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文檔簡介

神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南1.1.2體格檢查(1)注意血壓、腹肌張力,下腹部有無包塊、壓痛,膀胱充盈情況;(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征,如感覺、反射、肌力、肌張力等;其中會(huì)陰部檢查很重要,如檢查肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰部感覺、球海綿體反射等。1.1.2體格檢查(1)注意血壓、腹肌張力,下腹部有無包塊、壓痛,膀胱充盈情況;(2)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征,如感覺、反射、肌力、肌張力等;其中會(huì)陰部檢查很重要,如檢查肛門括約肌的張力和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、會(huì)陰部感覺、球海綿體反射等。1.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)、藥敏試驗(yàn)、血尿素氮、血肌酐等檢查。1.1.4器械檢查(1)尿流動(dòng)力學(xué)檢查:尿流動(dòng)力學(xué)檢查能客觀地反映逼尿肌、尿道內(nèi)、外括約肌各自的功能狀態(tài)及其在儲(chǔ)尿、排尿過程中的相互作用。尿流動(dòng)力學(xué)測試有助于準(zhǔn)確診斷及治療膀胱功能障礙。(2)簡易膀胱容量與壓力測定方法:簡易膀胱容量與壓力測定方法可以評(píng)估患者的膀胱逼尿肌及括約肌功能。目前,公認(rèn)的膀胱安全壓力上限是40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。雖然排尿期壓力可以允許有短暫的升高,但如果排尿時(shí)間延長,膀胱內(nèi)壓力長時(shí)間高于40cmH2O,將造成上尿路引流不暢,損害腎功能。膀胱內(nèi)不超過安全壓力時(shí)的最大容量被稱為安全容量。(3)測定殘余尿量:排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml,正常男性不超過20ml。殘余尿量>100ml,需要采用導(dǎo)尿等方法輔助排出。測定殘余尿量常用的方法有導(dǎo)管法和B超法。2臨床分類隨著對(duì)排尿生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的日益深化,對(duì)神經(jīng)源性膀胱功能障礙的分類亦在發(fā)展。國際常用的分類包括根據(jù)臨床表現(xiàn)和尿流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)制訂的分類方法(表1)和歐洲泌尿協(xié)會(huì)(EuropeanAssociationofUrology)提供的Madersbacher分類方法(圖2)。3處理策略和流程對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的處理,應(yīng)從整體上考慮患者的膀胱管理,采取個(gè)體化的處理方案。總的原則是:(1)恢復(fù)膀胱的正常容量;(2)增加膀胱的順應(yīng)性,恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功能,減少膀胱-輸尿管反流,保護(hù)上尿路;(3)減少尿失禁;(4)恢復(fù)控尿能力;(5)減少和避免泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥??傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液,排尿間隔時(shí)間不短于3~4h,以便從事日?;顒?dòng),并且夜間睡眠不受排尿干擾,減少并發(fā)癥。因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況,早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹???梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿的方式,不必定期夾閉導(dǎo)尿管。這個(gè)階段最主要的工作是預(yù)防膀胱過度儲(chǔ)尿和感染。要注意保持整個(gè)引流通路的密閉性,保持尿道口或穿刺口的干燥,不要隨意打開引流通路作消毒或清洗,以免帶入外界病菌。3.1.2恢復(fù)期的處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后,應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管,評(píng)估逼尿肌和括約肌功能,制訂針對(duì)性的治療方案,及早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法,促進(jìn)患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3∶1時(shí),稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達(dá)到3∶1的比值,即謂膀胱訓(xùn)練成功。3.2.1根據(jù)膀胱功能障礙表現(xiàn)的處理策略和流程參照美國Cardenas和Mayo醫(yī)院根據(jù)膀胱功能障礙臨床表現(xiàn),制訂神經(jīng)源性膀胱處理策略(表2)和流程(圖3)以供借鑒。

通過對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者及其家屬進(jìn)行有目的、有計(jì)劃的健康教育,促進(jìn)患者對(duì)疾病知識(shí)、治療訓(xùn)練方法的了解,提高患者的自我管理能力,減少并發(fā)癥,最大限度地恢復(fù)身心、社會(huì)功能,提高生活質(zhì)量。

5.1健康教育評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行兩個(gè)方面的評(píng)估:評(píng)估身心狀況和對(duì)康復(fù)知識(shí)學(xué)習(xí)的需求。健康教育包括以下內(nèi)容:(1)神經(jīng)源性膀胱疾病知識(shí)。(2)介紹膀胱訓(xùn)練的方法、殘余尿的測定方法及間歇性導(dǎo)尿的相關(guān)知識(shí)。(3)指導(dǎo)患者自我管理膀胱的方法。(4)教會(huì)膀胱自我管理技術(shù):飲水計(jì)劃,按時(shí)記錄排尿日記。(5)并發(fā)癥的觀間歇導(dǎo)尿,控制飲水量,避免膀胱過度膨脹,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療并發(fā)癥。(6)患者功能訓(xùn)練必須醫(yī)護(hù)、家屬和患者三位一體,讓家屬介入的目的是為患者回歸家庭創(chuàng)造條件。(7)心理康復(fù)指導(dǎo)。心理護(hù)理貫穿整個(gè)病程,做好患者的心理疏導(dǎo)工作,幫助排解因排尿障礙帶來的生活和社交困難,向患者說明膀胱訓(xùn)練的重要性,以取得患者合作。定期設(shè)置主題內(nèi)容,集中進(jìn)行健康知識(shí)講解,組織患者進(jìn)行互動(dòng)討論與經(jīng)驗(yàn)交流;開設(shè)專題講座、專人指導(dǎo)和一對(duì)一輔導(dǎo);向患者贈(zèng)發(fā)資料等。5.4健康教育評(píng)價(jià)定期評(píng)價(jià)患者的自我管理能力,主要內(nèi)容包括:飲水管理、癥狀管理、監(jiān)測殘余尿量、并發(fā)癥管理、堅(jiān)持膀胱訓(xùn)練、正確執(zhí)行間歇導(dǎo)尿?;颊叱鲈簳r(shí)根據(jù)患者具體情況做詳細(xì)的出院指導(dǎo),隨時(shí)電話咨詢。告知患者備足一次性無菌導(dǎo)尿管,嚴(yán)格按住院期間制訂的導(dǎo)尿程序操作,不得隨意改動(dòng);制訂飲水計(jì)劃,每日飲水1500~2000ml;留下聯(lián)系電話,遵醫(yī)囑按時(shí)復(fù)診;囑患者保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣,規(guī)律排尿,減少殘余尿,減少并發(fā)癥,保護(hù)腎臟功能,促進(jìn)膀胱功能的康復(fù)。神經(jīng)源性膀胱患者需終生隨訪和堅(jiān)持尿控訓(xùn)練。定期隨訪參考時(shí)間:出院后3個(gè)月內(nèi),每月1次;3個(gè)月后每季度1次;6個(gè)月后每半年1次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診。定期隨訪內(nèi)容:是否正確執(zhí)行間歇清潔導(dǎo)尿、飲水計(jì)劃執(zhí)行情況、殘余尿量監(jiān)測、并發(fā)癥管理、堅(jiān)持膀胱訓(xùn)練的情況、排尿日記記錄,及時(shí)給予指導(dǎo)和督促。每2年至少進(jìn)行1次臨床評(píng)估和尿流動(dòng)力學(xué)檢查,以發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素?;颊唏R草亞,女,60歲,青海省縣人,撒拉族,農(nóng)民,主因“雙下肢活動(dòng)不靈伴大小便失禁28天”,門診以“脊髓炎恢復(fù)期”收住患者緣于4月余前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部疼痛,在當(dāng)?shù)亟o予對(duì)癥、支持治療(具體藥物及劑量不詳),癥狀無明顯緩解。于28天前出現(xiàn)雙下肢麻木無力、活動(dòng)不靈,大小便失禁,發(fā)熱,左側(cè)腰腹部疼痛加重,在青海省人民醫(yī)院查MRI示:胸1-腰2椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)影,考慮炎性病變。給予留置導(dǎo)尿、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。現(xiàn)患者雙下肢活動(dòng)不靈,大小便失禁、左側(cè)腰腹部疼痛、腰部有束帶感。為進(jìn)一步診治,今日來我院求治,門診以“脊髓炎恢復(fù)期”收住我科。本次病程中,患者精神、飲食及睡眠欠佳,無發(fā)熱、畏寒,無胸悶、氣短,無咳嗽、咳痰,無腹痛、腹瀉,留置導(dǎo)尿,大便干燥,排便困難,體重?zé)o明顯增減。神志清,精神尚可,輪椅推入病房,被動(dòng)體位,查體合作,問答切題,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,定向力、記憶力、理解力、思維能力尚可。雙上肢肌力5級(jí),左下肢肌力1級(jí),右下肢肌力3+級(jí)。左側(cè)胸8以下輕觸覺、針刺覺減退,腰2以下輕觸覺、針刺覺消失,脊柱四肢無畸形,雙下肢無水腫。左腳背有一2x3cm大小的燙傷。右側(cè)胸10以下針刺覺、輕觸覺減退,腰3以下輕觸覺、針刺覺消失,腹壁反射消失,肛門反射存在,肱二三頭肌存在,跟腱反射消失,肛周皮膚存在感覺,指診:肛門括約肌收縮弱。踝陣攣(-),掌頜反射(-)、雙側(cè)Hoffmann征(-),雙側(cè)Babinskin征(-)。查MRI示(青海省人民醫(yī)院):胸1-腰2椎體水平脊髓內(nèi)異常信號(hào)影,考慮炎性病變。初始血壓:102/68mmHg50ml11cmH2O100ML13cmH2O150ML14cmH2O200ML14cmH2O250ML14cmH2O300ML15cmH2O350ML17cmH2O400ML33cmH2O450ML39cmH2O500ML60cmH2O排尿障礙:與脊髓損傷有關(guān)運(yùn)動(dòng)障礙:與腦、脊髓病變及周圍神經(jīng)受損有關(guān)。有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)疼痛知識(shí)缺乏1能夠在短期內(nèi)拔除尿管,進(jìn)行間歇導(dǎo)尿,遠(yuǎn)期目標(biāo):患者能夠自行排尿2患者生活自理能力得到提高,能夠獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、床上翻身、起坐、床到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到床的轉(zhuǎn)移。3疼痛得到改善4無下肢靜脈血栓形成1脊髓損傷后1~2周內(nèi)多采用留置導(dǎo)尿的方法,指導(dǎo)并教會(huì)定期開放尿管,一般每3~4小時(shí)開放一次。應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500ml~3000ml,預(yù)防泌尿系感染。進(jìn)行膀胱功能再訓(xùn)練,評(píng)估膀胱的逼尿肌及括約肌情況,制定間歇導(dǎo)尿及飲水計(jì)劃,觀察導(dǎo)尿情況及殘余尿情況,指導(dǎo)患者自行導(dǎo)尿。

便秘可用潤滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法正確肢位的擺放:肩關(guān)節(jié)外展位,肘關(guān)節(jié)伸直,前臂后旋,腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng):關(guān)節(jié)每天應(yīng)進(jìn)行1~2次的被動(dòng)運(yùn)動(dòng),每次每個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)活動(dòng)20次左右體位變換:一般每2小時(shí)變換一次,軸向翻身轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理:站立訓(xùn)練:應(yīng)視病情,站立角度、時(shí)間逐漸增加。步行訓(xùn)練的護(hù)理傷后3~5個(gè)月,必要時(shí)

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