)段性分佈，病理改變位於神經(jīng)根而不是末梢神經(jīng)，還可有感覺(jué)功能缺失，肌肉伸張反射減低，節(jié)段性無(wú)力疼痛性神經(jīng)病變和神經(jīng)根病變均會(huì)在受累神經(jīng)結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)交感神經(jīng)功能的改變。表現(xiàn)有溫度的升高或降低，出汗的增加或減少，毛髮生長(zhǎng)或骨骼吸收的營(yíng)養(yǎng)的改變3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷可導(dǎo)致沒(méi)有外界刺激的自發(fā)性疼痛中樞性疼痛綜合癥通常遲於中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷後損傷部位可能涉及脊髓、腦幹、丘腦或大腦皮層疼痛為灼痛或酸痛，疼痛呈持續(xù)性，有時(shí)外界刺激會(huì)明顯加重疼痛疼痛程度多為輕度到中度，但會(huì)因物理治療期間的深部刺激而加重疼痛的定位不清楚，常累及軀體的很大範(fàn)圍，有時(shí)整個(gè)半側(cè)軀體通常還有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的證據(jù)，例如偏癱或共濟(jì)失調(diào)中胚層骨骼肌真皮、皮下結(jié)締組織軟骨、骨組織、脊柱漿膜、體壁肌肉骨骼、肌肉2.中胚層大部分中胚層的疼痛是心臟、骨骼肌、肌腱、骨骼和韌帶的疾病中胚層組織和器官導(dǎo)致的疼痛典型特點(diǎn)是深部的、酸痛，通常定位不清，比病理改變的部位廣泛。與皮膚疼痛主要區(qū)別在於中胚層組織病變引起的疼痛有牽涉痛。軀體肌肉疼痛可導(dǎo)致?tīng)可嫘詨和?tenderness)或觸痛(palpation)，以及牽涉到遠(yuǎn)離部位的持續(xù)性疼痛，這些牽涉部位包括不是病變神經(jīng)直接支配的肌肉。肌肉疼痛?？赏ㄟ^(guò)按壓某些部位誘發(fā)（扳機(jī)點(diǎn)triggerpoints）。刺激扳機(jī)點(diǎn)可引起肌肉疼痛和不適感，疼痛和不適感位於同一皮節(jié)。內(nèi)胚層咽、食管、胃、肝膽胰、喉以下呼吸系統(tǒng)十二指腸中段、橫結(jié)腸右側(cè)橫結(jié)腸左側(cè)、肛管上段腸管3.內(nèi)胚層內(nèi)臟疼痛通常是痙攣性痛、絞痛，而且部位不清，中胚層的疼痛一樣，有牽涉痛，並有皮膚的痛覺(jué)過(guò)敏。典型的內(nèi)臟疼痛和牽涉疼痛有

膽囊疼痛牽涉到後背的胸部皮節(jié)

胰腺疾病疼痛牽涉到背部

膀胱牽張或疾病性疼痛牽涉到腹股溝部位外胚層來(lái)源的疼痛疾病，比較容易定位中胚層和內(nèi)胚層組織來(lái)源的疼痛疾病，有牽涉痛

和壓痛現(xiàn)象，可能非常困難由於缺乏各種病理過(guò)程啟動(dòng)這些組織的感受傷害性感受器的知識(shí)，病因?qū)W診斷也很困難解剖學(xué)的診斷主要根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)的臨床癥狀和體征，確定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變部位解剖學(xué)和功能性改變並不能確認(rèn)是疼痛的原因疼痛部位診斷局部檢查疼痛原發(fā)性疼痛皮膚、肌筋膜肌腱、骨關(guān)節(jié)末梢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性疼痛內(nèi)臟反射性神經(jīng)牽涉性局部檢查無(wú)痛感覺(jué)異常運(yùn)動(dòng)異常神經(jīng)系統(tǒng)的分布與支配外胚層中胚層內(nèi)胚層（二）疼痛的病因診斷疼痛是主觀的經(jīng)歷

很難客觀判斷病人處?kù)逗畏N確切的疼痛狀態(tài)

很難確定何種原因?qū)е铝颂弁醇膊√弁醇膊〉呐R床表現(xiàn)各異，並有複雜的感覺(jué)疼痛持續(xù)使神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對(duì)疼痛感受會(huì)發(fā)生改變疼痛疾病多有組織損傷或潛在損傷的病因和病史演變創(chuàng)傷炎癥壓迫神經(jīng)損傷牽拉缺血病因？損傷急性疼痛正常愈合疼痛消失愈合后中樞塑變慢性疼痛痛覺(jué)過(guò)敏痛覺(jué)異常疼痛彌散（三）疼痛機(jī)制疼痛機(jī)制可分為

感受傷害性

炎癥性

神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制傷害感受性疼痛軀體疼痛肌筋膜骨關(guān)節(jié)內(nèi)臟疼痛實(shí)質(zhì)臟器空腔臟器臟器被膜炎癥性疼痛神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)壓迫肌筋膜、骨關(guān)節(jié)內(nèi)臟、淋巴結(jié)神經(jīng)損傷物理?yè)p傷化學(xué)損傷（四）疼痛疾病的鑒別診斷鑒別診斷是系統(tǒng)的考慮癥狀和體征的可能原因需要確立解剖學(xué)和病因?qū)W的鑒別診斷解剖學(xué)鑒別診斷要確定病理改變的確切部位病因?qū)W鑒別診斷則要確立引起病理改變和疼痛的原因慢性疼痛的鑒別診斷還需要病人心理學(xué)的資料，以及情緒和更高的認(rèn)知功能對(duì)疼痛的感知三、疼痛疾病臨床診斷的思路以疼痛部位、疼痛性質(zhì)、疼痛特點(diǎn)為線(xiàn)索尋求疼痛病因，疼痛病理生理，疼痛機(jī)制疼痛部位病變部位尋找疼痛疾病解剖學(xué)改變證據(jù)和病因疼痛病因疼痛是某些疾病的癥狀還是疼痛疾病疼痛性質(zhì)疼痛機(jī)制神經(jīng)病理性、感受傷害性、炎性疼痛病因疼痛特點(diǎn)伴發(fā)癥狀與體征、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、加重減輕因素疼痛病因疼痛疾病病史和疼痛病史

臨床檢查

疼痛評(píng)估

初步診斷問(wèn)診

體格，功能，實(shí)驗(yàn)室，影像學(xué)，心理名稱(chēng)，部位，病因，機(jī)制，功能疼痛疾病臨床診斷的步驟和程式診斷部位，程度，性質(zhì)，時(shí)限，伴發(fā)癥狀對(duì)病人的影響，病人對(duì)疼痛的態(tài)度診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷名稱(chēng)，疼痛疾病分類(lèi)疼痛疾病的臨床診斷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括解剖部位病因疼痛特點(diǎn)、疼痛程度、疼痛性質(zhì)疼痛機(jī)理功能狀態(tài)（疼痛對(duì)生理功能功能和社會(huì)活動(dòng)的影響）心理改變疼痛行為疾病的分期和分型四、疼痛疾病的特點(diǎn)與困惑Medicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability (oslen).Medicine

ascienceofuncertaintyanartofprobabilityasumofclinicexperiences傳統(tǒng)診斷疾病方法臨床表現(xiàn)主訴、現(xiàn)病史查體實(shí)驗(yàn)室檢查，社會(huì)、家庭背景解剖、生理學(xué)和功能的狀態(tài)初步診斷鑒別診斷制定治療方案，個(gè)體差異一般不大疼痛疾病診斷缺乏典型的臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏敏感性和特異性缺乏疼痛疾病病理生理知識(shí)心理感知和感受的影響診斷不明治療方案?jìng)€(gè)體差異大主觀的疼痛疾病?癥狀?疼痛疾病陽(yáng)性體征病因機(jī)制？陰性體征病因機(jī)制？疼痛疾病檢查正常異常發(fā)現(xiàn)治療無(wú)效心理“疾病”心理障礙疼痛加重疼痛疾病檢查正常治療無(wú)效患者抱怨者醫(yī)生江湖醫(yī)生疼痛治療對(duì)癥治療藥物非藥物同情關(guān)懷對(duì)因治療病因明確病因不明確每位醫(yī)師很難具備所有的疼痛知識(shí)，可做出與自己專(zhuān)業(yè)相關(guān)的診斷，由臨床疼痛專(zhuān)家匯總合成為最後的診斷五、疼痛疾病的診斷規(guī)範(fàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱(chēng)疾病分類(lèi)疼痛疾病鑒於對(duì)疼痛疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床認(rèn)識(shí)有限如何看待基礎(chǔ)的研究結(jié)果與臨床的關(guān)係？如何診斷疼痛疾病，診斷標(biāo)準(zhǔn)？診斷名稱(chēng)？診斷內(nèi)容？如何治療診斷不清和原因不明疼痛疾病？值得我們探討和商榷，無(wú)論如何，疼痛疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)化，診斷名稱(chēng)的規(guī)範(fàn)化是我們努力的方向。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)是否像內(nèi)、外科疾病那樣，列出主要的表現(xiàn)和次要的表現(xiàn)，列出典型的癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，是否需要進(jìn)行診斷性治療主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，疼痛的部位和特點(diǎn)，有實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)的證據(jù)，結(jié)合心理學(xué)因素，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，做出初步診斷如果常用已有的診斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛疾病的診斷至少包括解剖部位和疼痛機(jī)制為疼痛疾病的治療提供依據(jù)（二）診斷名稱(chēng)疼痛疾病的診斷名稱(chēng)

解剖部位（最好用圖表示）

病因（創(chuàng)傷、代謝、營(yíng)養(yǎng)、中毒、感染、腫瘤以及免疫學(xué)異常）

疼痛機(jī)制（感受傷害性、神經(jīng)病理性）

功能狀態(tài)例如三叉神經(jīng)痛的診斷，包括第幾支疼痛，原發(fā)性或繼發(fā)