新生兒呼吸機臨床應用

新生兒呼吸機臨床應用原發(fā)疾病:順應性(肺和胸廓)阻力功能殘氣量就是否有并發(fā)癥:肺不張氣胸胸腔積液心功能PPHN就是否有醫(yī)源性因素:氣管插管大小插管位置插管阻塞鎮(zhèn)靜肌松藥應用機械通氣得指南⑴各種原因引起得呼吸衰竭:如肺部疾病,神經系統疾病,心血管疾病。⑵難治性低氧血癥:FiO2為0、8—1、0時PaO2<6、67—8kPa(50—60mmHg)。⑶反復呼吸暫停,重癥RDS等CPAP治療無效者。⑷嚴重呼吸性酸中毒:PaCO2>6、67—8、66kPa(50—65mmHg)。⑸全身性嚴重疾病:如心肺復蘇,多器官功能衰竭。⑹嚴重腦水腫,顱內高壓,過度通氣降低PaCO2,減輕腦水腫。機械通氣指征①在FiO2為0、6得情況下,PaO2<50mmHg或經皮血氧飽和度<85%(紫紺型先心病除外);②PaCO2>60~70mmHg伴pH值<7、25;③嚴重或常規(guī)治療無效得呼吸暫停。具備其中之一者。已確診為RDS者可適當放寬指征。

機械通氣相對禁忌癥機械通氣應用后易發(fā)生嚴重氣壓傷得,或可能因為機械呼吸而給原發(fā)病得治療帶來困難或不利影響得疾病如氣胸、肺大泡、皮下氣腫、氣道實質性異物未去除等。對于已有或預測易發(fā)生嚴重氣壓傷者可選用高頻通氣。怎樣進行調節(jié)

血氣分析就是客觀依據

定時:Q4h,好轉后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

臨時:上機前后,調節(jié)后,惡化時血氣分析結果分3類情況:

(1)上機后PO2、PCO2、PH恢復正常

示各項設定值適當,無需調動

等待下次定時血氣分析結果

如繼續(xù)好轉或穩(wěn)定

嘗試緩慢“降級”→撤機怎樣進行調節(jié)上機后PO2、PCO2、PH仍未正常

示機械通氣不足,逐漸“升級”

PO2低:選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEPI:E(PCV壓力控制型通氣)、FR(VCV容量控制型通氣)、EIP

PCO2高PH低:選升PIP(VT)、RR

或選降I:E、PEEP怎樣進行調節(jié)上機后PO2過高、PCO2低于正常

示通氣過度:逐漸“降級”

升或降:考慮各變數得安全性,設定值

升:首選安全度大,處于低設定值得

降:首選易出并發(fā)癥,處于高設定值得

怎樣進行調節(jié)一般每次調1項,必要時2～3項

輕癥低氧:選升I:E(PCV)、PEEP

重癥低氧:選升FiO2、PIP、RR

輕癥高碳酸:選降I:E、PEEP

重癥高碳酸:選升RR、PIP

低氧+高碳酸:選升RR、PIP、FiO2怎樣進行調節(jié)每次升級梯度:

PIP:2～3cmH2O

PEEP:1～2cmH2O

FiO2:0、05～0、1(必要時可加大)

RR:5b/min

TI、TE:0、2sec呼吸機得撤除病情改善,應漸“降級”,步驟如下

(1)首降PIP,2cmH2O/次直至30cmH2O

(2)降FiO2,0、05/次直至0、6

(3)降PIP,2cmH2O/次直至20cmH2O

降PEEP,1～2cmH2O/次直至4cmH2O

(4)降FiO2,0、05/次直至0、412大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流呼吸機得撤除5)降RR,5b/次,直至30b/min

(6)改SIMV,可加PSV或PAV

(7)降RR,5b/次,直至5～10b/min

(8)間斷置患兒于SPONT,可加PSV、VSV或PAV

(9)漸降、撤除PSV、VSV或PAV

(10)撤除CPAP(撤機),改氧療每次“降級”后10分鐘:血氣分析

繼續(xù)好轉:繼續(xù)降

保持穩(wěn)定:稍降或暫停降

血氣惡化:回升至上1次得設定值

撤機過程:短者數小時,長者數月

成功得機率與技巧有關熟練得技巧來源于正確得理論指導下得辛勤實踐RDS

初設參數常頻治療:PIP20-25cmH2O,PEEP5-6cmH2O。Vt4-6ml/kgTi0、3-0、4sec

早產兒PIP很少大于20cmH2O,

PaW>10cmH2O肺損傷發(fā)生率高,易導致BPD。足月兒PIP一般不大于25cmH2OFiO2達到60-80%,血氣仍差,可考慮換用高頻。目標血氣

pH7、25-7、35PaO250-70mmHgPaCO245-55mmHg慢性肺部疾病(BPD)RR20-40次/分;PEEP5-6cmH2O;PIP＜30cmH2OTi0、4-0、7秒Vt5-8ml/kg目標血氣PH7、25-7、3PO250-70mmHgPCO2<55mmHg胎糞吸入綜合征胎糞吸入RR40-60次/分;PEEP4-5cmH2O;Ti0、5-0、7秒或直接高頻IfgastrappingoccursincreaseTeto0、7-1、0secanddecreasePEEPto3-4cmH2O目標血氣PH7、3-7、4PO260-80mmHgPCO240-50mmHg持續(xù)肺動脈高壓(PPHN)

RR50-70次/分;PIP15-25cmH2OPEEP3-4cmH2O;Ti0、3-0、4秒或直接高頻FiO280-100%目標血氣PH7、4-7、45PO270-100mmHgPCO230-40mmHg呼吸暫停

RR10-15次/分;PIP7-15cmH2OPEEP3cmH2O;FiO2<0、25目標血氣PH>7、25-7、30PO250-70mmHgPCO2<55mmHg膈疝呼吸機參數目標血氣pH>7、25RR40-80/minPaO280-100mmHgPEEP4-5cmH2OPaCO40-65mmHgTi0、3-0、5sec(SpO2>85%)PIP20-24cmH2O缺血缺氧性腦病(HIE)

吸機參數目標血氣pH7、25-7、35RR30-45/minPaO60-90mmHgPEEP3-4cmH2OPaCO235-45mmHgPIP15-25cmH2OFiO2使SPO292-96%肺出血

呼吸機參數可選擇FiO260-80%,PEEP6～8cmH2O(1cmH2O=01098kPa),RR35～45/min,PIP25～30cmH2O,呼吸比(I/E)1∶1～1、5,氣體流量(FL)8～12L/min。當PIP<20cmH2O、MAP<7cmH2O,仍能維持正常血氣時,常表示肺順應性趨于正常,肺出血基本停止。若PIP>40cmH2O時仍有發(fā)紺,說明肺出血嚴重,患兒常常死亡。呼吸機撤機時間必須依據肺出血情況及原發(fā)病對呼吸得影響綜合考慮。允許性高碳酸血癥

權衡VILI和高碳酸血癥二者危害性,在不能兩全情況下,把防止VILI放在優(yōu)先位置得策略,即給患兒提供較小得潮氣量或較低得PIP,使血中PaCO2得維持在患兒允許得范圍,以減少VILI得發(fā)生肺炎插管機械通氣問題插管取決于病人狀態(tài)病毒性肺炎——進展期5天以內,插管指征可放松,Pco2>60mmHg,可插管。若面罩吸氧濃度40-60%,SPo2不穩(wěn)定,易發(fā)生ARDS。細菌性肺炎——大部分Pco275mmHg以下,可耐受。Pco275mmHg以上,可氣管插管。社區(qū)獲得性肺炎——一般不重。重癥一般合并肺結構異常。葡萄球菌及綠膿桿菌毒力強,可放松插管指征。肺炎插管機械通氣問題院內獲得性肺炎——足月兒,無肺不張,吸痰耐受好,Pco275mmHg以上可插管;Pco275mmHg以下可不插管。BPD早產兒肺炎插管指征可放松,Pco265mmHg以上呼吸困難嚴重可插管血氣好,但嚴重心臟問題也需插管。允許性高碳酸血癥肺:降低潮氣量和肺膨脹壓,改變V/Q,增加分流,部分出現PaO2下降,增加肺血管阻力

腦:輕中度高碳酸血癥有神經保護作用(ＰaCO2＞70mmHg消失-氧離曲線右移,谷氨酸↓),腦血管擴張,腦血流增加,顱內壓力升高

PediatrPulmonol,2002,33:56-64高頻通氣

High-frequencyventilation通氣頻率≥正常頻率4倍以上得輔助通氣通氣頻率>150次/分或2、5HZ得輔助通氣(美國FDA)用高頻率及小于或等于解剖死腔得潮氣量實現有效得動脈氧合及二氧化碳得排出

高頻震蕩通氣(HFOV)高容量策略:適合呼吸窘迫綜合征或彌漫性肺不張為主要矛盾得疾病低容量策略:(最小壓力策略):限制性肺部疾?。瓪饴┚C合征,肺發(fā)育不良,或梗阻性肺部疾?。ゼS吸入綜合征高頻震蕩通氣(HFOV)應用指征氣漏綜合征(肺間質氣腫,需胸腔閉式引流或常頻通氣無效得氣漏)NRDS有ECMO治療得指征(MAS、肺炎、肺發(fā)育不良、CDH所致肺動脈高壓)高頻通氣得臨床適應癥早產兒RDS:RDS可作為選擇性應用,一般不作為首選(考慮到IVH/PVL)其她呼吸衰竭在應用ECMO前得最后嘗試。一般在常頻呼吸機應用失敗后再用HFV可能有效,而HFV失敗后再用常頻呼吸機常無效;高頻通氣也可與吸入NO聯合應用高頻通氣得臨床適應癥其她適應癥:各種氣漏、支氣管胸膜瘺肺部均一改變得非RDS病人,如肺炎、PPHN(一般認為PiP>20-25cmH2O,FiO2>0、4-0、6,應用HFV常常有效)嚴重得非均一性肺部疾病,如MAS肺發(fā)育不良,如膈疝腹脹、嚴重得胸廓畸形足月兒嚴重肺部疾病已達ECMO應用標準時高頻震蕩通氣(HFOV)參數設定頻率:7－15Hz(初設與胎齡體重有關)平均氣道壓(MAP):高容量策略(比常頻高2－3c