青光眼病例個案查房3

青光眼病例個案查房-----眼科12021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本基本信息

鄧xx,女,71歲,農(nóng)民,現(xiàn)病史

患者訴10小時前無明顯右眼出現(xiàn)右眼紅，脹痛，伴視力劇降，右眼紅痛逐漸加重，并伴頭暈，惡心嘔吐，遂來我院就診。既往史

冠心病，10余年前行膽囊，子宮切除術(shù)，否認(rèn)糖尿病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無輸血史，無外傷史。否認(rèn)藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。病例介紹22021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

體查：T：36.5℃,P：70次/分,R：20次/分,BP：110/70mmHg。眼科檢查:VOD0.04，VOS：0.5；測Goldmann眼壓：od42mmHgos17mmHg。雙眼瞼無充血，右眼睫狀充血（++），角膜霧狀水腫（++），前房淺，虹膜面未見新生血管，瞳孔呈豎橢圓形，4*5mm，對光反應(yīng)消失。入院診斷：1.急性閉角型青光眼（右眼急性發(fā)作期左眼臨床前期）2.雙眼并發(fā)性白內(nèi)障3.冠心病4.膽囊、子宮切除術(shù)后病例介紹32021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

是一種發(fā)病迅速、危害性大、隨時導(dǎo)致失明的常見疑難眼病。特征就是眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)性升高的水平超過眼球所能耐受的程度而給眼球各部分組織和視功能帶來損害，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮、視野縮小、視力減退，失明只是時間的遲早而已，在急性發(fā)作期24-48小時即可完全失明。屬雙眼性病變，可雙眼同時發(fā)病，或一眼起病，繼發(fā)雙眼失明。

概念

青光眼42021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本發(fā)病迅速、危害性大、隨時導(dǎo)致失明。屬雙眼性病變，可雙眼同時發(fā)病，或一眼起病，繼發(fā)雙眼失明。若能與早診治，大多數(shù)病人可避免失明。具有一定的遺傳傾向。相關(guān)特點:52021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

眼壓年齡近視眼與家族史任何可以引起視神經(jīng)供血不足的情況危險因素：正常眼壓范圍在10—21mmHg,平均值為16mmHg。（心血管疾病、糖尿病、血液流變學(xué)異常）62021/3/12誘發(fā)因素:暗室停留時間過長過度勞累情緒激動精神創(chuàng)傷局部或全身使用抗膽堿藥瞳孔散大，周邊虹膜松弛誘因72021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本分類原發(fā)性青光眼

繼發(fā)性青光眼

先天性青光眼

開角型青光眼

閉角型青光眼

嬰幼兒型青光眼（0-3歲）青少年型青光眼（3-30歲）急性閉角型青光眼

慢性閉角型青光眼

82021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本按病程分6期，各期有不同特征。1.臨床前期2.前驅(qū)期3.急性發(fā)作期4.間歇期5.慢性期6.絕對期臨床表現(xiàn)：92021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本臨床前期：無任何癥狀，但需要治療。包括以下兩種情況：（1）一眼曾有急性發(fā)作，另一眼雖無發(fā)作史，但具有淺前房和窄房角的特點，遲早都有發(fā)作的可能者。（2）有急性原發(fā)性閉角型青光眼家族史，前房淺，房角窄，無發(fā)作史，但激發(fā)試驗陽性者。102021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本前驅(qū)期：（1）癥狀輕度眼痛，視力減痛，虹視，并伴有同側(cè)偏頭痛、鼻根和眼眶部酸痛和惡心。（2）體征輕度睫狀充血，角膜透明度稍減退，前房稍變淺，輕度瞳孔開大，IOP輕度升高。上述癥狀多發(fā)生于情緒波動或勞累之后，常于傍晚或夜間瞳孔散大情況下發(fā)作。經(jīng)到亮處或睡眠后，瞳孔縮小，癥狀可自行緩解。持續(xù)時間一般短暫，而間隔時間較長，通常于1～2小時后癥狀可完全消退。多次發(fā)作后，持續(xù)時間逐漸延長，而間隔時間縮短，癥狀逐漸加重而至急性發(fā)作期。也有少數(shù)病例不經(jīng)過前驅(qū)期而直接表現(xiàn)為急性發(fā)作。112021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本表現(xiàn)為劇烈眼痛，同側(cè)偏頭痛，眼眶脹痛，視力極度下降，甚至僅存光感，伴惡心，嘔吐。檢查眼前部混合性充血，角膜霧狀混濁，前房極淺，瞳孔散大，呈豎橢圓形。光反射消失，眼壓急劇升高，多在50mmHg以上，高眼壓緩解后癥狀減輕或消失，視力好轉(zhuǎn)，但眼前段常留下永久性組織損害。急性發(fā)作期122021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本青光眼急性發(fā)作以后，經(jīng)藥物治療或自然緩解，前房重新開放，IOP恢復(fù)正常，使病情得到暫時緩解，稱為間歇期或緩解期，但致病因素并未解除，以后還會復(fù)發(fā)。間歇期132021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本急性發(fā)作或反復(fù)小發(fā)作后，房角已廣泛粘連，小梁網(wǎng)功能遭嚴(yán)重?fù)p害出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，視野缺損，最終進(jìn)入絕對期。慢性期絕對期眼壓持續(xù)升高，視神經(jīng)遭嚴(yán)重破壞，視力完全喪失且無法挽救。142021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本治療原則：盡快降低眼壓挽救視功能152021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本1、藥物治療首先用藥物降低眼壓，待眼壓恢復(fù)正常后，可考慮手術(shù)治療。2.輔助治療3.視神經(jīng)保護(hù)治療4.手術(shù)治療

5.激光治療

治療:162021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）：常用的1%-4%毛果蕓香堿滴眼液，開放房角。

腎上腺能受體阻滯劑：0.25%-0.5%噻嗎洛爾滴眼液，抑制房水生成。

碳酸酐酶抑制劑：醋甲唑胺片口服，抑制房水生成。

高滲劑：20%甘露醇注射液快速靜滴。藥物治療：172021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

致房水增多的藥物——主要有硝酸酯類致房水回流受阻的藥物——主要有阿托品與其衍生物用藥禁忌182021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

如何接診急性閉角型青光眼患者？192021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本協(xié)助患者安靜臥床遵醫(yī)囑聯(lián)合使用降眼壓藥物全身癥狀嚴(yán)重者止吐、鎮(zhèn)靜、助眠密切觀察病情并做好記錄安撫患者與家屬情緒完善手術(shù)或激光治療準(zhǔn)備工作馬上報告醫(yī)師202021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

入院當(dāng)天：協(xié)助患者完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝腎功能血糖、VEP、ERG、OCT、眼壓、ECG等；患者訴左眼脹痛難忍伴有惡心嘔吐，遵醫(yī)囑靜脈滴甘露醇與2小時局部療法、肌注胃復(fù)安；同時遵醫(yī)囑按時點用眼藥水：噻嗎洛爾BID、典舒Q2H、毛果蕓香堿QID、左氧氟沙星QID、布林佐胺QID、溴莫尼定BID、口服醋甲唑胺50mg、碳酸氫鈉0.5gBID、氯化鉀0.5gBID；后患者眼壓仍不能控制，表麻下行右眼前房穿刺。心電圖示：竇性心律，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)呈qr型。入院第二天：患者訴左眼脹痛難忍，眼壓T+2，靜脈滴甘露醇與局部降眼壓藥物，效果不明顯，再次予以前房穿刺降眼壓。術(shù)前病程介紹212021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本入院第三天：OD20.1mmhg，OS13.7mmhg。左眼視野：可見鼻下周邊視野部分缺損。雙眼角膜地形圖示雙眼淺前房。于表麻下行左眼YAG激光虹膜周切術(shù)。入院第四天：OD15mmhg，OS11mmhg。繼續(xù)予以抗炎，抗感染減輕角膜水腫，擬擇期手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，剪睫毛，雙眼淚道沖洗通暢。入院第五天：患者未訴眼脹痛不適，OD11mmhg，OS13mmhg?，F(xiàn)左眼角膜水腫，待角膜水腫減輕予以安排右眼抗青光眼手術(shù)。入院第六天：OD10mmhg，OS12mmhg。入院第八天：Vod0.02，右眼睫狀充血（+），OD12mmhg，OS13mmhg。房角鏡檢查示右眼房角關(guān)閉。入院第十天：局麻下行右眼小梁切除+虹膜周切+前房穿刺+前房形成+前房注藥術(shù)，術(shù)后予以抗炎，止血，局部應(yīng)用激素治療。術(shù)前病程介紹222021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本該患者術(shù)前存在的護(hù)理問題？232021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本急性疼痛與眼壓升高有關(guān)。感知改變視力障礙與眼壓升高致視網(wǎng)膜與視神經(jīng)損害有關(guān)有受傷的危險與視力下降、視野缺損有關(guān)自理缺陷與視力障礙有關(guān)功能障礙性悲哀與視力下降有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂與眼部疼痛與環(huán)境生活改變有關(guān)家庭應(yīng)對無效

與家庭主要成員對該病缺乏防治知識有關(guān)焦慮對青光眼術(shù)后缺乏信心知識缺乏缺乏青光眼的防治知識與術(shù)后相關(guān)的護(hù)理知識術(shù)前護(hù)理問題242021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本術(shù)前心理護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備1.完善術(shù)前相關(guān)檢查2.對術(shù)眼點抗生素或其他眼藥水預(yù)防感染。3.監(jiān)測眼壓，觀察眼壓變化。4.飲食指導(dǎo)5.訓(xùn)練患者控制咳嗽。6.做好全身清潔工作。術(shù)前1日護(hù)理準(zhǔn)備1.術(shù)眼剪睫毛，沖洗淚道2.遵囑做抗生素皮試3.失眠者予以鎮(zhèn)靜劑，但禁用安定。術(shù)晨護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施252021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本1.頻繁應(yīng)用縮瞳劑：有時會出現(xiàn)出汗、氣喘、眩暈，此時應(yīng)采取保暖，與時擦汗，防止受涼，可飲適量熱開水。2.

1%匹羅卡品：5min1次，每次1滴，連續(xù)滴5次，滴藥過程中注意觀察瞳孔變化，待瞳孔縮小后改為每1h～2h1次，或每日4次～6次，藥液應(yīng)靠近外眥部，注意每次滴藥后用棉球壓迫淚囊部3min～5min，以防藥物經(jīng)鼻黏膜吸收而引起中毒癥狀。3.乙酰唑胺：每次給藥時間應(yīng)間隔6—8小時以上，且在飯后服用，同時給予同等劑量的碳酸氫鈉以堿化尿液。囑病人少量多次飲水，每次不超過300ml，以免激發(fā)眼壓增高。

用藥護(hù)理262021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本4.醋甲唑胺：手腳麻木，低鉀，電解質(zhì)失衡應(yīng)注意觀察有無知覺異常，如四肢顏面部、口唇與指趾麻木，一般無不良后果。做好解釋工作，并鼓勵病人分次多飲水，同時服用氯化鉀防止低血鉀的發(fā)生。5.噻嗎洛爾眼液：心率減慢，哮喘

應(yīng)注意觀察心律變化、脈搏的變化，心率60次／分鐘以下停用，以防誘發(fā)心血管意外。6.20%甘露醇：應(yīng)在30分鐘內(nèi)快速滴完，但要注意觀察病人的面色、脈搏、呼吸、血壓的變化，靜脈穿刺一針見血，避免藥液外滲或外漏，防止藥液外滲引起組織壞死。并告知病人輸注甘露醇后平臥休息1—2小時，不要立即下床活動，以防由于顱內(nèi)壓降低，發(fā)生摔倒。

用藥護(hù)理272021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本術(shù)后第一天：Vod：0.02；右眼眼瞼無充血水腫，結(jié)膜反應(yīng)性充血，上方濾過泡稍隆起，縫線在位，結(jié)膜囊內(nèi)未見分泌物，角膜輕度水腫，虹膜周切口通暢，瞳孔散大，直徑約6mm，od12mmHg,os15mmHg。繼續(xù)抗炎，抗感染等治療。術(shù)后第二天：Vod：0.06，OD12mmHg,OS14mmHg。術(shù)后第三天：OD11mmHg,OS16mmHg。術(shù)后第四天：OD11mmHg,OS14mmHg。術(shù)后第五天：OD10mmHg,OS15mmHg。術(shù)后第六天：OD12mmHg,OS13mmHg。術(shù)后第七天：OD13mmHg,OS15mmHg。術(shù)后病程介紹282021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

術(shù)后第八天：Vod：0.12。測眼壓NCT：OD13mmHg,OS15mmHg。術(shù)后第九天：Vod：0.12，OS：0.5,OD12mmHg,OS16mmHg，眼壓控制可，傷口已愈合，予以拆除縫線出院。出院診斷：

1.急性閉角型青光眼（右眼急性發(fā)作期左眼臨床前期）

2.雙眼并發(fā)性白內(nèi)障

3.冠心病

4.膽囊、子宮切除術(shù)后

術(shù)后病程介紹292021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本該患者術(shù)后存在哪些護(hù)理問題？

302021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本術(shù)后護(hù)理問題頭痛與眼內(nèi)壓升高有關(guān)

有受傷的危險與青光眼導(dǎo)致視力下降有關(guān)

恐懼與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)

感知改變視力障礙與眼壓升高導(dǎo)致角膜水腫、視網(wǎng)膜與視神經(jīng)受損有關(guān)生活自理缺陷與視力障礙有關(guān)

有感染的危險與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)潛在并發(fā)癥白內(nèi)障視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、炎癥感染、惡性青光眼312021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

術(shù)后護(hù)理措施1.活動與休息2.飲食護(hù)理3.觀察傷口情況4.觀察術(shù)后疼痛情況5.心理護(hù)理6.加強(qiáng)用眼衛(wèi)生

7.注意生活方式8.定期到門診復(fù)查322021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本怎樣給青光眼患者做出院指導(dǎo)？332021/3/12點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本1.用藥指導(dǎo)滴眼液、眼藥膏應(yīng)放于陰涼避光處保存。遵醫(yī)囑用藥，兩種以上滴眼液要交替使用，每次間隔10min左右，滴眼每次一滴即夠，不宜點多以免藥液外溢造成浪費(fèi)。

2.飲食指導(dǎo)

不飲酒，吸煙，不喝濃茶，咖啡，宜進(jìn)食富含維生素，低脂食物，避免太多的動物脂肪，多吃魚、蔬菜、水果，忌暴飲暴食，保持大便通暢。