食道裂孔疝護(hù)理

食道裂孔疝護(hù)理第1頁(yè)，共20頁(yè)。什么叫食道裂孔疝？食道裂孔疝(hiatushernia)別名，裂孔疝，是指腹腔內(nèi)臟器(主要是胃)通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所致的疾病。第2頁(yè)，共20頁(yè)。第3頁(yè)，共20頁(yè)。食道裂孔疝的病因1.先天性發(fā)育異常(1)膈肌腳、食管裂孔周?chē)M織發(fā)育不良：①胃和食管周?chē)g帶發(fā)育不良②食管周?chē)?、右膈腳肌纖維發(fā)育異常。(2)胚胎期胃向尾端遷移至腹腔過(guò)程延遲2.后天因素(1)膈食管韌帶退變、松弛：(2)腹腔內(nèi)壓力升高(3)食管攣縮(4)手術(shù)和外傷第4頁(yè)，共20頁(yè)。發(fā)病機(jī)制膈食管裂孔的擴(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱等，致使腹段食管、賁門(mén)或胃底隨腹壓增高，經(jīng)寬大的裂孔而進(jìn)入縱隔，進(jìn)而引起胃食管反流、食管炎等一系列病理改變。依據(jù)解剖缺陷和臨床表現(xiàn)，將食管裂孔疝分為4型：

Ⅰ型(食管裂孔滑動(dòng)疝)：食管裂孔輕度擴(kuò)張，膈食管韌帶變薄，賁門(mén)及胃底上移，有不同程度的胃、食管反流。

Ⅱ型(食管旁疝)：膈食管韌帶缺損，有腹膜形成的疝囊，賁門(mén)位置正常，無(wú)胃、食管反流。

Ⅲ型(混合型)：食管裂孔滑動(dòng)疝與食管旁疝同時(shí)存在，有胃、食管反流。

Ⅳ型(多器官型)：部分結(jié)腸或小腸也進(jìn)入食管旁疝囊內(nèi)。第5頁(yè)，共20頁(yè)。第6頁(yè)，共20頁(yè)。臨床表現(xiàn)食管裂孔滑動(dòng)疝的臨床特點(diǎn)食管裂孔滑動(dòng)疝最常見(jiàn)，占75%～90%。食管、胃食管接合部經(jīng)食管裂孔突至膈上的不同位置，一些病人胃的上部也可同時(shí)疝入。常在臥位時(shí)出現(xiàn)，站立位時(shí)消失。(1)疼痛：疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。多于進(jìn)食后0.5～1h或就寢時(shí)發(fā)生，可呈輕微的燒灼樣痛或強(qiáng)烈的灼痛，部位多位于胸骨后(中或下l/3)、劍突下或雙季肋區(qū)，可向上放射到背部?jī)杉珉伍g。（2）胸骨后燒灼樣痛：由于酸性反流物刺激食管黏膜所致，多位于上腹部或胸骨后，可同時(shí)伴有灼熱感。（3）反流、返酸：反流多在胸骨后燒灼痛或者灼熱感發(fā)生之前出現(xiàn)，反流物一般不含食物，多以胃酸性分泌物為主。通常反流至食管下段，少數(shù)可反流到咽部或涌入口腔。（4）反胃：是指胃內(nèi)食物在一系列復(fù)雜的非隨意和隨意肌反射作用下逆流入口腔，引起吞咽動(dòng)作再咽下或吐出，在咽部和口腔內(nèi)留有一種酸味或苦味，造成口臭和味覺(jué)的損害。（5）打嗝

第7頁(yè)，共20頁(yè)。食管旁疝的臨床特點(diǎn)食管旁疝的臨床表現(xiàn)主要是由于機(jī)械性影響，患者可以耐受多年，但疝入的胃可壓迫后縱隔、食管、肺而出現(xiàn)癥狀，全胃也可翻轉(zhuǎn)疝入胸腔導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)、梗阻，而且容易發(fā)生胃嵌頓、血運(yùn)障礙，甚至絞窄壞死、穿孔。與食管裂孔滑動(dòng)疝不同的是，本病較少發(fā)生胃食管反流。

(1)疼痛：可能由胃通過(guò)裂孔牽拉膈肌腳的肌纖維，或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄所致。疝入胃牽伸膈腳肌纖維產(chǎn)生的疼痛，多位于劍突部，并在同一平面向背部或肋緣放射，有時(shí)可擴(kuò)散到頸部、頜部、上胸部、左肩部和左手臂，且多在飽餐后發(fā)生。疝囊小者往往疼痛較重，而疝囊大者則很少出現(xiàn)劇痛。全胃疝入發(fā)生胃扭轉(zhuǎn)、絞窄可致劇烈絞痛。

(2)咽下困難、吞咽障礙：多因大的食管旁疝壓迫食管、疝入膈上的胃排空延緩或食管末端扭結(jié)所致。食管旁疝發(fā)生咽下困難時(shí)，食物通過(guò)食管裂孔的機(jī)械梗阻部位是很緩慢的，病人常有胸骨后下部的不適和反胃，但并發(fā)食管炎者極少。

(3)上消化道出血：疝入胸腔的胃因排空不良并發(fā)胃炎、潰瘍時(shí)可發(fā)生上消化道出血，可嘔吐咖啡色血性物，有20%～30%食管旁疝的病例可發(fā)生嚴(yán)重嘔血。全胃疝入發(fā)生疝嵌頓、扭轉(zhuǎn)時(shí)亦可發(fā)生上消化道出血。

(4)巨大食管旁疝

①反流癥狀：巨大裂孔疝患者可有胸骨后燒灼樣痛和反流癥狀，少數(shù)可并發(fā)食管炎。有學(xué)者報(bào)道一組巨大裂孔疝病人中，既往有反胃及夜間誤吸癥狀者占40%，胸骨后燒灼樣痛和反流占86%，內(nèi)鏡檢查20%的病人有食管炎。

②心臟、肺和縱隔壓迫癥狀：巨大食管旁疝壓迫心臟、肺和縱隔時(shí)可以產(chǎn)生心悸、胸悶、陣發(fā)性心律失常、心前區(qū)緊束感、氣急、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、肩頸痛等諸多癥狀。

③體征：巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩診出不規(guī)則的鼓音區(qū)與濁音區(qū)。飲水后或被振動(dòng)時(shí)，胸部可聽(tīng)到腸鳴音和濺水聲。第8頁(yè)，共20頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白嬰幼兒食管裂孔疝合并發(fā)育不良，或發(fā)生食管裂孔疝囊內(nèi)胃潰瘍病慢性出血等，血紅蛋白會(huì)出現(xiàn)降低。2.大便潛血試驗(yàn)彌漫性食管炎和疝囊內(nèi)胃潰瘍伴有慢性失血時(shí)，大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。第9頁(yè)，共20頁(yè)。影像學(xué)檢查1.心電圖食管裂孔疝患者心前區(qū)可出現(xiàn)疼痛，且因疼痛發(fā)作時(shí)刺激迷走神經(jīng)并反射性引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖可出現(xiàn)心肌缺血性改變，臨床上酷似冠心病，稱(chēng)之為食管-冠狀動(dòng)脈綜合征。

2.X線檢查：X線檢查是診斷食管裂孔疝的主要方法，可以全面了解胃的形狀、位置、食管裂孔大小及胃蠕動(dòng)改變等。3.CT掃描4.B超檢查

5.內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查可直接了解食管裂孔疝病理改變、胃食管反流的情況和食管炎的程度。6食管壓力測(cè)定應(yīng)用生理測(cè)壓儀對(duì)測(cè)定食管下端高壓區(qū)長(zhǎng)度和壓力、胃內(nèi)壓力、以及二者壓力差的變化。本病胃內(nèi)壓高于食管下端壓，食管下端高壓區(qū)變短或消失，其壓力及食管與胃的壓力差都低于正常對(duì)照者。

第10頁(yè)，共20頁(yè)。非手術(shù)治療1.非手術(shù)治療嬰兒食管裂孔滑動(dòng)疝、癥狀輕微的小型食管裂孔滑動(dòng)疝在發(fā)育過(guò)程中可以自行消失或好轉(zhuǎn)，可首選保守治療。

(1)飲食調(diào)節(jié)：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐后適當(dāng)拍打背部，使胃內(nèi)氣體排出;多用低脂肪、高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，并能減少反流;避免刺激性食物，并應(yīng)禁酒、煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對(duì)胃酸的中和作用;進(jìn)食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。

(2)借助于重力作用，預(yù)防反流：多采用半坐位、坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習(xí)慣;睡眠時(shí)床頭墊高15～20cm以上。

(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰、褲帶過(guò)緊、便秘、嘔吐、咳嗽，肥胖者應(yīng)減輕體重。

(4)胃動(dòng)力藥物的應(yīng)用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可通過(guò)增加括約肌的緊張性和促進(jìn)胃及食管的蠕動(dòng)，減少反流并促進(jìn)食管炎的愈合。忌用抗膽堿能藥物，以免降低食管下括約肌的壓力、延緩胃排空、促進(jìn)胃食管反流。

(5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好，并且?jiàn)W美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解，但需繼續(xù)服藥，否則會(huì)復(fù)發(fā)。但對(duì)嚴(yán)重的食管炎無(wú)效?？蛇m當(dāng)應(yīng)用抗酸劑或中和胃酸的藥物。

(6)監(jiān)測(cè)：在非手術(shù)治療期間應(yīng)定期行鋇餐透視檢查、食管鏡檢查及動(dòng)態(tài)檢測(cè)24hpH值。如經(jīng)非手術(shù)治療，24h監(jiān)測(cè)pH值<4、食管炎癥較重、食管下端(高壓帶)壓力顯著低于胃壓、嘔吐癥狀明顯者，應(yīng)考慮手術(shù)。第11頁(yè)，共20頁(yè)。手術(shù)治療1傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)方法：傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)主要通過(guò)開(kāi)腹或開(kāi)胸術(shù)來(lái)進(jìn)行。2腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)第12頁(yè)，共20頁(yè)。(1)手術(shù)適應(yīng)證：①有嚴(yán)重胃食管反流、嘔吐頻繁導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足并影響生長(zhǎng)發(fā)育、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的先天性食管裂孔滑動(dòng)疝;②并發(fā)嚴(yán)重食管炎、潰瘍、出血，或出現(xiàn)嚴(yán)重貧血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者;③嚴(yán)重食管狹窄而行擴(kuò)張術(shù)無(wú)效者;④反復(fù)出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，如反復(fù)發(fā)生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;⑤膈疝內(nèi)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔者;⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反復(fù)嵌頓而產(chǎn)生心肺壓迫癥狀者;⑦反流性食管炎惡變、不能排除惡變或有柱狀上皮覆蓋者;⑧食管旁疝發(fā)生嵌頓，經(jīng)即刻插入胃管減壓不成功或癥狀不改善者，應(yīng)急癥剖腹探查。第13頁(yè)，共20頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備a.確定合并胃食管反流及其并發(fā)癥的情況，如食管和胃鋇餐造影、胃鏡檢查、食管測(cè)壓和24h食管pH監(jiān)測(cè)。b.首先要對(duì)心、肺功能進(jìn)行正確的評(píng)估，如進(jìn)行心電圖檢查，拍攝胸部平片，檢查心、肺功能。c.治療伴隨其他疾病，如治療肺部感染，糾正心、肺腎功能不全和貧血等，待心、肺功能有所改善后再行手術(shù)治療。d.多數(shù)食管裂孔疝患者營(yíng)養(yǎng)較差，體質(zhì)衰弱，手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。e.由于食管裂孔疝手術(shù)中有可能造成食管或胃穿孔，因此術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。f.術(shù)前晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食、灌腸。g.術(shù)前插胃管和導(dǎo)尿管。第14頁(yè)，共20頁(yè)。術(shù)后護(hù)理問(wèn)題P1低效型呼吸型態(tài)：與麻醉、肺部感染有關(guān)P2體液不足危險(xiǎn)：術(shù)中體液丟失、禁食有關(guān)P3疼痛：手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)P4知識(shí)缺乏：缺乏疾病康復(fù)知識(shí)P5潛在并發(fā)癥：出血、感染、穿孔、吞咽困難、氣胸第15頁(yè)，共20頁(yè)。術(shù)后護(hù)理1．病情觀察：術(shù)后應(yīng)密切注意生命體征的觀察，尤其是血壓和脈搏的變化，脈搏細(xì)快、血壓偏低應(yīng)考慮有無(wú)出血，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情以便及時(shí)處理。術(shù)后麻醉完全清醒后、生命體征平穩(wěn)可給予半臥位。2．肺部護(hù)理：術(shù)后置胃管，肺部護(hù)理尤為重要。給予添加化痰藥物的霧化吸入，濕化痰液．鼓勵(lì)患者咳痰，進(jìn)行有效的咳嗽．定時(shí)給予叩背促進(jìn)排痰。加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。第16頁(yè)，共20頁(yè)。3．功能鍛煉：術(shù)后鍛煉注意幅度、強(qiáng)度和整體協(xié)調(diào)性，維持正確體位，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急。加強(qiáng)四肢的功能鍛煉，活動(dòng)上肢可降低肺部感染的發(fā)生，增強(qiáng)胃腸功能的恢復(fù)；活動(dòng)下肢可減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。4．引流管的護(hù)理：妥善固定好胃管、尿管。定時(shí)擠壓，保持各管通暢在位，并及時(shí)記錄各引流管的性質(zhì)、量。術(shù)后2—3d待肛門(mén)排氣腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管。尿管拔除前先夾畢訓(xùn)練膀胱功能。第17頁(yè)，共20頁(yè)。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1．感染：術(shù)中、術(shù)后護(hù)理注意無(wú)菌操作原則，術(shù)后應(yīng)用抗生素。防止切口感染，每日換藥，注意觀察有無(wú)紅、腫、熱、痛。2．出血：術(shù)中結(jié)扎準(zhǔn)確，止血徹底，避免損傷l臨近血管、臟器等組織。術(shù)后24—48h易發(fā)生出血，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、壓痛、反跳痛、面色蒼白、速脈、血壓下降等。觀察腹部及切口創(chuàng)面敷料有無(wú)滲血，注意傾聽(tīng)患者主訴。第18頁(yè)，共20頁(yè)。3、吞咽困難：是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)病率達(dá)34％，特別是術(shù)后早期，其原因可能是胃食管連接部水腫或血腫，一般在術(shù)后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)逐漸緩解。術(shù)后飲食由流食逐漸過(guò)度到普食。術(shù)后2周進(jìn)流質(zhì)，2-3周腫脹消退后可進(jìn)面包及肉類(lèi)食物，6周后可進(jìn)普通飲食。有利于減輕食管腫脹，防止早期吞咽困難的發(fā)生。第19頁(yè)，共20頁(yè)。3．人工氣腹并發(fā)癥：(1)皮下氣腫。由于人工氣腹的二氧化碳?xì)怏w殘留于人體疏松組織所致，多發(fā)生于胸腹部、陰囊等處．表現(xiàn)為局部有握雪感、捻發(fā)音，吸氧