上消化道出血的程序處理

上消化道出血的程序處理臨床表現(xiàn):

特殊表現(xiàn):

1、嘔血(hematemesis):嘔出血液或咖啡色胃內(nèi)容物。但需排除咯血和假性嘔血。2、黑便(melena):排出黑色發(fā)亮得柏油樣大便,提示出血量在50ml以上。應(yīng)排除藥物(鐵劑、鉍劑等)或食物(血、肝等)影響。3、血便4、隱血便:糞便顏色無(wú)明顯異常。經(jīng)特殊方法(隱血試驗(yàn))可證實(shí)其中含有血液。9/6/20242UGIB一般表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便。幽門以上病變出血常嘔血,嘔血者多伴黑便,黑便者可無(wú)嘔血。空回腸出血常表現(xiàn)為黑便。當(dāng)UGIB速度快、出血量大,也可便血,患者可休克。

9/6/20243一般失血表現(xiàn)1、急性周圍循環(huán)衰竭:頭昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、暈厥、血壓下降、甚至休克。2、急性失血后貧血:面色蒼白、心動(dòng)過(guò)速、四肢無(wú)力等。但出血24小時(shí)后,外周血和細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積才下降。

9/6/20244二、估計(jì)出血嚴(yán)重性并作出相應(yīng)處理估計(jì)血流動(dòng)力學(xué)狀況臥位時(shí)收縮壓<11、9Kpa,Hr>120次/min,估計(jì)血容量喪失25%。須取頭低足高位,建立兩條靜脈補(bǔ)液通道,快速補(bǔ)液擴(kuò)容;吸氧。仰臥位時(shí)血壓正常,直立后收縮壓<11、9Kpa,估計(jì)血容量至少喪失15%20%;改變體位后血壓變化幅度逾1、3Kpa和(或)Hr>120次/min,提示血容量喪失10%15%。處理同前。9/6/20245

估計(jì)有無(wú)活動(dòng)性出血就診時(shí)活動(dòng)性出血者預(yù)后不良,病死率高23倍。提示活動(dòng)性出血指征:①繼續(xù)嘔血;②便血,特別就是有較大新鮮血塊;③胃管抽吸到鮮血或咖啡色胃內(nèi)容物;④內(nèi)鏡下觀察到活動(dòng)性出血。估計(jì)患者基礎(chǔ)健康狀況了解有無(wú)糖尿病,慢性心、肺、肝、腎、腦血管疾患,血液病等。

9/6/20246三、獲取現(xiàn)病史、既往史、體檢及實(shí)驗(yàn)室資料包括此次消化道出血得特點(diǎn)、誘因,本人及家族消化道疾病史(消化道潰瘍、腫瘤、及血管發(fā)育不良等),以往放射學(xué)、內(nèi)鏡、手術(shù)證實(shí)得胃腸道病史。靜脈補(bǔ)液前留取血標(biāo)本,測(cè)血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、血清電解質(zhì)、血型、血交叉和肝腎功能試驗(yàn)等。留置胃管。9/6/20247四、止血得經(jīng)驗(yàn)性治療1、一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶(立止血)肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸(PAMBA)靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射9/6/202482、門靜脈高壓相關(guān)性出血得治療——降低門脈壓血管加壓素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物3、非門靜脈相關(guān)性出血得治療——提高胃內(nèi)pH值H2RAPPIs9/6/20249五、病因診斷—緊急內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證:原則上急性上消化道出血患者應(yīng)接受緊急內(nèi)鏡檢查。主要指征為高度懷疑EUB、不明原因得再出血、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大得術(shù)前檢查以及休克、體位性生命指征改變、輸血量大、HCT<30%得患者(須在糾正后進(jìn)行)。9/6/20241011大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流禁忌證:AMI、室性心律失常、嚴(yán)重得慢性肺病、血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定(以上為相對(duì)禁忌),患者不合作或拒絕、急腹癥、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾患尚未得到有效處理則為絕對(duì)禁忌證。約95%顯性出血患者可經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確病因。緊急內(nèi)鏡檢查得并發(fā)癥并不高于一般內(nèi)鏡檢查。

9/6/202412內(nèi)鏡下估計(jì)出血持續(xù)或再出血得危險(xiǎn)性

內(nèi)鏡所見出血危險(xiǎn)性(%)食管靜脈曲張出血50~60消化性潰瘍活動(dòng)性滲血、滴血或噴血75~85

可見非出血性得血管50紅色或黑色斑5~10

潰瘍底部清潔0~1

9/6/202413六、決定性治療1、藥物治療2、內(nèi)鏡治療前提:全身綜合治療,生命體征平穩(wěn),神志清醒,能夠合作;操作醫(yī)生內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟。方法:非門靜脈高壓性出血

物理學(xué)方法:(1)壓迫法;(2)鉗夾法;(3)電凝法;(4)微波法;(4)熱凝探頭法;(5)激光法等。9/6/202414化學(xué)方法:(1)注射乙醇;(2)注射高滲鹽水;(3)注射去甲腎上腺素生理鹽水;(4)噴灑凝血或縮血管藥(如凝血酶、去甲腎上腺素、孟氏液等);(5)噴灑中藥(如復(fù)方五倍子液、阿膠、白芨、三七等);(6)局部保護(hù)劑(如硫糖鋁混懸劑);(7)注射硬化劑。9/6/202415食管胃底靜脈曲張出血:(1)硬化治療;(2)套扎治療;(3)注射組織膠。9/6/2024163、介入治療(1)選擇性動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注術(shù);(2)選擇性動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù);(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPSS)。4、外科手術(shù)治療9/6/202417七、預(yù)后與病死率有關(guān)得危險(xiǎn)因素:年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴(yán)重程度(血流動(dòng)力學(xué)后果及輸血量)、住院期間活動(dòng)出血或再出血、內(nèi)鏡所見(動(dòng)脈性噴血、EUB)等。9/6/202418伴隨疾病與消化道出血病死率得關(guān)系

伴隨疾病病死率(%)腎病29、4急性腎功能衰竭63、6肝病24、6黃疸42、4肺病22、6呼吸衰竭57、4心臟病12、5充血性心衰28、49/6/202419附:少見得上消化道出血病因(一)、西瓜胃(watermelonstomach;胃竇血管擴(kuò)張癥,gastricantralvascularectasia,GAVE)一般情況年齡:50~90歲,70歲左右居多。臨床表現(xiàn)黑便、隱血便、缺鐵性貧血。內(nèi)鏡特點(diǎn)位于胃竇,偶及近端,西瓜條紋(虎紋),平坦、略隆,向外輻射,自發(fā)出血。9/6/202420黏膜活檢小凹增生,黏膜固有層纖維肌