ICU容量負(fù)荷監(jiān)測和評估

ICU容量負(fù)荷監(jiān)測和評估多普勒超聲技術(shù)(經(jīng)胸、經(jīng)氣管、經(jīng)食道)經(jīng)氣管(TTE)及經(jīng)食道(TEE)超聲心動圖通過連續(xù)動態(tài)觀察左心室短軸得變化,可計算左心室容量變化屬無創(chuàng)檢查,反復(fù)床邊檢查,連續(xù)測定左心室舒張末期容量,并與其她指標(biāo)同步觀測,還可判斷心臟功能狀態(tài)。心室容積測量機(jī)理受檢者取左側(cè)臥位,連接肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖、首先使用S4探頭進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查,并于心尖位置采用雙平面Simpson法測量左心室收縮末期(ESV)和舒張末期容積(EDV),獲得左心室整體射血分?jǐn)?shù)(GEF)多普勒超聲技術(shù)經(jīng)食道超聲對下腔靜脈在容量負(fù)荷后得塌陷程度進(jìn)行測量可以預(yù)測ICU病人得前負(fù)荷狀況;同樣下腔靜脈有相似得情況。研究表明有90-100%敏感性和特異性。(臨床要區(qū)分液體負(fù)荷反應(yīng)與液體復(fù)蘇區(qū)別)Vieillard-BaronA,CherguiK,RabillerA,etal、IntensiveCareMed2004;30:1734—1739、BarbierC,LoubieresY,SchmitC,etal、IntensiveCareMed2004;30:1740—1746、PinskyMR、IntensiveCareMed2004;30:1008—1010、同位素掃描與心室造影術(shù)同位素掃描與心室造影術(shù),雖準(zhǔn)確度高,但設(shè)備復(fù)雜,有一定損傷性,不能多次重復(fù),且右室與右房、肺動脈影像學(xué)上有部分重疊,測量射血分?jǐn)?shù),室壁運動等較困難,故臨床監(jiān)測不切實際。同位素掃描采用生理信號多門電路技術(shù),用受檢者自身得心電圖R波和R-R間期內(nèi)間隔相等得時間段為信號觸發(fā)啟動照相機(jī),從而獲得一個心動周期內(nèi)心室得系列影像。

縮寫意義中文名正常值EDV舒張末體積反映收縮前負(fù)荷得大小88、5±31、6(ml/m2)ESV收縮末體積反映心室收縮功能36、5±18、7(ml/m2)SV

每搏體積反映心室每搏射血效果心室每搏量占EDV得百分比>50％EF射血分?jǐn)?shù)反映心室每搏射血效率各種功能參數(shù)得意義和正常值:心室造影Simpson’sruleSimpson’sruleΔx=(3-2)/4=0、25y0=f(a)=f(2)=1/(2+1)=0、3333333y1=f(a+Δx)=f(2、25)=1/(2、25+1)=0、3076923y2=f(a+2Δx)=f(2、5)=1/(2、5+1)=0、2857142y3=f(a+3Δx)=f(2、75)=1/(2、75+1)=0、2666667y4=f(b)=f(3)=1/(3+1)=0、25阻抗心動描記法(ICG)如圖所示,將四對電極片放在病人頸部和胸部得兩側(cè)。ICG儀器發(fā)射電信號并測量電流通過病人胸部得阻抗(電阻),絕大多數(shù)得電信號通過主動脈傳導(dǎo)。隨著每一次心跳,主動脈內(nèi)血液得容量和血流速度發(fā)生變化,導(dǎo)致血流得電阻發(fā)生變化,產(chǎn)生如圖2所示得特有得ICG波形。CardioDynamics公司制造了ICG監(jiān)測儀,她利用復(fù)雜、獨有得ZMARCTM算法處理ECG、ICG和dZ/dt波形來測量和計算關(guān)鍵參數(shù)。阻抗心動描記法(ICG)大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點阻抗心動描記法(ICG)PICCO法心臟舒張末期容量測定-基本原理心臟和肺可看成就是由一系列序貫而獨立得容積腔組成,股動脈導(dǎo)管檢測到得熱稀釋曲線可看成就是每個容積腔稀釋曲線得組合,稀釋曲線中最長衰變曲線對應(yīng)得就是其中最大得容積腔。PiCCO

plussetupCentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13、0316、28

TB37、0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3、24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PICCO法心臟舒張末期容量測定將熱稀釋曲線取對數(shù)后進(jìn)行標(biāo)記,可得到稀釋曲線得指數(shù)波形下降時間(DSt)。由于肺血管和血管外容積腔顯著大于其她容積腔,根據(jù)公式:CO×DSt=從注射位置到測量位置得最大容積腔得容積量,可得:CO×DSt(熱稀釋指示劑)=PBV+EVLW,由公式(1)可知:CO×MTt(熱稀釋指示劑)=ITTV,可得:CO×(MTt—DSt)(熱稀釋指示劑)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDVITBV和EVLW得計算ITBV和GEDV之差值為PBV,兩者之間有著較好得相關(guān)性,通過分析可計算出ITBVSakka等將57例患者得GEDV(由單指示劑熱稀釋法測得)和ITBV(由雙指示劑稀釋法測得)進(jìn)行分析得出方程:ITBV=1、25×GEDV-28、4ml根據(jù)ITTV=ITBV+EVLW,得出:EVLW=ITTV-ITBVRelationshipbetweenITBVTDandGEDVSTSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000GEDVvs、ITBVin57intensivecarepatientsITBV=1、25*GEDV–28、4[ml]r=0、96ITBVTD(ml)GEDVST(ml)ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV=1、25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWCalculationofvolumesCI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4、5>10

V+!Cattemporary750-850>5、5<10<10

Cat>4、5>3、0<3、0>10

CatV-temporary750-850>5、5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850<850>850<10

OK!>10

V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsDecisiontreeforhemodynamic/volumetricmonitoring右心室容量測定-改良肺動脈導(dǎo)管法導(dǎo)管熱敏電阻響應(yīng)時間由原來300ms縮短為50ms,這一快速反應(yīng)加上心內(nèi)電極檢測ECGR波,就可實現(xiàn)測定每搏血溫變化,根據(jù)溫度稀釋曲線斜率計算出右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)。直接和連續(xù)測定RVEF,意義在于根據(jù)公式計算出右心室舒張末容量(RVEDV):EDV=SV／EFRVEDV臨床意義RVEDV正常100～160ml。RVEDVI正常60～100ml／m2。RVEDV正常值為臨床醫(yī)生提供一個參考點,每個病人必須個體化,對于危重病人,最佳值可能并非處于正常范圍EDV,而就是可產(chǎn)生最適SV得前負(fù)荷或容量。RVESV正常50～100ml。影響ESV得主要因素包括后負(fù)荷和收縮力,當(dāng)右室得后負(fù)荷急劇增加或收縮力降低,心室不能有效泵血,ESV增加。EDV與SV得關(guān)系Frank-Starling關(guān)系(見圖)。在曲線得上升支,EDV得增加引起SV得增加,當(dāng)SV增加時,EF可能升高或保持不變(圖1中點A,B和C)。在接近曲線得平臺部分,雖然EDV得增加也引起SV得升高,但就是SV得增加與EDV得增加不成比例,EF反而下降(圖1中點C和D)。在曲線得平臺部分,EDV得增加已不會引起SV得增加,隨著EDV得增加,EF有較大得下降(圖1中點D和E)。各種測定全血容量得方法示蹤劑法-基本原理放射性同位素125I作為示蹤劑標(biāo)記人體白蛋白并按一定劑量注入血管內(nèi),待血管內(nèi)分布均勻后抽取血樣測量血漿放射活性,與體外對照液進(jìn)行比較,根據(jù)稀釋程度計算血漿容量示蹤劑法-計算公式1計算公式為PV=AVD/SA為標(biāo)準(zhǔn)對照液得放射活性,V為注入血管得標(biāo)記白蛋白體積(一般取1ml),D為標(biāo)準(zhǔn)對照液得稀釋倍數(shù),S為血漿樣本得放射活性。示蹤劑法-計算公式2全血容量(BV)BV=血漿容量/血漿比容=PV/(1-f×HCT)血漿比容就是由f以及外周靜脈HCT求得,f為全身紅細(xì)胞比容與外周靜脈血細(xì)胞比容之比,由于外周靜脈HCT較全身HCT略高,故f通常<1、0,f值男性0、90左右,女性通常0、864與其她示蹤劑法比較131I法:缺點半衰期短且不穩(wěn)定,測量產(chǎn)生得偏差較大125I得半衰期為60天,較為穩(wěn)定

51Cr及99mTc法:放射性51Cr或99mTc標(biāo)記紅細(xì)胞作為示蹤劑,測得紅細(xì)胞容量(RCV),進(jìn)而根據(jù)HCT求得全血容量。血容量較為準(zhǔn)確,需事先提取測試對象紅細(xì)胞孵育標(biāo)記,耗時長,過程較復(fù)雜。與其她示蹤劑法得比較一氧化碳法:利用CO與HB得高親和力,吸入少量CO后測定血中HBCO濃度來計算血容量。缺點操作復(fù)雜、耗時長而且準(zhǔn)確性不高,由于CO存在毒性,很難為病人接受染料法:利用染料(多數(shù)使用吲哚綠)作為示蹤劑注入血管,根據(jù)稀釋原理測得血容量。快速、準(zhǔn)確,注入血管后含有特殊顏色不易為病人接受。羥乙基淀粉(BV-HEAS)直接測定經(jīng)羥乙基淀粉濃度不僅方法煩瑣,且重復(fù)性差,在酸性和加熱條件下,羥乙基淀粉可完全水解成葡萄糖,且葡萄糖和羥乙基淀粉得濃度成一定比例。根據(jù)注射羥乙基淀粉前后血漿中酸解后葡萄糖濃度差,即可推算出血漿容量。羥乙基淀粉(BV-HEAS)-計算公式用β-葡萄糖分光光度計測定上清液中葡萄糖得濃度BV=3082*HEASV(ml)/Δ葡萄糖/(1-Hct)判斷血容量得臨床壓力指標(biāo)中心靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)中心靜脈壓(CVP)CVP反映循環(huán)血容量和心功能綜合指標(biāo)。一般認(rèn)為在右心功能正常得情況下,CVP得變化對判斷血容量就是否充足非?？煽?。CVP下降,血容量不足,反之則血容量增加。中心靜脈壓(CVP)-影響因素增加機(jī)械通氣壓力較高時,胸肺部手術(shù)后用固定帶固定后大量腹水得患者,胸腔負(fù)壓顯著下降,CVP可明顯升高心包積液、三尖瓣返流也可引起CVP得升高減少機(jī)械通氣壓力不足急性左心功能不全急性肺組織病變大氣道阻塞等導(dǎo)致呼吸增強(qiáng)、增快時,胸腔負(fù)壓顯著升高,CVP可明顯下降CVP-影響因素急性肺水腫患者,由于呼吸得代償作用,CVP多出現(xiàn)下降而不就是升高;機(jī)械通氣得患者,呼氣末正壓(PEEP)對CVP得影響無確定得關(guān)系,隨肺組織和胸廓(包括膈肌)順應(yīng)性等因素得變化而變化。肺楔嵌壓(PCWP)常用來反映左心室得充盈量,判斷有無左心功能不全。因肺毛細(xì)血管和肺靜脈受肺泡內(nèi)壓和間質(zhì)負(fù)壓得影響較大,故與CVP相似,其大小顯著受呼吸增強(qiáng)和機(jī)械通氣壓力等因素得影響。PCWP-臨床指標(biāo)得局限性PAWP與左房壓(LAP)、左室舒張壓(LVEDP)相近似,當(dāng)肺與二尖瓣無病變時,監(jiān)測PAWP可準(zhǔn)確反映左心室前負(fù)荷,以評價左心室功能各種功能性血流動力測定機(jī)械通氣狀況動脈收縮壓得變化(SPV);Dup和Ddown脈氧波隨呼吸變化心搏指數(shù)變異(SVV)動脈血流速度變異度(多普勒技術(shù))容量負(fù)荷步驟法下肢抬高法自主呼吸狀況容量負(fù)荷步驟法下肢抬高法ArterialPulseContourAnalysist[s]P[mmHg]脈搏波得組成1收縮期峰壓PSP:收縮期峰壓反映左心室最高得收縮壓,在主動脈開放后于波形上看到得尖銳得上升支,代表血流從心室射入動脈系統(tǒng)脈搏波得組成2重搏切跡由于主動脈內(nèi)壓力高于心室,血流試圖返流達(dá)到平衡,這導(dǎo)致主動脈瓣得關(guān)閉,波形曲線上表示為一個重搏切跡,標(biāo)志著收縮期結(jié)束和舒張期得開始。脈搏波得組成3舒張壓:該值與血管得彈性和全身血管得緊張度有關(guān)。舒張壓和舒張時間也有關(guān)系。當(dāng)心率加快時,舒張時間縮短,血液來不及進(jìn)入遠(yuǎn)端得分支,導(dǎo)致舒張壓升高。舒張期壓力衰減也稱為下降支。脈搏波得組成4搏前切跡

在心室收縮得等容收縮期,在主動脈開放前,可見到一個收縮前壓力得上升,稱搏前切跡。這種波形在大動脈壓檢測或某些病理狀態(tài)下可以見到收縮壓變化(SPV)-基本原理一次機(jī)械通氣時,收縮壓得最大值與最小值差值作為反應(yīng)前負(fù)荷敏感指標(biāo)以呼氣末7-12秒得呼吸暫停時動脈收縮壓未標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)上述理論,機(jī)械通氣時可將SPV分為Dup和Ddown收縮壓變化SPV臨床意義在麻醉和鎮(zhèn)靜狀況下,Dup和Ddown得正常值分別為2-4mmHg和8-10mmHg。低血容量時,機(jī)械通氣可明顯降低前負(fù)荷,使SPV和dDown變大,dDown可達(dá)20mmHg血容量充足得情況下,dDown減少,高血容量或者充血性心力衰竭時上述改變不再出現(xiàn)動脈血流速度變異度采用食道Doppler技術(shù)監(jiān)測升主動脈血流速度得變異度作為液體治療反應(yīng)性指標(biāo)MonnetX,RienzoM,OsmanD,etal、EsophagealDopplermonitoringpredictsfluidresponsivenessincriticallyillventilatedpatients、IntensiveCareMed2005;31:1195–1201、降主動脈血流速度得變異度作為液體治療反應(yīng)性得指標(biāo)FeisselM,MichardF,ManginI,etal、Respiratorychangesinaorticbloodvelocityasanindicatoroffluidresponsivenessinventilatedpatientswithsepticshock、Chest2001;119:867–873脈氧波隨呼吸變化意義與動脈波形類似,根據(jù)呼吸暫停時信號高度,將脈搏氧波形變化(SPVplet)分成上升幅度(DUPplet)和下降幅度(DDownplet)兩部分,其大小可以用呼吸暫停時得信號高度百分比來表示。臨床意義與動脈波形一致PreismanS,KoganS,BerkenstadtH,etalBrJAnaesth2005;95:746–755、HoferCK,MullerSM,FurrerL,etal、coronaryarterybypassgrafting、Chest2005;128:848–854、SVV(每搏指數(shù)變異)一次機(jī)械通氣時,心搏指數(shù)得最大值與最小值作為反應(yīng)前負(fù)荷得敏感以呼氣末7-12秒得呼吸暫