甲狀腺病人的護(hù)理

甲狀腺病人的護(hù)理甲狀腺病人的護(hù)理甲狀腺病人的護(hù)理授課序號(hào)1０學(xué)時(shí)3授課類型理論課題頸部疾病病人得護(hù)理教學(xué)目標(biāo)掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥得護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科處理得術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理掌握甲狀腺功能亢進(jìn)癥外科處理得并發(fā)癥得防治理解甲狀腺功能亢進(jìn)癥得身心狀況理解甲狀腺腫瘤得臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)了解常見頸部腫塊得特點(diǎn)重點(diǎn)、難點(diǎn)甲狀腺腫瘤得身心狀況、甲狀腺功能亢進(jìn)癥得術(shù)前藥物準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥得護(hù)理(重點(diǎn))甲狀腺功能亢進(jìn)癥得術(shù)后并發(fā)癥得護(hù)理(難點(diǎn))學(xué)設(shè)想及安排一、甲狀腺功能亢進(jìn)得臨床表現(xiàn)和診斷及處理原則20分鐘二、甲狀腺疾病病人手術(shù)前后得護(hù)理措施分析法解釋護(hù)理問題,展開護(hù)理目標(biāo),5分鐘詳細(xì)解釋手術(shù)前后得護(hù)理措施,圖示法講授,30分鐘課后分析頸部外科護(hù)理一、甲狀腺得解剖和生理概要分兩葉,位于甲狀軟骨下方氣管兩旁,中以峽部連接。成人重約3０ｇ。兩層被膜包裹:內(nèi)層被膜為甲狀腺固有膜,外層被膜又稱甲狀腺外科被膜,較厚。在被膜間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺。手術(shù)分離甲狀腺時(shí),在此兩層被膜之間。甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上;又借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)得懸韌帶懸吊于環(huán)狀軟骨上。因此,在做吞咽動(dòng)作時(shí),甲狀腺亦隨之上、下移動(dòng)。甲狀腺上動(dòng)脈就就是頸外動(dòng)脈得第一支,甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈。甲狀腺上、下動(dòng)脈之間有廣泛得吻合;故在手術(shù)中將甲狀腺上、下動(dòng)脈全部結(jié)扎,也不會(huì)發(fā)生缺血。甲狀腺靜脈有上、中、下靜脈干;上干伴行甲狀腺上動(dòng)脈,導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈;中干常單行,橫過頸總動(dòng)脈得前方,導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈;下干數(shù)目較多,在氣管前導(dǎo)致無名靜脈。淋巴匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列得頸深淋巴結(jié)。喉返神經(jīng):支配聲帶運(yùn)動(dòng),來自迷走神經(jīng),行于氣管食管溝內(nèi),上行至甲狀腺葉得背面,交錯(cuò)于甲狀腺下動(dòng)脈得分支之間。喉上神經(jīng):起自迷走神經(jīng),分內(nèi)、外兩支,內(nèi)支為感覺支,分布于喉粘膜;外支為運(yùn)動(dòng)支,與甲狀腺上動(dòng)脈貼近,下行分布至環(huán)甲肌、使聲帶緊張。手術(shù)中處理甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí),應(yīng)避免損傷喉上及喉返神經(jīng)。甲狀腺功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素(T3,T4)甲狀腺素作用:參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)促進(jìn)三大物質(zhì)分解,加快細(xì)胞利用氧促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化影響體內(nèi)水得代謝甲狀腺功能活動(dòng)得調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)→下丘腦→垂體前葉→促甲狀腺激素(TSH)→甲狀腺→合成、分泌T3,T4二、單純性甲狀腺腫病因:缺碘(地方性甲狀腺腫endｅmiｃgｏiteｒ)甲狀腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期、身體得代謝旺盛(生理性甲狀腺腫)甲狀腺素合成和分泌障礙:某些食物和藥物病理:彌漫性甲狀腺腫→結(jié)節(jié)性甲狀腺腫→囊腫、纖維化、鈣化形態(tài):彌慢性和結(jié)節(jié)性有惡變可能。臨床表現(xiàn)女性,甲狀腺功能和BMＲ正常(除外繼發(fā)甲亢),早期彌漫性腫大,隨吞咽上下移動(dòng)。捫及結(jié)節(jié);囊腫樣變可并發(fā)囊內(nèi)出血,結(jié)節(jié)可在短期內(nèi)迅速增大。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫癥狀。壓迫:氣管、食管、頸深部大靜脈、喉返神經(jīng)、頸部交感神經(jīng)節(jié)(Horner綜合征)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,可繼發(fā)甲亢,也可惡變。診斷高原山區(qū)缺碘地帶放射性核素(1３1I或９9mTc)顯像B超頸部X線檢查細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)預(yù)防:每10~20kg食鹽加碘化鉀或碘化鈉1、０g。肌肉注射碘油。海帶、紫菜。治療:生理性甲狀腺腫:海帶、紫菜等。20歲以下彌漫單純性甲狀腺腫:小量甲狀腺素。甲狀腺腫大部切除術(shù)適應(yīng)癥:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)亢進(jìn)、惡變壓迫氣管、食管、喉返或交感神經(jīng)節(jié)引起癥狀。胸骨后甲狀腺腫。巨大甲狀腺腫。甲狀腺功能亢進(jìn)癥得外科治療甲狀腺功能亢進(jìn)(hｙperthyroidism)類型原發(fā)性甲亢(又稱Graｖｅ病):最常見,２0-4０歲女性,甲狀腺?gòu)浡阅[大,眼球突出,又稱“突眼性甲狀腺腫”;繼發(fā)性甲亢:40歲以上,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出;高功能腺瘤:無眼球突出,單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。病因:原發(fā)性甲亢就就是一種自身免疫性疾病,淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IgＧ:長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)、甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSＩ)→抑制垂體前葉分泌促甲狀腺激素(TSH)并與ＴSＨ受體結(jié)合→甲狀腺→分泌大量Ｔ3,T4病理:腺體內(nèi)血管增多,淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),濾泡壁細(xì)胞高柱狀增生,突入濾泡腔內(nèi)呈乳頭狀,濾泡腔內(nèi)膠體減少。甲亢臨床表現(xiàn)局部:彌漫性腫大或腫塊;震顫,雜音交感亢進(jìn):多語,性情急躁,容易激動(dòng)失眠,雙手細(xì)顫,怕熱多汗眼征:Ｇrａve病眼球突出、眼裂增寬心血管:心悸,脈率加快,1００次／分以上,脈壓差加大代謝:食欲亢進(jìn)但消瘦,體重減輕;其她:停經(jīng)、陽萎;腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腹瀉;脛前粘液性水腫甲亢得特殊檢查基礎(chǔ)代謝率(BMR):BMR=(脈率＋脈壓)-1１1(注意檢測(cè)環(huán)境)正常:±1０%輕度:+20~３０％中度:+30％~60重度:>60%甲狀腺攝131Ｉ率:正常:2４小時(shí):30~40％甲亢:2小時(shí)＞25%,２４小時(shí)>5０%血清T3和T４:甲亢:Ｔ３>正常4倍T4>正常2、5倍處理原則手術(shù)適應(yīng)證中度以上得原發(fā)性甲亢;?繼發(fā)性甲亢者;?高功能性腺瘤;腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫;?有惡變可能者;藥物或放射碘復(fù)發(fā),或產(chǎn)生毒性反應(yīng)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或其她嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù);晚期待分娩后再手術(shù)。甲狀腺次全切除術(shù)要點(diǎn)麻醉:局部麻醉,氣管內(nèi)麻醉。術(shù)前評(píng)估１、健康史2、身體狀況:飲食情況、局部癥狀、全身表現(xiàn)及輔助檢查情況。術(shù)后評(píng)估1、麻醉方式、手術(shù)種類、術(shù)中情況2、術(shù)后病情:生命體征、切口敷料和引流情況、并發(fā)癥表現(xiàn)。３、心理狀況4、預(yù)后判斷護(hù)理診斷1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量2、心輸出量減少3、自我形象紊亂４、清理呼吸道無效5、焦慮6、潛在得并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)1、病人情緒穩(wěn)定２、疼痛得到有效控制3、營(yíng)養(yǎng)狀況改善４、保持呼吸道通暢5、術(shù)后生命體征平穩(wěn)術(shù)前護(hù)理措施１、完善術(shù)前各項(xiàng)檢查。２、甲亢病人得藥物準(zhǔn)備3、心理支持4、飲食護(hù)理5、藥物護(hù)理其她護(hù)理目得:降低基礎(chǔ)代謝率。常用得藥物種類:主要為碘劑、硫脲類。硫脲類:降低甲狀腺素得合成。碘劑:抑制甲狀腺素得釋放,減少甲狀腺血流,使腺體充血減少,縮小、變硬。方法:①先用硫脲類藥物,甲亢控制后停藥,單獨(dú)服用碘劑1-2周;②服用碘劑2－３周后甲亢癥狀基本控制后手術(shù);服用2周后若癥狀改善不明顯,加服硫脲類藥物使甲亢癥狀控制后停藥,繼續(xù)服單獨(dú)服用碘劑１-2周后手術(shù)。術(shù)后護(hù)理措施１、體位和引流護(hù)理2、病情觀察:生命體征、傷口滲血情況、引流情況、及并發(fā)癥得觀察與護(hù)理。3、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉4、飲食與營(yíng)養(yǎng)5、特殊藥物得應(yīng)用６、術(shù)后主要并發(fā)癥＝1\*ＧB２⑴術(shù)后呼吸困難和窒息最危急,術(shù)后48h內(nèi)。原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管②喉頭水腫③術(shù)后氣管軟化④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷⑤痰液阻塞臨床表現(xiàn):進(jìn)行性呼吸困難、煩燥、發(fā)紺以至窒息。如因出血所致,尚有頸部腫脹,引流口滲出鮮血等。處理:立即床旁拆除縫線,敞開傷口,去除血腫;靜滴氫化可得松１0０-2００mg;如仍無改善,應(yīng)立即做氣管切開或氣管插管,并吸氧。=２\*GＢ2⑵喉返神經(jīng)損傷原因:手術(shù)直接損傷,如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度;少數(shù)血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫扎,損傷就就是永久性得,挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時(shí)性,經(jīng)針刺、理療可在3～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。一側(cè)損傷可由聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)。兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)發(fā)生兩側(cè)聲帶得麻痹,引起失音或呼吸困難,需氣管切開。=3\*GB2⑶、喉上神經(jīng)損傷多由于結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí),離開腺體上極較遠(yuǎn),未仔細(xì)分離,連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。損傷喉上神經(jīng)外支,會(huì)使環(huán)甲肌癱瘓,引起聲帶松弛,音調(diào)低沉。損傷喉上神經(jīng)得內(nèi)支,由于喉粘膜得感覺喪失,患者失去喉部得反射性咳嗽,進(jìn)食時(shí),特別就就是飲水時(shí),就可引起誤咽而嗆咳。一般經(jīng)針刺、理療等可自行恢復(fù)。＝４\*GB2⑷、手足搐搦?甲狀旁腺被誤切,挫傷或血供不足。術(shù)后1~2日。輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感;重者面肌和手足搐搦。嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣,可窒息而死。間歇期神經(jīng)肌肉得應(yīng)激性增高,耳前叩擊面神經(jīng),顏面肌肉發(fā)生短促得痙攣(chｒosteｋ征)。用力壓迫上臂神經(jīng),引起手得搐搦(Tｒoｕsseau征)。血鈣多降低,血磷則上升。治療:發(fā)作時(shí)立即靜注1０％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20毫升。口服鈣劑同時(shí)加用維生素Ｄ2。最有效得方法就就是口服二氫速變固醇(AT10)油劑,可提高血鈣,從而降低神經(jīng)、肌肉得應(yīng)激性。同種異體甲狀旁腺移植,但不持久。=5\＊GＢ２⑸甲狀腺危象原因:術(shù)前準(zhǔn)備不充分,腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足。表現(xiàn):術(shù)后12～3６ｈ內(nèi)高熱,脈快弱(＞12０次/分),煩燥、譫妄,昏迷,常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。治療:①?gòu)?fù)方碘3～5ml口服,緊急時(shí)可用10％碘化鈉５～１0ml加入10％GS50０ml中靜滴。②腎上腺素能阻滯劑,利血平2mｇim,q6h。心得安5mg,加入５％ＧS100mｌ靜滴。③氫化可得松,200～400ｍg/ｄ,分次靜滴。④鎮(zhèn)靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號(hào)半量,ｉｍq８h。⑤降溫:配合冬眠物物理降溫,體溫3７℃。⑥靜滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃制劑,有肺水腫給速尿。6、術(shù)后復(fù)發(fā)原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉;或切除得腺體不夠,至殘留得腺體過多,或甲狀腺下動(dòng)脈未予結(jié)扎等。治療:復(fù)發(fā)再手術(shù)困難。復(fù)發(fā)甲亢,一般以非手術(shù)治療為主。7、甲狀腺功能減退由于腺體切除過多所引起。表現(xiàn):輕重不等得粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫,面部尤甚,按之不留凹痕,皮膚干燥,毛發(fā)疏落,患者常感疲乏,性情淡漠,智力較遲鈍,動(dòng)作緩慢,性欲減退。此外,脈率慢、體溫低、基礎(chǔ)代謝率降低。治療:長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑或甲狀腺素。第二節(jié)甲狀腺腫瘤病人得護(hù)理甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤(ｔhyroidadeｎｏma)特點(diǎn):包膜,多40歲以下女性,就就是最常見得甲狀腺良性腫瘤,分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現(xiàn):無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊,生長(zhǎng)緩慢,無壓痛,隨吞咽上下活動(dòng)。囊內(nèi)出血,短期增大并脹痛。少數(shù)高功能腺瘤。繼發(fā)甲亢2０％,惡變率1０％。體檢:單發(fā)腫塊,圓形或橢圓形輔助檢查131I掃描:溫結(jié)節(jié),囊性變時(shí)冷結(jié)節(jié)B超:單個(gè)實(shí)質(zhì)均勻,邊界清晰結(jié)節(jié)。治療:盡早手術(shù)切除常規(guī)送檢。甲狀腺癌病理類型:乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌臨床表現(xiàn):家庭史,癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素頑固性腹瀉、心悸、面色潮紅和低鈣。晚期:侵犯食管,氣管,喉返神經(jīng),頸交感神經(jīng)頸淋巴結(jié)腫大、硬、固定。無意中或普查發(fā)現(xiàn)頸部腫塊,增長(zhǎng)較快。壓迫癥狀:壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管而產(chǎn)生聲音嘶啞,呼吸困難或吞咽困難,如壓迫頸交感神經(jīng),可產(chǎn)生Hｏrnｅr綜合征(表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷、同側(cè)頭面部無汗等)體檢:腫塊質(zhì)硬、高低不平,吞咽上下移動(dòng)度低,頸部淋巴結(jié)腫大,質(zhì)硬輔助檢查1３１Ｉ掃描:冷結(jié)節(jié)、細(xì)針穿刺涂片、B超X線治療:未分化癌用放療,其余均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù),并頸淋巴