膿毒性休克之液體復(fù)蘇2

膿毒性休克之液體復(fù)蘇市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主訴與現(xiàn)病史患者王某，男，94歲，退休，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年，加重伴發(fā)熱、納差3天”于2015年8月5日入住我院呼吸科。患者10年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘，為陣發(fā)性。治療后好轉(zhuǎn)，以后每年受涼后及季節(jié)變化后癥狀反復(fù)發(fā)作。3天前因天氣變化再次復(fù)發(fā)，較前加重，有發(fā)熱，最高39度，自服藥物（不祥）后無好轉(zhuǎn)，故來我院。查體與既往病史既往有“冠心病”史30年，無活動(dòng)后氣喘及下肢水腫；有“糖尿病”史20年，口服瑞格列奈片，血糖控制尚可。腦梗死病史8年，遺留失語、反應(yīng)遲鈍。前列腺手術(shù)史4年。查體：T36.3℃，R20次/分，HR77次/分，BP130/85mmHg，神清，精神差，失語，較為煩躁，查體不合作，皮膚鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射遲鈍，桶狀胸，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及中等量干濕性啰音，心音低頓，無雜音，腹軟，全腹無明顯壓痛及反跳痛，無緊張，四肢肌力無合作，肌張力正常，但可見四肢自主活動(dòng)。雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查血常規(guī)：WBC7.5×10^9/L，NE%82.3%，Hb94g/l，PLT215×10^9/L腎功能：CR149umol/l,BUN11.14mmol/l電解質(zhì)、肝功能未見明顯異常胸片：雙肺紋理增粗伴氣腫。心電圖：TⅡ，TⅢ，AVF，V2-V6倒置。診斷結(jié)果慢性阻塞性肺病急性加重期急性腎損傷冠心病2型糖尿病腦梗死后遺癥期患者入院后抗感染、化痰、平喘，改善心腦循環(huán)等處理。8月8日早晨出現(xiàn)煩躁，隨后出現(xiàn)寒顫，體溫38.2，心率80-90次/分，血壓180/120mmHg，嗜睡，呼吸急促，雙肺聞及干濕啰音。請(qǐng)ICU會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。內(nèi)科治療經(jīng)過體溫36.7，心率90次/分，呼吸30次/分，血壓78/46mmHg，淺昏迷狀態(tài)，GCS評(píng)分6分，兩側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，聞及中量濕啰音，心音低鈍，未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)Babinski征未引出。入ICU時(shí)查體血常規(guī)：WBC13.5×10^9/L，NE%95.91%，Hb87g/l，HCT26.9%PLT190×10^9/L超敏CRP：115.99mg/L生化：CR266.2umol/l，BUN21.01mmol/l，白蛋白27g/L凝血功能：DD>4ug/ml，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物29.39ug/ml血?dú)夥治觯篜H7.341，PaCO226.9mmHg，PaO2171mmHg，氧合指數(shù)300mmHg以上，血乳酸3.85mmol/L.PCT>50ng/ml,BNP2719pg/ml實(shí)驗(yàn)室檢查腹部彩超：左腎下極擴(kuò)大，左輸尿管擴(kuò)張心臟彩超：射血分?jǐn)?shù)46%，左心擴(kuò)大，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣輕度反流其他檢查尿常規(guī)：尿糖++++，尿酮體-，白細(xì)胞+++入科后行導(dǎo)尿，引出膿尿尿路感染感染性休克慢性阻塞性肺病急性加重期冠心病2型糖尿病腦梗死后遺癥期入科診斷Sepsis3.0定義：由于機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失控引起的致命性器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：“Sepsis=感染+SOFA評(píng)分≥2Sepsis3.0的定義及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)氣管插管保持呼吸道通暢，機(jī)械通氣保證氧供開通深靜脈通道，快速液體復(fù)蘇應(yīng)用血管活性藥物維持血壓（去甲腎上腺素）抗感染：亞胺培南1.0q8h聯(lián)合利奈唑胺0.6q12h，重錘猛擊，并采集血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)6小時(shí)容量復(fù)蘇后Lac將至1.5mmol/l患者Hb87g/l，HCT26.9%，給予輸注紅細(xì)胞2u持續(xù)膀胱沖洗入科第一天搶救治療每6-8小時(shí)用藥一次；每次用藥時(shí)首先將一半的劑量在半小時(shí)內(nèi)以輸液泵泵入；隨后的一半劑量則在2.5小時(shí)內(nèi)以輸液泵泵入兩步點(diǎn)滴法尋找感染源改善血容量和組織灌注最簡單有效的措施，一般使用升壓藥前先輸2-3L晶體液(有低血壓和乳酸≥4mmoml/L則至少30ml/kg)；膠體液相對(duì)于晶體液并沒有明確優(yōu)勢(shì)。避免出現(xiàn)高氯血癥和使用淀粉類膠體液，兩者均有引發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇容量復(fù)蘇目標(biāo)CVP達(dá)8-12mmHg01尿量≥30ml/h03乳酸高者降至正常05MAP≥65mmHg02ScvO2≥0.7004液體復(fù)蘇容量復(fù)蘇原則推薦晶體為主，低蛋白血癥者推薦白蛋白補(bǔ)液種類30ml/kg/h容量復(fù)蘇應(yīng)考慮疾病需要，以及患者心血管的順應(yīng)性補(bǔ)液速度入量：飲水量、飲食量、輸入液體量等出量：大小便量、嘔吐物量、出血量、出汗量、肺呼出量等出入量監(jiān)測各代晶體液的組分比較第一代：生理鹽水第二代：林格/乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液

Na+Cl-Na+Cl-Na+Cl-K+Ca2+乳酸根+/K++Mg2+醋酸根葡萄糖酸根++Ca2++++生理理鹽水符合生理嗎？滲透壓？酸堿和電解質(zhì)？154*2=308

mOsm/L生理鹽水不生理！pH

6.35高氯負(fù)荷154mmol/L高氯性酸中毒26patientswithhyperchloremic

acidosis高氯血癥程度與酸中毒程度相關(guān)氯離子變化決定SIDAnesth

Analg2006;103:144–8健康志愿者輸注生理鹽水快速輸注2L

NS

or右旋糖酐ClinicalScience(2001)101,173–179健康志愿者快速輸注生理鹽水導(dǎo)致滲透壓升高及高氯性酸中毒血滲透壓血清氯離子血清HCO3

高氯血癥對(duì)腎血流的影響首個(gè)人類研究：12健康志愿者2L

NS

orPlasma-Lyte148（平衡鹽）血清氯強(qiáng)離子差腎動(dòng)脈血流速變化腎血流量變化腎皮質(zhì)灌注量變化AnnSurg2012;256:18–24

晶體液的選擇第一代：生理鹽水第二代：林格/乳酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液

Na+Cl-K++Mg2+醋酸根葡萄糖酸根++Ca2++++<------不選1.干擾乳酸檢測2.增加肝臟負(fù)擔(dān)<------不選<------鈉鉀鎂鈣葡萄糖抗感染Sepsis治療重點(diǎn)之一，先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素囊括所有可能致病菌，在病原組織中有一定滲透濃度。然后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整。總結(jié)為四字“快而有力”入科第一天搶救治療血管活性藥物目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在65mmHg以上。使用時(shí)機(jī)上，有研究顯示，發(fā)病后1-6h內(nèi)或已經(jīng)2小時(shí)內(nèi)輸入1L液體后再使用升壓藥死亡率最低。首選去甲腎上腺素，不足維持血壓時(shí)選用腎上腺素或血管加壓素。苯腎上腺素和多巴胺一般不考慮。前者在出現(xiàn)與去甲腎上腺素相關(guān)心律失常，血壓低而心輸出量高，或者一二線藥物不能維持可考慮使用；后者在快速心律失常和相關(guān)性心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)可考慮使用。入科第一天搶救治療患者第二天神志好轉(zhuǎn)，嗜睡，GCS評(píng)分E4VTM5血?dú)夥治鯨ac1.2mmol/l血常規(guī):WBC15.6×10^9/l，NE%92.01%，Hb92g/l，PLT149×10^9/lPCT>50ng/ml,BNP2017pg/ml血壓仍需小劑量血管活性藥物維持繼續(xù)應(yīng)用亞胺培南培聯(lián)合利奈唑胺抗感染入科第二天搶救治療患者嗜睡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血常規(guī)WBC10.1×10^9/l，NE%89.5%血?dú)釶H7.44，PaCO234mmHg，PaO2160mmHg，Lac1.02mmol/lPCT10ng/ml,BNP2042pg/ml血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)均為肺炎克雷伯亞種，尿培養(yǎng)肺炎克雷伯臭鼻亞種停利奈唑胺，繼續(xù)亞胺培南抗感染，加用沐舒坦入科第四天治療8.13日痰多，黃痰，憋喘，心率110次/分血常規(guī)WBC16×10^9/l，NE%92.3%PCT24ng/ml,BNP4015pg/ml考慮肺部感染加重?？股馗臑閬啺放嗄下?lián)合替加環(huán)素。病情變化8.19日患者神清，痰減少，拔除氣管插管生命體征平穩(wěn)，停用血管活性藥物血常規(guī)WBC8×10^9/l，NE%86%痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)陰性PCT2.2ng/ml,BNP962pg/ml病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回普通科室病情變化單位：攝氏度

白細(xì)胞體溫變化體溫變化趨勢(shì)單位：ml出入量變化圖單位：×10^9/L白細(xì)胞白細(xì)胞及PCT變化單位：ng/ml白細(xì)胞變化趨勢(shì)PCT變化趨勢(shì)肌酐單位：umol/L尿素氮單位：mmol/L肌酐與尿素氮變化早期目標(biāo)治療越來越多研究發(fā)現(xiàn)EGDT不適用所有