外科圍術期抗菌藥物應用

外科圍術期抗菌藥物應用例:腘窩腫物切除術,頭孢呋辛預防,術后用藥3天;體表腫物切除術,頭孢呋辛預防,術后用藥3天;外固定術,頭孢呋辛預防,術后用藥3天

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床用管理有關問題得通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號)開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動,加強合理使用抗菌藥物,2012年加大了抗菌藥物臨床應用指標控制力度。

住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時(剖宮產手術除外),抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%,原則上不預防使用抗菌藥物得手術:腹股溝疝修補術(包括補片修補術)甲狀腺疾病手術乳腺疾病手術關節(jié)鏡檢查手術頸動脈內膜剝脫手術顱骨腫物切除手術經血管途徑介入診斷手術I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

什么情況下需要預防用抗生素？

并非所有手術都需要抗生素預防。一般得清潔切口手術,如頭頸、軀干、四肢得體表手術,無人工植入物得腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等,大多無須使用抗生素。預防性應用抗生素得適應證★Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道)★清潔手術,時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者(如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術)★使用人工材料或人工裝置得手術★病人有明顯感染高危因素(糖尿病,營養(yǎng)不良、免疫低下,高齡)

怎樣選擇預防用抗生素？藥物選擇

﹡選用得抗菌藥物須根據手術種類得常見病菌、切口類別、病人有無易感因素綜合考慮、原則上應選擇廣譜、有效(殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋SSI大多數病原菌得抗菌藥物,且安全、廉價?！ゎ^孢類抗菌藥物為首選·頭孢二代對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性,適用清潔-污染手術得預防·氨基苷類有耳腎毒性不主張預防用藥·一般不用喹諾酮類藥物,僅可用于泌尿系手術·大環(huán)內酯類屬抑菌劑,一般不作為手術預防用藥·糖肽類一般不作為手術預防用藥,MRSA發(fā)生率高得醫(yī)院進行人工材料植入手術,可選用萬古霉素或去甲萬古霉素·碳青烯類不適用于手術預防用藥9★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢★進入消化道、呼吸道、女性生殖道得手術—多用二代頭孢,少數復雜大手術可用三代頭孢★氨基糖苷類有耳腎毒性,不就是理想得預防用藥★一般不用喹諾酮類藥物(對G+菌活性不夠強,在我國G-細菌耐藥率高)★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者,針對G+球菌可用克林霉素,針對G-桿菌可用氨曲南,大多二者聯合使用★有特殊適應證時,可以選用萬古霉素,如證實有MRSA所致得SSI流行、人工關節(jié)翻修手術、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等

各類手術最易引起SSI得病原菌及預防用藥選擇(38號文件)手術最可能得病原菌預防用藥選擇顱腦外科手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢曲松頸部(含甲狀腺)手術

經口咽部粘膜切口得大手術乳房手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌,鏈球菌,厭氧菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉＋甲硝唑頭孢唑啉周圍血管外科手術腹外疝手術金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭孢唑啉胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌,葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛;頭孢美唑口咽部厭氧菌闌尾手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟;＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛,頭孢曲松或頭孢噻肟;+甲硝唑肝膽系統手術革蘭陰性桿菌,厭氧菌頭孢呋辛;有反復感染史者:頭孢曲松胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛;頭孢曲松(食管、肺)革蘭陰性桿菌心臟大血管手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛凝固酶陰性葡萄球菌

大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜泌尿外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛革蘭陰性桿菌一般骨科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉啶凝固酶陰性葡萄球菌應用人工植入物得骨科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉,頭孢呋辛,手術(骨折內固定,脊凝固酶陰性葡萄球菌頭孢曲松柱融合術,關節(jié)置換術)革蘭陰性桿菌婦科手術葡萄球菌,革蘭陰性桿菌頭孢唑啉,頭孢呋辛,B族鏈球菌,厭氧菌頭孢曲松或頭孢噻肟;涉及陰道時+甲硝唑剖宮產葡萄球菌頭孢唑啉(結扎臍帶后用藥)

什么時候開始用藥？預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前,“嚴陣以待”★過早給藥無益,屬無得放矢★頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h),保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)★在手術室給藥而不就是在病房應召給藥應用方法★應靜脈給藥,頭孢菌素應在30min滴完?！镆_保整個手術期間有足夠得抗生素濃度。常用-內酰胺類抗生素半衰期為12h,若手術超過３h,應給第２個劑量,必要時還可用第３次;使用半衰期長得抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥?！锸中g中失血>1500ml,也應追加劑量。溶媒溶液:按藥物特性選擇NS、GS、GNS等溶媒用量及用藥方式:①抗生素由小壺加入,峰值高,但曲線下面積小,其血藥濃度峰值雖可能高于細菌得MIC,但持續(xù)時間短,難于完全殺滅細菌。②抗生素加在100ml溶液內靜滴30-60分鐘,峰值較①稍低,但曲線下面積較①大,其血藥濃度峰值高于細菌得MIC得時間延長,有足夠時間殺滅細菌。③抗生素加在500ml溶液內靜滴(5小時才能滴完),其血藥濃度低,所用抗生素得量與①與②相同,由于藥物進入體內得速度慢,其血藥濃度峰值常低于細菌得MIC?！铴?內酰胺類得合理用法:將1-2g藥物加在100ml溶液內靜滴30-60分鐘,由于其半衰期短(1-2小時),應一日多次給藥、一日一次給藥不能充分發(fā)揮其藥效,反會導致細菌耐藥。18抗生素預防用藥得劑量？預防手術部位感染:一般治療量即可抗生素預防用藥得療程多長？★擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素,如使用也不應超過24h★手術后連續(xù)用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果。248例開放性骨折隨機雙盲研究(Dellinger、ArchSurg,1988,123:339)表明,用藥5天并不比單次用藥好美國感染病協會2004年公布得預防手術感染指南[ClinInfectDis,2004,38(12):1706-1715]提出兩項重要建議:★抗生素必須在手術開始之前1小時內給予★必須在手術結束24小時后停止抗生素得預防性使用★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物,可用到手術后24h～48h?！飮乐匚廴净蛞延懈腥菊?Ⅲ類切口),手術后應繼續(xù)以治療為目得使用抗生素,不作為預防用藥,也不受預防用藥得時間限制。圍手術期用藥時機評價——術后抗菌藥物應短程使用,總得預防用藥時間不超過24小時,個別情況可延長至48小時。擇期手術術前用藥一次,術后一般無須繼續(xù)使用抗菌藥物,或視情況術后再使用1～2次,不超過24小時術后連續(xù)用藥數次或數天甚至直到拆線無必要,并不能提高預防效果術后持續(xù)預防用藥直至拔除引流管得方法,未被證實有益,因此就是不合理得器官移植術后用藥可適當延長嚴重污染手術術后應繼續(xù)以治療為目得使用抗生素,故不作為預防用藥評價24短時間預防性應用抗生素得優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導產生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經濟負擔★可以選用單價較高但效果較好得抗生素★減少護理工作量引流問題★可放可不放得引流物盡量不放★能用密閉式引流得不用開放式引流★不起作用得引流盡早拔除★長時間放置引流物不就是持續(xù)應用預防性抗菌藥物得指征主要存在以下問題:1、選藥不合理或過高。

922874內固定術,因青霉素過敏,使用依替米星預防,選藥不合理。

922626內固定切除術,因頭孢呋辛過敏,使用左氧氟沙星預防,選藥不合理。

923232

內固定取出術,磺芐西林預防,術前未用術后用,且選藥不合理。

2、給藥時機不正確。

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關節(jié)置換術。手術時間15:55—18:15,使用萬古霉素預防,15:10給藥。萬古霉素給藥應在術前1小時,萬古霉