良性陣發(fā)性位置性眩暈

良性陣發(fā)性位置性眩耳石癥（BPPV）--醫(yī)院------2018年12月16日qq:10130620341.BPPV發(fā)展歷程早在1897年由Adler最先提出良性陣發(fā)性眩暈一詞,2001得到正式承認(rèn)，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志BPPV的研究經(jīng)歷了幾十年的歷史，Bárány在1921年正式提出該病。Dix和Hallpike在1952年對其進(jìn)行了詳細(xì)描述，且將其命名為“良性陣發(fā)性位置性眩暈”。Schuknecht在1969年首先提出嵴頂結(jié)石癥學(xué)說，Hall在1979年提出管結(jié)石癥理論，Semont在1988年設(shè)計(jì)了管石解脫法，Epley(約翰·艾普利)在1992年提出管石復(fù)位法。眩暈【1】是一種軀體或環(huán)境運(yùn)動(dòng)(常為旋轉(zhuǎn))的假性感覺，造成人體與周圍空間關(guān)系在大腦皮層中失真，產(chǎn)生視物旋轉(zhuǎn)、起伏等位置性錯(cuò)覺，主要由前庭系統(tǒng)功能紊亂引起。分為中樞性與周圍性眩暈。2.眩暈概念【1】謝鵬,教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師[1]謝鵬,魏有東.周圍性眩暈及其臨床診治[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(06):409-411.耳石癥患者頭部迅速運(yùn)動(dòng)至某一位置時(shí),出現(xiàn)短暫旋轉(zhuǎn)性眩暈與眼震。偶或伴有飄浮或翻轉(zhuǎn)感。周圍型眩暈系指前庭感受器(如良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、外淋巴瘺)和(或)前庭神經(jīng)顱外段(如急性前庭神經(jīng)元炎或周圍前庭陣發(fā)癥)病變引起的平衡障礙。Davis[1]研究發(fā)現(xiàn)，前庭周圍性眩暈是導(dǎo)致眩暈的最常見原因，占所有眩暈患者的71%。[1]耳石癥BPPV占所有眩暈患者的34%。[1]DavisL.Dizinessinelderlymen[J].JAmGeriatrSoc，1994（42）：1184-1188.71%3.發(fā)生率平均年齡：50歲左右女：男=2:14.生理解剖1.內(nèi)耳包括耳蝸、半規(guī)管、前庭。2.迷路包括骨迷路與膜迷路。其中，膜迷路被覆堅(jiān)硬的骨迷路，包容著前庭感受器。骨迷路

三個(gè)半規(guī)管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運(yùn)動(dòng)時(shí)半規(guī)管內(nèi)內(nèi)淋巴液發(fā)生流動(dòng)，刺激囊內(nèi)毛細(xì)胞，通過前庭神經(jīng)傳入通路使大腦感知三維空間的運(yùn)動(dòng)。2.膜迷路則由半規(guī)管、球囊、橢圓囊和內(nèi)淋巴管構(gòu)成。(半規(guī)管與囊器為感受器)5.生理解剖

人類之所以能夠正?；顒?dòng)，是因?yàn)樵陔p側(cè)的耳內(nèi)有調(diào)節(jié)身體平衡的器官。其中重要的結(jié)構(gòu)之一就是球囊、橢圓囊。因?yàn)樵谇蚰?、橢圓囊結(jié)構(gòu)內(nèi)有感受重心變化的碳酸鈣鹽結(jié)晶，形狀像石頭，故后者稱為耳石，前者稱為耳石器。6.耳石橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運(yùn)動(dòng)平衡的主要末梢感受器。

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個(gè)半規(guī)管壺腹嵴和三個(gè)囊斑耳石器,毛細(xì)胞受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu)，通過一系列的神經(jīng)反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。耳石全程都是從壺腹端向非壺腹端流動(dòng)，半規(guī)管處于興奮狀態(tài)（EwaldⅢ）6.疾病發(fā)生機(jī)理

橢圓囊斑由耳石膜與感覺上皮構(gòu)成，耳石膜有許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石含大量鈣離子，酷似骨組織是一動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)，維持迷路內(nèi)離子環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡，在囊斑周圍的移行細(xì)胞及暗細(xì)胞表面可見脫落的耳石碎片，正常狀態(tài)其被暗細(xì)胞吸收，由于病變使耳石脫落增加及吸收障礙，耳石碎片進(jìn)入半規(guī)管長臂或黏附嵴頂上，嵴頂由多數(shù)呈管狀膠質(zhì)組織構(gòu)成，不能吸收粘附在其上的耳石也不易使附在其上耳石脫落，若數(shù)量少達(dá)不到刺激閾，可不產(chǎn)生眩暈。此發(fā)現(xiàn)可解釋生前無癥狀死后證實(shí)有結(jié)石癥的現(xiàn)象。

橢圓囊和球囊感受直線加速度和頭部的空間位置。感受器的神經(jīng)輸出通過第Ⅷ腦神經(jīng)傳至腦干前庭神經(jīng)核,前庭神經(jīng)核的神經(jīng)纖維主要投射到第Ⅲ（動(dòng)眼）﹑Ⅳ（滑車）﹑Ⅵ（外展）對腦神經(jīng)核、脊髓、大腦皮層以及小腦。[1]謝鵬,魏有東.周圍性眩暈及其臨床診治[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(06):409-411.7.影響神經(jīng)

前庭器官和前庭神經(jīng)有聯(lián)系的神經(jīng)病變均可導(dǎo)致眩暈。中樞部分包括前庭神經(jīng)核發(fā)出的前庭脊髓束,該束終止于脊髓側(cè)角細(xì)胞,用以維持肌張力和姿勢;前庭神經(jīng)直接或經(jīng)過前庭神經(jīng)核到小腦的纖維以及由小腦到前庭神經(jīng)核的纖維,用以維持平衡及共濟(jì)運(yùn)動(dòng);前庭-丘腦-皮質(zhì)通路,通過丘腦到顳上回的副聽皮質(zhì)區(qū)和前庭區(qū)皮質(zhì),用以完成聽覺反射及頭眼反射。前庭神經(jīng)與副神經(jīng)核或通過內(nèi)側(cè)縱束再到頸部肌肉,用以完成頭眼反射;前庭神經(jīng)除與眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、脊髓、大腦、小腦聯(lián)系的纖維外,還發(fā)出側(cè)枝與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)系,與眩暈的伴隨癥狀,如惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、排便感、血壓改變等有關(guān)。以上這些通路病變均可出現(xiàn)眩暈。8.跟各個(gè)核團(tuán)之間的關(guān)系

繼發(fā)性BPPV致耳石脫落的機(jī)制是:①梅尼埃病、膜迷路積水致半規(guī)管擴(kuò)張、囊斑扭曲、缺血而致?lián)p傷,使耳石脫落。②因頭外傷、耳手術(shù)時(shí)內(nèi)耳被震動(dòng)致耳石脫落。③病毒性神經(jīng)迷路炎,過去稱為病毒性迷路炎、病毒性神經(jīng)炎、耳蝸炎、前庭神經(jīng)炎及前庭神經(jīng)元炎。因病毒侵犯迷路引起炎癥,使耳石脫落。④內(nèi)聽動(dòng)脈缺血:各種缺血性腦病、偏頭痛及頸性眩暈可致迷路缺血致囊斑損傷、耳石脫落。可單獨(dú)發(fā)生,也可并發(fā)于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血性病變,于是,可同時(shí)出現(xiàn)腦干缺血癥狀。⑤偏頭痛:BPPV患者中,26%為偏頭痛所致。其發(fā)病機(jī)制可能為迷路血管痙攣致使耳石脫落。此種偏頭痛的BPPV更常見于兒童。⑥頸性眩暈:頸椎病不能等同于頸性眩暈。頸部肌肉及肌腱,頸椎骨贅致椎關(guān)節(jié)僵硬而致變性病變,皆可壓迫椎動(dòng)脈。如原來存在血管狹窄或畸形,可使椎動(dòng)脈血流障礙;如對側(cè)椎動(dòng)脈也存在血流障礙,則可導(dǎo)致腦干、迷路缺血,致耳石脫落。9.繼發(fā)性BPPV致耳石脫落的機(jī)制[1]鐘乃川.良性陣發(fā)性位置性眩暈的再認(rèn)識(shí)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2001(12):531-533.10.臨床表現(xiàn)（1）眩暈常突然發(fā)生,程度嚴(yán)重,持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日;發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚,常伴惡心、嘔吐、血壓下降和心動(dòng)過緩等植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀;常伴耳鳴或耳聾。（2）Romberg征陽性,向病灶側(cè)傾倒,傾倒方向與眼震慢相方向及過指試驗(yàn)偏移方向“三者一致”;可有水平性或兼旋轉(zhuǎn)性眼球震顫,眼震程度與眩暈程度一致;前庭功能試驗(yàn)消失或反應(yīng)減弱。（3）腦脊液、腦電圖及頭部CT等檢查無異常。11鑒別診斷

暈厥是指突然短暫性意識(shí)喪失,伴或不伴任何先兆;而眩暈不伴意識(shí)喪失,因?yàn)檠炛辉谝庾R(shí)存在的情況下,自我感覺的運(yùn)動(dòng)幻覺,感覺到自身或周圍物體在動(dòng),而事實(shí)上并不存在,可以是旋轉(zhuǎn)感,也可以是搖擺感或沉浮感及跳躍感。

頭昏是指頭腦不清醒,緊箍感,有一種似乎總是不晴天的感覺,多持續(xù)性存在且伴失眠,或有高血壓、貧血及軀體患慢性疾病;單純頭暈是頭重腳輕的感覺,或走路欠穩(wěn),有些患者形容“忽悠忽悠地”。突然起立時(shí)眼前發(fā)黑也屬于單純性頭暈;12.周圍性眩暈與中樞性眩暈的區(qū)別臨床特征周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈特點(diǎn)突發(fā)，持續(xù)時(shí)間短（數(shù)十分、數(shù)小時(shí)、數(shù)天）持續(xù)時(shí)間長（數(shù)周、數(shù)月至數(shù)年），較周圍性眩暈輕發(fā)作與體位關(guān)系頭位或體位改變可加重，閉目不減輕與改變頭位或體位無關(guān)，閉目減輕眼球震顫水平性或旋轉(zhuǎn)性，無垂直性，向健測注視時(shí)眼震加重眼震粗大和持續(xù)平衡障礙站立不穩(wěn)、左右搖擺站立不穩(wěn)、向一側(cè)傾斜自主神經(jīng)癥狀伴惡心、嘔吐、出汗等不明顯耳鳴和聽力下降有無腦損害表現(xiàn)無可有，如頭痛、顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)損害、癱瘓和癇性發(fā)作病變前庭器官病變、如內(nèi)耳眩暈癥、迷路炎、中耳炎和前庭神經(jīng)元炎等前庭核及中樞聯(lián)絡(luò)徑路病變，如椎基底動(dòng)脈供血不足、小腦、腦干及第四腦室腫瘤，聽神經(jīng)瘤，顱內(nèi)高壓癥和癲癇等1、椎基底動(dòng)脈供血不足：突發(fā)性，可持續(xù)一定時(shí)間，臥位時(shí)減輕，站立時(shí)加重，可反復(fù)發(fā)作，伴植物神經(jīng)癥狀，多無耳蝸癥狀，有時(shí)有眼震，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日，有位置性眼震，除小腦后下動(dòng)脈血栓形成外多無平衡障礙。2、梅尼埃病：突然發(fā)作，先出現(xiàn)耳鳴，伴植物神經(jīng)癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，有的長達(dá)數(shù)天，可逐漸緩解，伴水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)陽性。如有面肌抽搐或持續(xù)性耳鳴，應(yīng)警惕早期聽神經(jīng)瘤的可能。12.常見的眩暈病3、植物神經(jīng)功能紊亂：多為頭昏，偶有眩暈，呈持續(xù)性，眩暈癥狀不典型，植物神經(jīng)癥狀較重，隨精神因素、過勞、緊張而發(fā)生，無眼震，步態(tài)不穩(wěn)，但無典型平衡障礙。4、前庭神經(jīng)元炎：漸發(fā)性，少數(shù)于數(shù)日內(nèi)達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月好轉(zhuǎn)，可伴植物神經(jīng)癥狀及耳蝸癥侯，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)明顯而突出。5、位置性眩暈：頭部于某一位置時(shí)突發(fā)眩暈，持續(xù)時(shí)間較短，反復(fù)性與頭位置有明顯關(guān)系，多伴有植物神經(jīng)癥狀，可伴各種不同類型的眼震，有時(shí)有頸部疾患及Horner征、小腦體征與腦干體征等。6、突發(fā)耳聾伴眩暈：眩暈、單側(cè)耳鳴突然發(fā)生，少數(shù)雙側(cè)，耳聾后出現(xiàn)，呈持續(xù)性，數(shù)天后緩解，持續(xù)時(shí)間較美尼爾病長，無反復(fù)發(fā)作，伴有植物神經(jīng)癥，很少出現(xiàn)眼震。7、前庭神經(jīng)中毒：發(fā)生較快，持續(xù)時(shí)間長，無緩解期，植物神經(jīng)癥侯不明顯，停藥后數(shù)月聽力仍繼續(xù)下降，多有口周麻木，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)陽性，眼震不明顯，嚴(yán)重時(shí)可有小腦體征或精神癥狀。8、迷路炎：漸起，逐漸加重，持續(xù)性無緩解，頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，眩暈可由于迷路破壞而中止，伴有植物神經(jīng)癥及耳蝸癥侯，自發(fā)肢體偏斜試驗(yàn)陽性。9、聽神經(jīng)瘤：逐漸發(fā)生眩暈，進(jìn)行性加重，有緩解期，但隨腫瘤的增大，發(fā)作次數(shù)增多，晚期有顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象和眼震。耳鳴，并進(jìn)行性加重，伴有同側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、面神經(jīng)麻痹、錐體束征，Ｘ線片見患側(cè)內(nèi)耳孔擴(kuò)大或破壞。10、眩暈性癲癇：眩暈為主要的發(fā)作先兆，類似美尼爾病，當(dāng)病變擴(kuò)展至皮質(zhì)聽區(qū)則出現(xiàn)幻聽，多數(shù)還出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，如突然與外界失去接觸、自動(dòng)癥等，甚至出現(xiàn)大發(fā)作。少數(shù)只有眩暈，而無精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，即流產(chǎn)性發(fā)作，易與其他眩暈病混淆，必要時(shí)行腦電圖檢查。13診斷眼震有以下共同的特點(diǎn)：短潛伏期（一般1-5秒）；反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性）(1）體位試驗(yàn)時(shí)，眼震出現(xiàn)前有短暫潛伏期約1-5秒;(2)旋轉(zhuǎn)型眼震，快相向病變側(cè)(向下之耳